電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法111

電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國(guó)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)目的（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評(píng)價(jià)對(duì)象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評(píng)價(jià)分級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。（一）0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。2004.03.6（1）報(bào)告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具

（2）具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（3）檢查報(bào)告有安全控制機(jī)制與訪問日志6基本2004.03.7能夠在報(bào)告書寫時(shí)查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，并支持將外部檢查申請(qǐng)的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾?qǐng)者7基本2104.04.0檢查圖象（有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查圖象采集與處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次數(shù)的比例系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像02104.04.1（1）能夠從檢查設(shè)備中獲取圖像，但僅在單機(jī)中記錄

（2）圖像可以通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出12104.04.2（1）可通過網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像

（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享

（3）檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對(duì)照22104.04.3（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享

（2）檢查圖像可與門診或住院的申請(qǐng)、患者基本信息對(duì)照

（3）具有檢查工作清單

（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成32104.04.4（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系

（2）能夠自動(dòng)根據(jù)檢查部位、檢查目的進(jìn)行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整

（3）具有圖像質(zhì)控功能

（4）具有按部門或按醫(yī)師級(jí)別的圖像訪問控制的機(jī)制4基本2104.04.5（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲(chǔ)體系

（2）支持符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問數(shù)據(jù)

（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問控制5基本2104.04.6（1）圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理

（2）提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享

（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理6基本2104.04.7支持其他醫(yī)院圖像引入醫(yī)院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用7基本2205.01.0檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理（有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)標(biāo)本處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)登記或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理或表格處理工具02205.01.1（1）實(shí)驗(yàn)室接收檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)在本地計(jì)算機(jī)登記

（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出共享12205.01.2（1）接收標(biāo)本時(shí)貼條碼供實(shí)驗(yàn)室共享數(shù)據(jù)，有標(biāo)本查重處理

（2）可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本登記并用于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)管理22205.01.3（1）檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)依據(jù)申請(qǐng)數(shù)據(jù)

（2）使用機(jī)讀方式標(biāo)識(shí)標(biāo)本

（3）標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過程各環(huán)節(jié)有記錄3基本2205.01.4（1）臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有采集要求提示與說明

（2）實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)

（3）標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享42205.01.5（1）標(biāo)本字典、標(biāo)本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理

（2）標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行核對(duì)，防止標(biāo)本差錯(cuò)52205.01.6能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動(dòng)核對(duì)，避免獲得不正確標(biāo)本6基本2205.01.7支持獲取本醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢驗(yàn)申請(qǐng)并能夠接收這些申請(qǐng)對(duì)應(yīng)的標(biāo)本7基本2305.02.0檢驗(yàn)結(jié)果記錄（有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)結(jié)果記錄達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)記錄或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具02305.02.1（1）手工輸入檢驗(yàn)結(jié)果或用計(jì)算機(jī)采集檢驗(yàn)數(shù)據(jù)

（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本1基本2305.02.2（1）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能夠從檢驗(yàn)儀器獲得檢驗(yàn)數(shù)據(jù)

（2）檢驗(yàn)結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)共享2基本2305.02.3（1）檢驗(yàn)結(jié)果能夠傳送給臨床科室

（2）有自動(dòng)判斷檢驗(yàn)正常值、提示正常值范圍功能

（3）檢驗(yàn)系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成或直接調(diào)用

（4）對(duì)支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換32305.02.4（1）檢驗(yàn)結(jié)果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口

（2）出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示4基本2305.02.5檢驗(yàn)結(jié)果作為醫(yī)院整體數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容，可達(dá)到CDA標(biāo)準(zhǔn)L352305.02.6（1）檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生過程可隨時(shí)監(jiān)控，狀態(tài)能夠及時(shí)通知臨床科室

（2）有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果核對(duì)分析的知識(shí)庫(kù)，并能夠提供相關(guān)提示62305.02.7檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)記錄可區(qū)分院內(nèi)與外院檢驗(yàn)72405.03.0報(bào)告生成（有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)報(bào)告處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例手工書寫報(bào)告或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具02405.03.1（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報(bào)告單

（2）可用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出檢驗(yàn)報(bào)告12405.03.2（1）能根據(jù)檢驗(yàn)儀器采集數(shù)據(jù)自動(dòng)形成報(bào)告

