2019版：中國糖尿病足防治指南（全文版）（Ⅱ）

2019版：中國糖尿病足防治指南（全文版）（口）

糖尿病下肢血管病變

糖尿病下肢血管病變包括下肢動脈病變（LEAD）和慢性下肢靜脈病變。

LEAD是全身動脈病變的局部表現(xiàn)，也是外周動脈病變的一個組成部分。

糖尿病患者LEAD的發(fā)病風險明顯增高，是糖尿病足最重要的發(fā)病機制之

-o同時，糖尿病性LEAD具有其自身特點，除了病理與解剖特點之外，

還由于大多合并糖尿病神經(jīng)病變，使得LEAD的癥狀更加隱匿和不典型。

預防、控制和治療糖尿病性LEAD,是糖尿病足防控的重要環(huán)節(jié)。

慢性下肢靜脈病變是指靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)任何形態(tài)學和功能異常的一組綜

合癥候群，同樣可導致下肢不適癥狀、下肢與足部的皮膚潰瘍。對糖尿病

患者進行慢性下肢靜脈病變篩查有助于早期診斷、干預，盡可能降低DFU

的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)生潰瘍的患者，進行慢性下肢靜脈病變篩查有助于制

定個體化的治療策略，從而有助于提高療效，降低致殘和死亡率。

一、LEAD

（-）流行病學特征

LEAD是2型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病性LEAD有其獨

特的特點，病變廣泛，不僅有大動脈、中動脈，更多涉及膝下中、小動脈,

主要表現(xiàn)為血管中膜鈣化、節(jié)段性狹窄或閉塞，是導致糖尿病患者足潰瘍

發(fā)生、致殘及致死的主要原因之一。EURODIALE研究結果顯示，47.5%

的糖尿病足患者存在LEAD,合并LEAD者潰瘍愈合率明顯低于無LEAD

者，且合并感染時是潰瘍不愈合和大截肢的預測因素［140］。據(jù)我國2004

年和2012年兩次糖尿病足調(diào)查結果顯示，糖尿病足合并LEAD者分別為

和,表明糖尿病合并是發(fā)生的重要病因之一

62.9%59%LEADDFU[10]o

糖尿病合并LEAD以膝關節(jié)以下動脈血管的狹窄或閉塞為主。China

DIA-LEAD研究顯示我國50歲以上2型糖尿病患者中LEAD的患病率為

,其中既往診斷,新診斷為漏診率為

21.2%10.6%11.8%,55.7%[37]O

從某種角度來看，糖尿病合并LEAD仍然是被臨床醫(yī)護人員忽略的一個并

發(fā)癥[141]。

要點提示

篩查下肢動脈病變（LEAD）的高危因素，糾正不良生活方式，如戒煙、

限酒、嚴格控制血糖、血壓、血脂，可以預防LEAD的發(fā)生和延緩病情的

進展（推薦，A級）

?

指導LEAD患者積極開展步行運動鍛煉，可以增加步行距離，改善下肢運

動功能，且不增加不良事件的發(fā)生（推薦，A級）

所有確診的LEAD患者，包括無癥狀的踝肱指數(shù)（anklebrachialindex,

ABI）異常患者，都應該接受抗血小板治療（推薦，A級）

輕至中度的LEAD患者，內(nèi)科擴血管治療可延緩病變進展，改善臨床癥狀,

提高生活質(zhì)量（推薦，A級）

嚴重肢體缺血，內(nèi)科治療無效者，應及時轉血管外科行血管重建治療（推

薦，A級）

*

?

所有DFU懷疑缺血存在時應盡早完成血管評估并盡快完成血管重建手術,

從而顯著減少大截肢手術的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量（推薦，A級）

*

?

血管重建手術的兩種術式（血管腔內(nèi)治療與血管旁路手術）療效相當。腔

內(nèi)治療具有微創(chuàng)、高效、可同時治療多平面病變、可重復性強等優(yōu)點，是

缺血性足潰瘍首選的治療方法（推薦，A級）

潰瘍區(qū)域的直接血運重建與間接血運重建對足潰瘍愈合率療效基本相當，

但直接血運重建能縮短愈合時間（可推薦，C級）

糖尿病患者慢性下肢靜脈疾病患病率高，應該早期篩查并早期干預；多普

勒超聲是無創(chuàng)靜脈檢測法診斷慢性下肢靜脈疾病的金標準（推薦，A級）

加壓治療是治療慢性下肢靜脈疾病的基礎（推薦，A級）；藥物如微?；?/p>

黃酮類（推薦，A級）、舒洛地特（推薦，A級）、羥苯磺酸鈣（推薦，

B級）、邁之靈（推薦，B級）、己酮可可堿（可推薦，B級）、他汀類

藥物（可推薦，C級）、前列腺素類似物（可推薦，C級）以及細胞因子

（可推薦，C級）治療慢性下肢靜脈疾病，可取得較好的療效

加壓治療和藥物治療效果欠佳時，應進一步評估深靜脈暢通情況，并建議

轉血管外科進行手術治療（推薦，A級）

?

從我國流行病學調(diào)查結果來看，糖尿病患者LEAD患病率高，這與年

齡較大、高血壓、血脂異常以及吸煙等多個危險因素簇集、風險增加有關。

但糖尿病患者LEAD的診斷率和治療率較低，達到指南推薦的血糖、血壓

和血脂控制目標的患者僅占55.0%、28.2%和42.5%［3刀。LEAD患者主

要死亡原因是心血管事件在確診1年后心血管事件的發(fā)生率高達21.1%,

這與已經(jīng)發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作的風險相當［142］。與糖尿病神經(jīng)病

變導致的足潰瘍比較，LEAD導致的足潰瘍復發(fā)率高，截肢率增加一倍，

因此對LEAD早期診斷和干預十分重要［143］。

(二)LEAD的臨床表現(xiàn)

早期無明顯癥狀，隨著病變進展，患者可有下肢間歇性跛行癥狀，進

一步進展為靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽。下肢可表現(xiàn)為皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎

縮，皮膚干燥、彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失

［53］。

(三)LEAD的評估與診斷

篩查人群：對于50歲以上的糖尿病患者,不管伴或不伴LEAD發(fā)病危

險因素均應常規(guī)進行LEAD的篩查以進行全面評估。當糖尿病伴有LEAD

發(fā)病危險因素(如高齡、合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙)

時，應該每年至少篩查一次。對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其

年齡，均應進行全面的動脈病變檢查及評估［22］。

1.危險因素評估

(1)年齡：年齡是糖尿病性LEAD的重要危險因素，尤其是50歲以

上的糖尿病患者。隨著年齡的增加，糖尿病患者LEAD的發(fā)生率逐漸增加。

年齡每增加10歲，LEAD風險增加1.64倍［144］。

(2)高血壓：糖尿病與高血壓的并存會加速糖尿病合并LEAD的發(fā)生

與發(fā)展。高血壓病程每增加1年，LEAD的風險就升高1.02倍，收縮壓每

增加10mmHg,LEAD的患病率增加1.19倍尤其是當SBP>180mmHg

時，ABI異常率明顯增加［145］。

(3)合并心腦血管疾?。禾悄虿⌒訪EAD的病理生理特點與心腦血管

疾病類似，約30%的腦血管疾病患者同時合并LEAD，約25%的缺血性心

臟病患者同時合并LEAD［143］；心腦血管疾病的發(fā)生與低ABI密切相關

□46］。

(4)血脂異常：血脂異常與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生關系密切?？偰懝檀?/p>

水平，尤其是低密度脂蛋白膽固醇在動脈粥樣硬化形成中具有關鍵作用。

總膽固醇每增加發(fā)生的風險便會增加

0.56mmol/L,LEAD10%［147］o

(5)吸煙：吸煙是導致LEAD發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素之一。煙草

的使用量和持續(xù)時間與LEAD的發(fā)生、發(fā)展有直接關系，吸煙者較非吸煙

者LEAD風險增力口1.69倍［143］。

(6)既往有足壞疽病史：既往足壞疽史常伴有不同程度的下肢遠端神

經(jīng)異常及LEAD,會明顯增加糖尿病LEAD的發(fā)病概率［148］。

2.篩查方法

(1)動脈觸診：系統(tǒng)全面的體格檢查對于篩查無癥狀性LEAD患者極

其重要。全面的踝部動脈搏動觸診及股動脈雜音聽診檢查，對于診斷或排

除LEAD的準確性高達93.8%；若雙下肢踝部動脈搏動正常以及聽診未發(fā)