（2）產(chǎn)生報(bào)告單在檢驗(yàn)科內(nèi)共享2基本2405.03.3（1）檢驗(yàn)報(bào)告供全院共享

（2）有檢驗(yàn)結(jié)果是否正常的提示

（3）檢驗(yàn)報(bào)告能夠與臨床檢驗(yàn)申請(qǐng)自動(dòng)對(duì)應(yīng)3基本2405.03.4（1）報(bào)告審核時(shí)有自動(dòng)提示

（2）報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用

（3）發(fā)出報(bào)告中有正常范圍提示

（4）檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像42405.03.5（1）檢驗(yàn)報(bào)告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系

（2）能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動(dòng)進(jìn)行報(bào)告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動(dòng)給出檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷5基本2405.03.6（1）檢驗(yàn)審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享

（2）支持檢驗(yàn)過程閉環(huán)監(jiān)控

（3）可實(shí)現(xiàn)患者歷史檢驗(yàn)結(jié)果分析6基本2405.03.7支持將外院檢驗(yàn)申請(qǐng)的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾?qǐng)者7基本2506.01.0治療信息處理一般治療記錄（有效應(yīng)用按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月各項(xiàng)治療記錄處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總治療人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)登記和記錄02506.01.1（1）治療科室使用計(jì)算機(jī)記錄治療申請(qǐng)、預(yù)約、治療數(shù)據(jù)

（2）治療記錄可通過文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式提供其他系統(tǒng)共享12506.01.2（1）治療科室有部門內(nèi)管理系統(tǒng)

（2）申請(qǐng)、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享22506.01.3（1）治療申請(qǐng)、預(yù)約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室、收費(fèi)部門共享

（2）具有自動(dòng)的預(yù)約提醒功能

（3）可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用32506.01.4治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口4基本2506.01.5（1）治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系

（2）在必要的治療項(xiàng)目中可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)治療參數(shù)自動(dòng)給出建議5基本2506.01.6（1）治療過程各環(huán)節(jié)可監(jiān)控和記錄

（2）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)治療有警示和必要的核查6基本2506.01.7可接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的治療申請(qǐng)，并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾?qǐng)者7基本2606.02.0手術(shù)預(yù)約與登記（有效應(yīng)用按手術(shù)臺(tái)次計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)手術(shù)預(yù)約與登記達(dá)到各級(jí)別功能的科室數(shù)，計(jì)算與全部手術(shù)科室數(shù)的比例手工登記安排02606.02.1（1）手術(shù)室使用計(jì)算機(jī)記錄手術(shù)安排

（2）數(shù)據(jù)可通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出1基本2606.02.2（1）在手術(shù)室登記手術(shù)安排，信息供手術(shù)室其他環(huán)節(jié)使用

（2）術(shù)后能夠校正記錄信息

（3）有已定義的手術(shù)名稱表2基本2606.02.3（1）在臨床科室申請(qǐng)手術(shù)

（2）手術(shù)室安排后信息與全院共享

（3）有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼3基本2606.02.4（1）手術(shù)申請(qǐng)與安排記錄供全院使用

（2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、核對(duì)清單

（3）提供機(jī)讀手段標(biāo)識(shí)患者、手術(shù)室、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息42606.02.5（1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容

（2）根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和知識(shí)庫(kù)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)能給出警示52606.02.6（1）具有對(duì)手術(shù)全過程顯示與跟蹤功能

（2）手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點(diǎn)與核對(duì)數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容6基本2606.02.7（1）支持門診、外院申請(qǐng)預(yù)約手術(shù)

（2）手術(shù)記錄結(jié)果可供相關(guān)醫(yī)院使用

（3）有患者ID對(duì)照功能72706.03.0麻醉信息（實(shí)現(xiàn)比例手術(shù)臺(tái)次計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月麻醉記錄達(dá)到各級(jí)別功能臺(tái)次數(shù)，計(jì)算與總臺(tái)次數(shù)的比例手工記錄并繪制麻醉記錄單02706.03.1（1）采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)采集主要麻醉設(shè)備數(shù)據(jù)

（2）各手術(shù)間單獨(dú)記錄麻醉及監(jiān)護(hù)的體征數(shù)據(jù)，生成麻醉記錄單

（3）麻醉記錄單可通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備或文件方式導(dǎo)出供其他計(jì)算機(jī)使用12706.03.2（1）麻醉機(jī)、各種監(jiān)護(hù)儀、輸液泵數(shù)據(jù)全部使用計(jì)算機(jī)自動(dòng)采集和記錄