現(xiàn)股動脈雜音，則排除LEAD的特異性和陽性預測值分別高達98.3%和

如果患者無下肢缺血癥狀、無陽性體征、動脈搏動正常則可

94.9%［53］O

排除LEAD，但如果有某一項可疑或患者要求進一步檢查，均應進行ABI

及彩超檢查。

(2)ABI和趾肱指數(shù)(toebrachialindex,TBI):ABI是指踝部動

脈收縮壓與同側肱動脈收縮壓的比值，TBI是指足趾動脈收縮壓與同側肱

動脈收縮壓的比值。ABI與TBI是評估下肢缺血程度的常用指標，具有價

廉、簡便、可重復性高和特異性強的優(yōu)點，因此常用于LEAD篩查。ABI

正常參考值定義為1.00-1.30,0.91-0.99為臨界狀態(tài),ABI＞1.30通常

提示動脈鈣化，ABI＜0.90可診斷LEAD[22]OABI介于0.71~0.90,為

輕度動脈病變；ABI介于0.41~0.70,為中度動脈病變，ABI＜0.40為重

度動脈病變。

若臨床上高度懷疑LEAD而靜息ABI不能得出結論，應對患者進行運

動后ABI檢查。具體方法：先測定靜息狀態(tài)下的ABI,然后患者以每小時

3.5km速度在坡度12度的平板檢測儀行走，老年或無條件的患者則采用

6min步行試驗，步行速度為每小時約3.2km,當患者出現(xiàn)間歇性跛行癥

狀步行6min時再次測定ABI,運動后ABI較運動前降低15%~20%時考

慮診斷LEADOABI＞1.30時,則ABI結果不可靠,此時應行TBI檢查，

或行下肢動脈彩超檢查，以明確LEAD診斷。因糖尿病患者常伴有動脈鈣

化，即脛后動脈或脛前動脈雖已狹窄、肢體供血已減少，但踝動脈壓或

ABI并不低，則出現(xiàn)"假性高壓二因此，ABI雖然是作為診斷LEAD的最

為簡便的方法，但仍需要結合動脈彩超檢查以明確LEAD診斷[53]。

(3)經(jīng)皮氧分壓測定：經(jīng)皮氧分壓作為一項無創(chuàng)檢測下肢動脈缺血的

方法，在糖尿病下肢血管病變程度、療效判斷中具有一定的臨床意義。根

據(jù)經(jīng)皮氧分壓檢測結果將雙下肢血管情況分為2級，1級：經(jīng)皮氧分壓＞40

mmHg提示血管正常；2級：經(jīng)皮氧分壓＜40mmHg提示血管缺血病變

[149]。經(jīng)皮氧分壓＜34mmHg的糖尿病足患者，有9.7%需要行截肢術,

經(jīng)皮氧分壓＞40mmHg只有3%需要截肢,經(jīng)皮氧分壓＜20mmHg選擇

在肢體近端進行截肢，經(jīng)皮氧分壓＞20mmHg可在遠端截肢，其敏感性

為88.2%,特異性84.6%[150]o

(4)血管超聲：超聲檢查對糖尿病LEAD的診斷具有重要意義。因其

具有簡便、重復性好、價格低廉等優(yōu)點，所以易為患者接受。彩超可以觀

察動脈血管內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、斑塊大小、管腔狹窄或閉塞情況，同時還

能顯示動脈血流充盈情況及血流速度。當彩超提示管腔狹窄、彩色血流明

顯充盈缺損或動脈已閉塞時，則可診斷LEAD［151］。但彩超檢查空間分辨

率較差，傾向于高估血管的狹窄程度，不能對糖尿病下肢血管的整體結構

及血供進行評價。

(5)影像學檢查：①數(shù)字減影血管造影技術(digitalsubtraction

angiography,DSA):DSA是診斷血管病變的金標準，也是了解血管閉

塞部位、程度及范圍不可缺少的檢查手段，在下肢血管病變的診斷中一直

占據(jù)主導地位［152］。DSA不僅能明確下肢血管病變的部位及嚴重程度，

還能為介入手術操作提供指導。②計算機斷層動脈造影(computed

tomographyarteriography,CTA):CTA是診斷LEAD常用的無創(chuàng)性

檢查，可以為LEAD的診斷、治療提供可靠依據(jù)。CTA圖像可以清晰地顯

示斑塊的分布、形態(tài)及血管的狹窄程度，在臨床上應用廣泛。③磁共振動

脈造影(magneticresonanceangiography,MRA):MRA也是LEAD

常用的無創(chuàng)性診斷方法。因為存在湍流，MRA會高估血管狹窄的程度

［153］。體內(nèi)有起搏器、除顫器等鐵磁性金屬植入物患者不適合行MRA。

3.糖尿病合并LEAD的診斷

診斷依據(jù)：①符合糖尿病診斷；②下肢動脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)；

③如果患者靜息ABI<0.90,無論患者有無下肢不適的癥狀，應該診斷

LEAD:④運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI20.90的患者，如踏車平板試驗

后ABI下降15%?20%或影像學提示血管存在狹窄，應該診斷LEAD;⑤

患者超聲多普勒、CTA、MRA和DSA檢查下肢動脈有狹窄或閉塞病變；

⑥如果患者靜息ABI＜0.40或踝動脈壓＜50mmHg或趾動脈壓＜30

mmHg,應該診斷嚴重肢體缺血。

LEAD一旦診斷，臨床上應該進行Fontaine's分期［154］,見表2。

*2卜膚功狀粥擇硬化性翕叟的F—m，0分期

753!*丁優(yōu)

-i-

聯(lián)皮鯽?性及什

01.中利0度阿依愫K行

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表2

下肢動脈粥樣硬化性病變的Fontaine,s分期

（四）糖尿病合并LEAD的治療

糖尿病合并LEAD的治療目的包括：預防全身動脈粥樣硬化疾病的進

展、預防心血管事件發(fā)生、預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽、預防截肢或

降低截肢平面、改善間歇性跛行患者的下肢功能狀態(tài)［53］。因此，糖尿病

性LEAD的規(guī)范化管理包括3個部分［53］:即一級預防——防止或延緩

LEAD的發(fā)生;二級預防——緩解癥狀，延緩LEAD的進展；三級預防一

—血運重建，減少截肢和心血管事件發(fā)生。糖尿病合并LEAD三級預防的

基礎包括糾正不良生活方式，如戒煙、控制體重和嚴格控制血糖、血壓、

血脂。治療應根據(jù)危險因素、血管病變的嚴重程度評估后進行綜合干預，

仍不能改善癥狀和潰瘍愈合時給予血管重建。

1.加強糖尿病患者教育

加強患者教育可以預防LEAD發(fā)生；對于LEAD患者，可以改善患者

的下肢運動功能，改善患者的身體狀況［155］;止匕外，心理干預可以改善

LEAD患者的步行行為，增加無痛性行走距離，提高患者的生活質(zhì)量［156］。

2.改善生活方式

生活方式的改善在預防和延緩糖尿病并發(fā)癥方面有著重要的作用。

吸煙是LEAD的重要危險因素，持續(xù)吸煙與肢體相關事件及心血管不

良事件有密切聯(lián)系發(fā)展為嚴重肢體缺血以及截肢的風險增加［143］。止匕外,

持續(xù)吸煙的患者下肢動脈旁路術失敗的風險增加至少3倍［157］。與那些

持續(xù)吸煙者相比，LEAD患者戒煙后提高了總存活率［158］。因此建議所有

吸煙的LEAD患者應得到積極的戒煙輔導，并提供規(guī)范的戒煙計劃。如難

以戒煙的患者在無禁忌證的情況下可采用尼古丁替代品進行藥物戒煙干

預，以達到完全戒煙的目標口59］。

步行鍛煉是LEAD有效的治療方法之一，可以增加步行距離，改善生

活質(zhì)量。因此，對于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運動鍛煉

能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時間［160］。有計劃的輔導性鍛煉

是治療間歇性跛行的基礎，最有效的運動為平板運動或走步，強度達到引

發(fā)間歇性跛行后休息，每次30~45min,每周至少3次，連續(xù)3個月。

有研究顯示不同的運動方式對LEAD有不同的改善，以下肢規(guī)律運動為最

佳，6個月的運動結果顯示可顯著改善跛行的距離［161］。與安慰劑或常規(guī)

護理相比較，監(jiān)督下的運動康復鍛煉可顯著提高LEAD患者的最大步行距

離、無痛行走距離、6min步行距離均明顯增加。提示強化步行運動可以

提高足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者的運動耐受性，改善運動功

能，且不增加不良事件的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式[162]。

3.藥物治療

(1)控制血糖：參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017版)[22]

建議實施。

(2)降壓治療：參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017版)[22]

建議實施。

(3)調(diào)脂治療：參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017版)[22]

建議實施。

(4)抗血小板及抗凝治療：抗血小板治療能降低LEAD患者的死亡率

和心血管事件，尤其是在有癥狀的LEAD患者使用抗血小板治療臨床獲益

顯著。Meta分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑比較，抗血小板治療使心肌梗死、卒中

或心血管死亡風險減少長期抗血小板治療可提高周圍動脈旁

23%[163]O

路術或血管重建術患者的通暢率，因此成為動脈血管重建手術后患者的標

準用藥。二磷酸腺昔受體拮抗劑氯叱格雷可作為阿司匹林的一種替代藥

物，在LEAD患者血運重建后給予氯比格雷聯(lián)合小劑量阿司匹林較單用阿

司匹林者下肢相關事件(如重復血運重建)明顯減少[164]。新型抗血小板

制劑替格瑞洛(ticagrelor)是一種口服非前體P2Y12抑制劑，在降低主

要不良心血管事件方面并不優(yōu)于氯比格雷，而在大出血風險方面兩者相似

[165]。因此，建議所有LEAD患者，都應該接受阿司匹林或氯叱格雷抗

血小板治療，推薦劑量為每日阿司匹林75-325mg或氯叱格雷75mg

口服口66]。目前推薦氯叱格雷為對阿司匹林不耐受或?qū)Π⑺酒チ诌^敏的患

者的另一種治療選擇。但2017年歐洲心臟病學會/歐洲血管外科學會指南

推薦，對于無癥狀性LEAD患者不需抗血小板治療，有癥狀的LEAD、已

接受血運重建患者給予長期單一抗血小板治療，氯比格雷優(yōu)于阿司匹林

口6刀。

目前對于LEAD患者進行二聯(lián)抗血小板治療的循證證據(jù)仍不充分。二

聯(lián)抗血小板治療的主要適應證包括：對于股胴動脈支架置入的患者應給予

阿司匹林和氯比格雷聯(lián)合治療，至少1個月；膝下血管病變行人造血管旁

路術的患者［168］。

抗凝藥物治療：目前常用的抗凝藥物包括肝素、低分子肝素及口服抗

凝血藥物如華法林、利伐沙班等，沒有明確的證據(jù)支持在糖尿病性LEAD

患者間歇性跛行階段應用抗凝治療。由于LEAD患者常合并冠心病，是心

房纖顫的高?；颊?，如房顫抗栓評分(CHA2DS2-VASC)積分大于2和

LEAD合并房顫的患者，建議長期使用口服抗凝治療［168,169］;抗凝藥物

治療主要用于血運重建如腔內(nèi)治療或旁路術，如果出血風險較低而存在支

架或移植物閉塞風險者，應給予口服抗凝血藥物如華法林、利伐沙班聯(lián)合

阿司匹林或氯叱格雷，至少1個月。小劑量利伐沙班(2.5mg/次，每日

2次)聯(lián)合阿司匹林(100mg/d)治療明顯減少心血管事件和肢體相關

事件，盡管出血風險增加，但致死或重要器官的出血事件并沒有較單用阿

司匹林治療增加，提示小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林是治療LEAD的新策

略，具有重要臨床意義［170］。

(5)擴血管藥物：目前臨床常用的血管擴張藥包括西洛他嚶、脂微球

前列地爾注射液、貝前列素鈉、鹽酸沙格雷酯、蔡吠胺、丁咯地爾和己酮

可可堿等。

西洛他嚶通過抑制細胞的磷酸二酯酶(特別是對磷酸二酯酶m的抑制)