（2）麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在手術(shù)室共享22706.03.3（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術(shù)科室共享，病歷、收費(fèi)中均可引用麻醉記錄數(shù)據(jù)

（2）提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成

（3）能夠判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常狀態(tài)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示

（4）能夠記錄術(shù)中用藥情況并在麻醉記錄單中體現(xiàn)32706.03.4（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口

（2）可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能4基本2706.03.5（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄

（2）在麻醉過程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時(shí)，根據(jù)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行自動(dòng)判斷并給出提示5基本2706.03.6從進(jìn)入手術(shù)室到麻醉恢復(fù)回到病房或離開醫(yī)院，麻醉過程全程可進(jìn)行記錄和監(jiān)控6基本2706.03.7麻醉記錄可供相關(guān)其他醫(yī)院使用72806.04.0監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)（有效應(yīng)用按監(jiān)護(hù)儀估算）

統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)處理的監(jiān)護(hù)儀數(shù)量，計(jì)算與在用總監(jiān)護(hù)儀臺(tái)數(shù)的比例手工記錄并繪制、書寫監(jiān)護(hù)記錄02806.04.1監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)可傳輸給中心站，數(shù)據(jù)可用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出12806.04.2（1）能夠連續(xù)記錄監(jiān)護(hù)設(shè)備產(chǎn)生的主要生命體征數(shù)據(jù)

（2）數(shù)據(jù)在監(jiān)護(hù)室存儲(chǔ)，有中心監(jiān)控系統(tǒng)22806.04.3（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界面供其他系統(tǒng)集成

（2）監(jiān)護(hù)過程的異常情況能夠記錄并報(bào)警32806.04.4（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用

（2）能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能42806.04.5（1）監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄統(tǒng)一管理

（2）監(jiān)護(hù)獲得的生理參數(shù)能夠自動(dòng)進(jìn)行自定義的評(píng)分計(jì)算處理，根據(jù)知識(shí)庫(kù)提供評(píng)估分析并給出警示52806.04.6（1）監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)能夠納入并完善診療指南

（2）具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果分析的知識(shí)庫(kù)6基本2907.01.0醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備（有效應(yīng)用按輸血人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月血液準(zhǔn)備處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的輸血人次數(shù)，計(jì)算與總輸血人次的比例。手工記錄血液來源或僅使用計(jì)算機(jī)作為表格處理工具02907.01.1（1）使用計(jì)算機(jī)記錄血液來源、類型和可保障情況

（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式共享12907.01.2計(jì)算機(jī)記錄的血液來源、庫(kù)存情況可通過網(wǎng)絡(luò)供血液保障科室配血、發(fā)放使用22907.01.3制定血液字典，通過提供查詢工具使血液數(shù)據(jù)供臨床科室共享32907.01.4（1）庫(kù)存血液情況供全院共享

（2）血庫(kù)能夠查詢和統(tǒng)計(jì)住院患者血型分布情況42907.01.5具有根據(jù)住院患者血型分布情況提供配置血液庫(kù)存的知識(shí)庫(kù)和處理工具52907.01.6（1）血液記錄全程可跟蹤管理

（2）可按照住院患者情況動(dòng)態(tài)調(diào)整庫(kù)存血液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當(dāng)調(diào)整手術(shù)安排62907.01.7能夠與機(jī)構(gòu)外部血庫(kù)交換和共享血液信息7基本3007.02.0配血與用血（有效應(yīng)用按輸血人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月配血處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的輸血人次數(shù)，計(jì)算與總輸血人次的比例。手工記錄配血情況03007.02.1（1）使用計(jì)算機(jī)記錄配血與血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)

（2）可通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備或文件方式導(dǎo)出并共享數(shù)據(jù)13007.02.2（1）在血庫(kù)輸入用血、配血數(shù)據(jù)、用血記錄、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)

（2）整個(gè)血庫(kù)內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)共享數(shù)據(jù)23007.02.3（1）臨床用血申請(qǐng)與血庫(kù)共享

（2）配血情況、用血記錄在全院共享，供臨床科室、收費(fèi)部門使用33007.02.4臨床申請(qǐng)用血、血庫(kù)配血時(shí)，有與患者用血相關(guān)的信息提示，幫助醫(yī)師完成血液配型工作4基本3007.02.5（1）配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)

（2）能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)53007.02.6（1）用血整個(gè)過程有完整記錄

（2）系統(tǒng)中在各個(gè)環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷等進(jìn)行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)，出現(xiàn)不符合安全條件時(shí)自動(dòng)給出警示6基本3007.02.7支持與其他相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交換血液庫(kù)存數(shù)據(jù)、特殊血型配血數(shù)據(jù)、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)73107.03.0門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑（有效應(yīng)用按處方數(shù)人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診處方處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的處方數(shù)，計(jì)算與總處方數(shù)的比例手工處理處方03107.03.1（1）使用計(jì)算機(jī)輸入處方數(shù)據(jù)

（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式共享1基本3107.03.2（1）手工向計(jì)算機(jī)輸入處方

（2）在藥劑科的調(diào)劑、配藥、事后核查等工作中可通過網(wǎng)絡(luò)共享數(shù)據(jù)2基本3107.03.3（1）可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)

（2）有處方劑量、給藥方式的簡(jiǎn)單核查功能3基本3107.03.4（1）有統(tǒng)一藥品字典

（2）可獲得門診、其他科室的處方數(shù)據(jù)

（3）能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)

（4）能夠?qū)崟r(shí)進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查

（5）具有處方評(píng)價(jià)抽查、記錄工具，對(duì)發(fā)生的用藥差錯(cuò)能夠記錄4基本3107.03.5（1）從全院統(tǒng)一醫(yī)療記錄中獲得門診處方記錄

（2）有完善的藥品使用核查處理功能

（3）有藥品使用管理記錄，支持藥品分級(jí)管理

（4）藥品知識(shí)庫(kù)能夠全面對(duì)藥品使用進(jìn)行檢查與提示

（5）處方評(píng)價(jià)結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給門診和病房醫(yī)師5基本3107.03.6能夠跟蹤患者治療周期的藥品使用情況，能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行藥品使用核查6基本3107.03.7能夠處理外院處方，具有與其他相關(guān)醫(yī)院共享電子處方功能7基本3207.04.0病房藥品配置（有效應(yīng)用按出院患者人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月住院藥療醫(yī)囑處理達(dá)到各級(jí)別功能的病人數(shù)，計(jì)算與同期總出院病人的比例。手工處理藥品準(zhǔn)備信息03207.04.1（1）使用計(jì)算機(jī)記錄藥品配置與調(diào)劑情況

（2）可導(dǎo)出數(shù)據(jù)供其他系統(tǒng)使用1基本3207.04.2輸入的醫(yī)囑、發(fā)藥記錄可供藥劑科進(jìn)行藥品核查、統(tǒng)計(jì)等工作使用2基本3207.04.3（1）可接收病房醫(yī)囑、處方

（2）可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄

（3）具有用藥檢查功能3基本3207.04.4（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等）

（2）藥劑科準(zhǔn)備（集中擺藥、配液等）過程有記錄

（3）準(zhǔn)備過程中有聯(lián)機(jī)用藥核查

（4）具有對(duì)藥物治療醫(yī)囑進(jìn)行抽查與進(jìn)行處方評(píng)價(jià)記錄工具，對(duì)發(fā)生的用藥差錯(cuò)能夠記錄4基本3207.04.5（1）藥品準(zhǔn)備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系

（2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機(jī)讀核對(duì)標(biāo)識(shí)

（3）藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合知識(shí)庫(kù)提供比較全面的核查與提示

（4）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師5基本3207.04.6（1）藥品使用過程閉環(huán)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)匯總管理

（2）對(duì)用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R(shí)更新知識(shí)庫(kù)

（3）能夠根據(jù)臨床路徑（指南）進(jìn)行藥品的準(zhǔn)備6基本3207.04.7（1）用藥不良反應(yīng)能夠與院外管理機(jī)構(gòu)溝通

（2）能夠處理外部的處方

（3）住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用情況73308.01.0病歷管理病歷質(zhì)量控制（實(shí)現(xiàn)出院患者人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能處理的病歷數(shù)，計(jì)算與總出院病人病歷數(shù)的比例沒有使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病歷質(zhì)量管理或僅用本地字處理工具管理03308.01.1（1）有簡(jiǎn)單的終末病歷質(zhì)量控制記錄程序，包括記錄病歷項(xiàng)目與格式缺陷、記錄審查人員和時(shí)間等