活性實現(xiàn)其擴血管作用，可顯著改善間歇性跛行患者的臨床癥狀，增加間

歇性跛行距離，但并不明顯減少心血管死亡口71］；可降低外周血管介入術

后目標病變血管再狹窄和血管重建風險，因此可作為外周血管介入治療后

的輔助治療［172］。推薦用法在無心功能不全的情況下，西洛他嚶50-100

mg/次,2次/d。

己酮可可堿為二甲基黃噤吟類衍生物，具有擴張外周血管的作用，可

降低血液黏度，從而改善血液的流動性，增加血流量，改善外周組織的血

流量。研究顯示己酮可可堿具有良好的耐受性，但在LEAD跛行患者最大

運動距離方面與安慰劑無明顯差異，療效不及西洛他嚶，因此其療效尚不

確定［173,174］。推薦用法：己酮可可堿400mg/次，每日3次。

前列腺素類藥物中以脂微球前列地爾注射液的療效和耐受性最好。

Meta分析表明與安慰劑相比前列腺素E1能夠顯著增加步行距離［175］,

是目前治療LEAD最主要的藥物；但對于嚴重肢體缺血患者，前列腺素對

緩解疼痛和潰瘍愈合的益處很小，對大截肢的發(fā)生率及心血管死亡率沒有

影響口76］。口服貝前列素鈉治療能改善糖尿病性周圍血管病變患者下肢的

主觀癥狀，如燒灼樣感覺、冷感覺、水腫、勞力性疼痛、針刺樣疼痛及感

覺異常［177］。推薦用法：開始給予脂微球前列地爾注射液，劑量根據(jù)患者

病變嚴重程度推薦為10㈣/次，1~3次/d,靜脈推注，療程14-21d;

然后序貫給予貝前列素鈉口服，20-40四/次，2~3次/d0

鹽酸沙格雷酯是對血小板以及血管平滑肌的5-羥色胺2(5-HT2)受

體具有特異性拮抗作用，從而抑制5-HT2導致的血小板凝聚，抑制血管

收縮和平滑肌細胞增殖，改善微循環(huán)障礙。鹽酸沙格雷酯治療下肢血管病

變，能減少患者潰瘍面積，增加ABI、足背動脈血流量及無痛行走距離

[178]。推薦用法：鹽酸沙格雷酯100mg/次，2~3次/d。

4.嚴重肢體缺血的治療

嚴重肢體缺血的患者往往表現(xiàn)為靜息痛、壞疽、潰瘍不愈合，且具有

極高的截肢和心血管死亡風險，血管病變主要是股胴動脈閉塞。根據(jù)缺血

持續(xù)時間分為急性(<2周)和慢性(>2周)，以慢性更為常見。

臨床治療目標包括：降低心血管事件發(fā)生及死亡率，緩解肢體疼痛、

促進潰瘍愈合、保肢及改善生活質(zhì)量。

治療措施包括：

(1)及時的血運重建如外科旁路術和腔內(nèi)手術是治療嚴重肢體缺血的

主要治療手段，是改善癥狀和保肢的有力措施之一。

(2)止痛：在疼痛科指導下予足量的止痛藥以緩解疼痛，給藥方案遵

循一般止痛治療的階梯治療原則，從對乙酰氨基酚等非苗體抗炎藥開始，

如無效可嘗試阿片類止痛藥。藥物難以緩解時可采用腰交感神經(jīng)阻斷術

[179],但目前并沒有設計良好的隨機對照研究證明其療效，因此在臨床應

用時應該慎重考慮[180];或者應用脊髓刺激術治療下肢缺血痛效果較好

[181]o

(3)綜合性治療：包括阿司匹林、他汀類藥物、戒煙和控制血壓、血

糖，可減少肢體相關癥狀和事件發(fā)生［182］。

(4)高壓氧治療：通過高壓氧增加組織供氧，減輕疼痛，增加潰瘍愈

合率［183］,但最近的隨機對照研究［184］顯示高壓氧治療并不能促進糖尿

病下肢難愈性潰瘍的愈合及降低截肢風險，因此高壓氧治療在臨床上選擇

應該慎重。

(5)干細胞治療：國內(nèi)外已有一些研究報道了對缺少動脈流出道、無

法進行動脈旁路移植或介入治療的患者以及本身不能夠耐受手術創(chuàng)傷的

下肢缺血的患者進行自體干細胞移植，并取得了初步的療效［185,186］。隨

著對干細胞移植基礎研究的不斷深入以及臨床試驗的不斷摸索，干細胞移

植治療下肢動脈缺血性病變及糖尿病足的治療方法會更加規(guī)范化，可作為

"無治療選擇"LEAD患者的一種有希望的治療手段口87］。

(6)截肢：對于不能耐受血運重建、有血運重建禁忌證和治療無效的

患者，經(jīng)藥物治療后仍疼痛明顯、肢體難以愈合且壞死面積較大者、感染

中毒癥狀嚴重危及生命者，可采取截肢治療以挽救生命［53］。

總之，內(nèi)科治療方法僅僅是針對輕至中度的下肢動脈缺血性病變的患

者，用于延緩其病變的發(fā)展，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，是糖尿病足治療

的基礎。對于缺血嚴重而內(nèi)科常規(guī)治療無效者，需行經(jīng)皮血管介入或外科

旁路手術進行血管重建治療。

5.血管重建手術

(1)基本方法與適應證：對合并LEAD的DFU患者，通常選擇外科

旁路手術和/或血管腔內(nèi)治療進行血運重建的手術方式。

糖尿病LEAD患者進行外科血運重建的適應證如下：①臨床上表現(xiàn)為

缺血性潰瘍，特別是Wagner分級4級及以上的DFU患者［188］;②DFU

合并LEAD患者Fontaine分期在ID期以上的嚴重肢體缺血患者［189］;③

下肢缺血癥狀在Fontaine分期11b以上的重度間歇性跛行、經(jīng)內(nèi)科規(guī)范

化治療無效的患者；④ABI在0.7以下、影像學檢查證實血管病變位于骼

股動脈，由于神經(jīng)病變的存在而沒有表現(xiàn)出典型間歇性跛行癥狀的患者。

外科血運重建手術作為缺血性糖尿病足治療中最重要和最關鍵的措

施，可以顯著降低大截肢的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量［189］。

在進行外科血運重建手術前，評估是否缺血導致潰瘍形成或不愈合的

因素至關重要［190］。當懷疑缺血時應在患者就診的2周內(nèi)完成血管評估,

以免延誤血管重建口91糖尿病神經(jīng)病變性足潰瘍在本質(zhì)上與缺血無直接

相關性，沒有證據(jù)表明血運重建能逆轉神經(jīng)病變和加速神經(jīng)病變性潰瘍愈

合［190］。

DFU患者的截肢除與合并LEAD相關外還與感染嚴重程度直接相關。

EURODIALE研究顯示當DFU患者LEAD與感染同時存在時，創(chuàng)面不愈合

的風險增加了3倍。因此應用合適的抗生素和徹底清創(chuàng)治療以積極控制感

染，在感染控制后立即進行血管重建，是管理DFU合并LEAD及感染患

者的關鍵［192］。

糖尿病LEAD患者進行外科血運重建的禁忌證包括：糖尿病足合并全

身感染或深部感染未控制者［192］；嚴重心功能不全未糾正，患者不能平臥

者；下肢嚴重屈曲畸形、關節(jié)攣縮，麻醉后亦不能糾正者。

單純膝下動脈病變而臨床無癥狀的患者，鑒于目前膝下動脈血管腔內(nèi)