（2）用導(dǎo)出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息13308.01.2（1）具有記錄與處理病歷項(xiàng)目與格式、質(zhì)量控制能力，以終末質(zhì)控記錄為主

（2）記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)部通過網(wǎng)絡(luò)共享

（3）質(zhì)量控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)可導(dǎo)出文件與其他醫(yī)師或管理部門交換23308.01.3（1）能夠通過系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控

（2）可記錄病歷質(zhì)控基本信息

（3）質(zhì)控信息通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換，初步實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制3基本3308.01.4具有按時(shí)限進(jìn)行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動(dòng)提示病歷書寫時(shí)限4基本3308.01.5（1）病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠提供根據(jù)?？撇v、診斷等差別化的質(zhì)量控制項(xiàng)目

（2）能對(duì)時(shí)限等明確、固定要求內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)判斷處理并產(chǎn)生相應(yīng)控制報(bào)告內(nèi)容

（3）能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，包括合理用藥監(jiān)控、感染控制、費(fèi)用控制記錄等53308.01.6具有對(duì)病歷缺陷內(nèi)容進(jìn)行追蹤糾正檢查功能，包括病歷的格式、時(shí)限、合理用藥、感染控制、費(fèi)用控制等重要的醫(yī)療記錄6基本3308.01.7（1）支持對(duì)跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷信息閱讀功能，為病歷質(zhì)控人員提供全面病歷信息用于質(zhì)量管理

（2）支持跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量跟蹤7基本3409.01.0電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)（有效應(yīng)用按照已有記錄年限考察）

按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表中要求統(tǒng)計(jì)病歷中各項(xiàng)內(nèi)容存儲(chǔ)達(dá)到各級(jí)年限的病歷數(shù)，計(jì)算與總病歷數(shù)的比例未在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中存儲(chǔ)03409.01.1重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)（病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方）可分別存儲(chǔ)一個(gè)就診周期（門診存儲(chǔ)當(dāng)天，住院存儲(chǔ)一次住院）13409.01.2重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)（病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方）可集中統(tǒng)一存儲(chǔ)一個(gè)就診周期（門診存儲(chǔ)當(dāng)天，住院存儲(chǔ)一次住院）23409.01.3（1）重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)（病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方）可集中統(tǒng)一長(zhǎng)期存儲(chǔ)

（2）可訪問歷史就診記錄33409.01.4（1）重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)一長(zhǎng)期存儲(chǔ)

（2）病歷保存時(shí)間符合病歷管理規(guī)范的存儲(chǔ)要求43409.01.5（1）全部醫(yī)療記錄和圖像形成統(tǒng)一管理體系，能夠集中長(zhǎng)期存儲(chǔ)

（2）病歷數(shù)據(jù)具有智能化的調(diào)用與傳輸機(jī)制

（3）對(duì)于預(yù)約或已住院患者的全部醫(yī)療記錄能夠提前提供調(diào)取和快速訪問功能5基本3409.01.6（1）已將歷史數(shù)據(jù)數(shù)字化

（2）病歷的存儲(chǔ)控制具有智能化分配存儲(chǔ)空間、監(jiān)控存儲(chǔ)與備份操作，具有動(dòng)態(tài)智能高效調(diào)度機(jī)制6基本3409.01.7可記錄和存儲(chǔ)就診患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療和健康記錄并進(jìn)行存儲(chǔ)7基本3509.02.0電子認(rèn)證與簽名（有效應(yīng)用按系統(tǒng)數(shù)考察：1、4、6、7級(jí)以全部子系統(tǒng)為基數(shù)；2、3、5級(jí)以相關(guān)子系統(tǒng)為基數(shù)）

統(tǒng)計(jì)各個(gè)需要獨(dú)立認(rèn)證系統(tǒng)達(dá)到相應(yīng)級(jí)別要求的系統(tǒng)數(shù)，計(jì)算與總系統(tǒng)數(shù)的比例無(wú)電子身份認(rèn)證03509.02.1各個(gè)系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證13509.02.2臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證23509.02.3重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證33509.02.4醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證43509.02.5重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名功能5基本3509.02.6（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名（2）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳6基本3509.02.7（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個(gè)醫(yī)囑、每段病程記錄、每個(gè)階段的檢查報(bào)告等

（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳7基本3609.03.0病歷數(shù)據(jù)訪問控制（按照有效應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)考察：1--5級(jí)以相關(guān)子系統(tǒng)數(shù)為基數(shù)，