治療的長期通暢率不高，應慎重施行。

（2）血運重建術式的選擇：血管腔內(nèi)治療：指經(jīng)皮穿刺動脈腔內(nèi)血管

成形術（主要指普通/藥涂球囊擴張術），在球囊擴張基礎上的支架成形術,

以及目前常用的各種基于導管的腔內(nèi)減容手術（斑塊旋切、血栓清除、激

光消融等），是伴嚴重肢體缺血的DFU患者的首選治療方案［193］。

在高手術風險的糖尿病患者，即使影像學檢查顯示沒有良好流出道的

股胴動脈D級病變和/或膝下長段閉塞，血管腔內(nèi)治療也有很好的可行性

［194］。對于80歲以上的高齡患者，血管腔內(nèi)治療后亦可取得良好的保肢

效果，而開放手術組在高齡組中有較高的圍手術期死亡率，應盡量避免

口9幾

對于沒有合并DFU的LEAD患者，有研究顯示分別采用內(nèi)科治療與血

管腔內(nèi)治療，兩組的1年截肢率相當；5年截肢率在血管腔內(nèi)治療組更高,

因此，在制定治療方案時要考慮患者的預期壽命，嚴格手術適應證的選擇,

并且術后應該進行密切隨訪［196］。有癥狀的患者在血管腔內(nèi)治療后的1

年內(nèi)，糖尿病增加了大截肢和全因死亡的風險；在表現(xiàn)為嚴重肢體缺血的

患者中，這些風險尤其明顯［197］。而對胴和膝下動脈進行血管腔內(nèi)治療的

糖尿病患者，患者的死亡率、大截肢率和主要不良事件（死亡、同側大截

肢或重復血運重建術）均增高［198］。

與普通球囊血管腔內(nèi)治療相比，在治療糖尿病嚴重肢體缺血患者的膝

下動脈病變時，藥物涂層球囊可顯著減少1年再狹窄率、靶病變再干預率

和目標血管閉塞率口99］。金屬裸支架置入治療糖尿病合并膝下閉塞病變的

結果也可能有益［200］。而冷凍球囊成形術一期通暢率低、再干預率高

［201］,不推薦為常規(guī)治療方案。準分子激光輔助血管成形術能有效地提供

糖尿病患者無癥狀生存，可減少下肢動脈支架的使用［202］。在足背動脈和

/或足底動脈采用內(nèi)膜下成形技術對糖尿病嚴重肢體缺血患者不適應外科

手術時是有效方法［203］。

在順行開通失敗時，膝下動脈重建時采用逆穿技術，可降低復雜閉塞

病變治療失敗率，6個月臨床成功率令人滿意［204］。

對糖尿病患者進行血管腔內(nèi)手術，應當注意造影劑的選擇。與碘佛醇

相比，碘克沙醇較少導致動脈內(nèi)注射時的疼痛感與灼熱感，而疼痛嚴重程

度與圖像質(zhì)量、治療效果與造影劑用量密切相關［205］。

在血管腔內(nèi)手術完成后，采用血管閉合裝置是有價值且安全，不增加

糖尿病患者的穿刺點并發(fā)癥［206］。

外科旁路手術：作為治療糖尿病性下肢缺血的傳統(tǒng)方法，目前主要有2

種術式，一種是股動脈-膝上或膝下胴動脈旁路移植；另外一種是下肢遠端

小動脈旁路移植，該手術的遠端吻合口建立在小腿下段或足部動脈上，手

術有較大的難度。兩種手術方式主要根據(jù)膝下流出道血管狀況進行選擇。

外科旁路手術在糖尿病患者和非糖尿病患者中有相似的療效［207］。糖

尿病合并嚴重肢體缺血時應該鼓勵更激進的保肢嘗試，即使采用小腿遠端

甚至足水平的動脈旁路搭橋術，患者的生存率與保肢率并不比非糖尿病患

者低，且生活質(zhì)量相似［208］。

原位大隱靜脈旁路手術是目前遠端血管重建技術通暢率最佳的術式，

糖尿病與非糖尿病患者療效均很好，糖尿病患者的兩年通暢率可達

與肝素涂層聚四氟乙烯人工血管移植物相比，糖尿病合并嚴

69%［209］o

重肢體缺血行膝下自體靜脈移植物搭橋的一期通暢率具有很大優(yōu)勢［210］,

2年通暢率靜脈搭橋高，但保肢率、生存率并無差異［211］。

與非糖尿病患者相比，患有LEAD的糖尿病患者血管重建后有類似的

再狹窄率、一期通暢率和二期通暢率［212］。SPINACH研究中，外科旁路

手術與腔內(nèi)治療的3年觀察期間兩種治療方法在截肢率上無差異；亞組分

析提示部分患者適合旁路手術，另一部分患者則獲益于腔內(nèi)治療［213］。

DFU合并LEAD患者血管重建后的保肢率有所提高，Meta分析顯示目前

尚沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦采用哪一種方法進行血管重建更好［214］,可以根據(jù)

患者所在治療中心的具體情況和手術醫(yī)師的擅長選擇合適的血管重建方

案。

慢性嚴重肢體缺血的糖尿病患者可在早期血管重建中獲益。為達到這

一目的，可能需要采用多種血管重建手術相結合，且必須進行嚴密的術后

隨訪監(jiān)測，而首次血管重建時手術方式的選擇似乎并不影響患者的臨床結

局［215］。

(3)預后與隨訪：血運重建對缺血性足潰瘍治療效果佳，采用血流區(qū)

域(angiosome)指導下的潰瘍區(qū)域直接血運重建與間接血運重建具有一

定的指導意義，盡管不能顯著提高愈合率，但可顯著縮短愈合時間［216］。

對于合并感染的DFU,直接血運重建療效明顯優(yōu)于間接血運重建［205］。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是導致糖尿病嚴重肢體缺血患

者死亡的主要原因，在冠心病患者中，射血分數(shù)受損是主要的獨立預后因

素［217］。但在癥狀性冠心病糖尿病患者中，快速評估和積極治療嚴重肢體

缺血的發(fā)展與其長期心臟死亡風險的增加沒有明顯的相關性透析患

［218］o

者嚴重肢體缺血膝下腔內(nèi)治療的臨床效果很差，術前可用AFS進行風險預

測［219］。

血運重建術后的綜合管理十分關鍵，有助于改善患者的疼痛癥狀及幫

助患者樹立自信，提高潰瘍治愈率，降低動脈血管成形術后再狹窄的發(fā)生

率。研究顯示，膝下動脈血管腔內(nèi)治療術后再狹窄率可高達94.2%,平均

發(fā)生再狹窄的時間在術后3.5個月［212］。再狹窄與足潰瘍復發(fā)、嚴重肢體

缺血再發(fā)生及大截肢有著密切的關系。在現(xiàn)有的膝下動脈血管腔內(nèi)治療臨

床研究中，基本上將保肢率而非血管通暢率作為研究的主要終點。因此在

DFU患者進行血管重建后，應當高度重視術后患者的隨訪與管理。血糖控

制不佳、HbA1c增加、透析是血管腔內(nèi)治療術后再狹窄發(fā)生的獨立危險

因素［220］。因此，術后應該控制血糖、血壓及血脂，合理使用抗血小板藥

物和他汀類藥物，可能對再狹窄和通暢率產(chǎn)生有益的影響［218］;在標準治

療的基礎上，加用舒洛地特(sulodexide),250LSU/次，一日2次，

可以通過改善微循環(huán)功能，改善糖尿病患者血管腔內(nèi)治療術后效果［220］。

此外，DFU患者在血管重建術后盡早恢復患者的運動(包括主動運動與被

動運動)，應加強足潰瘍局部處理以加速其愈合；對于足潰瘍愈合的患者,

應加強宣教，注意足部護理，預防足潰瘍的復發(fā)［221］。

二、糖尿病合并慢性下肢靜脈病變

慢性靜脈疾病是指靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)任何形態(tài)學和功能異常的一組綜合癥

候群，其中以慢性下肢靜脈疾病最常見，而慢性靜脈功能不全是慢性靜脈

疾病更嚴重的表現(xiàn)形式［222］。慢性靜脈功能不全根據(jù)病因可分為原發(fā)性、

繼發(fā)性和先天性，其中原發(fā)性居多，占66%,繼發(fā)性占25%,先天性不

足1%,其他占8%[223];主要危險因素包括女性、增齡、靜脈曲張家族

史、便秘,、肥胖、妊娠、既往小腿損傷及久站和久坐的工作環(huán)境等

[224,225,226]。一些小樣本研究顯示糖尿病是下肢慢性靜脈功能不全的危

險因素之一[227,228,229]。新近關于慢性下肢靜脈病變的流行病學研究顯

示，慢性下肢靜脈病變的流行率為69.94%，慢性靜脈功能不全為32.3%,

其中9.1%的患者有活動性或者痊愈的潰瘍[226]。在我國，慢性下肢靜脈

病變的患病率為8.89%,年新患病率為0.5%?3.0%,其中靜脈性潰瘍占

1.5%[223];來自重慶一個社區(qū)人群的研究顯示[229],早期慢性下肢靜脈

病變的總體流行率為52.2%,其中女性（55.7%）高于男性（41.9%）。

由于慢性靜脈功能不全對機體的影響及其嚴重性以及對原發(fā)和繼發(fā)性靜

脈疾病的不同的臨床表現(xiàn)認識不足，臨床醫(yī)務工作者常常忽視慢性靜脈功

能不全的存在[230]。隨著生活水平提高，人均壽命延長，糖尿病合并慢性

靜脈功能不全的患者越來越多。因此，接診DFU患者時，除進行常規(guī)糖

尿病足評估外，還應該評估患者的下肢靜脈功能狀況。

（-）臨床表現(xiàn)

1.臨床癥狀

慢性靜脈功能不全常見的臨床癥狀有下肢肢端疼痛（隱痛、酸痛、刺

痛及燒灼樣疼痛等），下肢乏力、疲倦及沉重感，痛性痙攣，瘙癢，緊繃

感，不寧腿綜合征等，嚴重者導致皮膚組織缺損，皮膚潰瘍形成；部分患

者主訴長時間步行后出現(xiàn)下肢酸脹感，站立時加重、抬高患肢后癥狀減輕；

深靜脈系統(tǒng)阻塞可導致靜脈性跛行(運動時劇烈的腿部不適)

［224,231,232］。

2.體征

慢性靜脈功能不全常見的體征有下肢水腫，靜脈充盈或曲張，皮膚改

變或皮膚潰瘍形成。水腫開始發(fā)生于近踝部區(qū)域，逐漸由小腿部向上延伸，

較少累及足部及足趾，病程開始時呈凹陷性水腫，隨著時間的延長彈性逐

漸下降，直至最后皮膚變硬；下肢可見毛細血管網(wǎng)擴張、網(wǎng)狀靜脈與靜脈

曲張，沿靜脈走行路徑出現(xiàn)疼痛、捫及硬結；皮膚改變常見于小腿下段(最

常見于踝部)，由于含鐵血黃素沉積導致皮膚色素沉著，踝關節(jié)周圍發(fā)紅、

脫屑、紫瘢，皮膚增厚和粗糙，白色萎縮癥(白色瘢痕組織)，脂性硬皮

病(由于皮下脂肪纖維化導致的硬結)、濕疹樣皮炎以及靜脈曲張性潰瘍

等，隨著病情進展與時間延長，逐漸向上至胴窩乃至股部［224,231,232］。

體格檢查采用的主要篩查方法［231］包括咳嗽沖擊試驗(thecough

impulsetest)、叩擊試驗(thetaptest)、布羅迪-特倫德倫伯試驗(the

Brodie-Trendelenburgtest)、佩爾特斯試驗(thePerthestest)等,

可分別評估下肢深靜脈通暢情況、瓣膜功能狀況和穿通支靜脈功能狀況。

3.輔助檢查

慢性下肢靜脈病變的主要輔助檢查包括：①D-二聚體檢測：適用于篩

查急性深靜脈血栓形成患者，D-二聚體正常時，基本可排除急性深靜脈血

栓，其陰性預測值可達97%［224］;②無創(chuàng)靜脈檢測法［223,231,232,233］:

臨床上常用的方法包括體積描記檢測、手持連續(xù)波多普勒、多普勒超聲、

下肢動態(tài)靜脈壓測定以及放射性核素掃描等。其中多普勒超聲是診斷慢性

靜脈功能不全的金標準[223,232,233],可以明確診斷靜脈疾病的解剖部

位、有無瓣膜功能不全和阻塞，并可對反流程度進行量化評估：0.5~1.0s,

可診斷有反流；＞1.0s為輕度反流;＞2.0s為中度反流；＞3.0s為重度

反流。多普勒超聲具有安全、無創(chuàng)、無放射性損害、方便快捷、重復性強、

準確率高等特點，缺點是對小腿深靜脈評估的可靠性較低。因此被常規(guī)用

于患者的術前評估和術后理想的隨訪工具；③有創(chuàng)靜脈檢測法

[223,231,233]:目前臨床上常用的方法包括靜脈造影（包括順行和逆行靜

脈造影）及CT靜脈造影和磁共振靜脈造影。靜脈造影是檢查靜脈系統(tǒng)病

變最可靠的方法，對于深靜脈瓣膜功能不全和先天性下肢靜脈發(fā)育畸形仍

有不可替代的優(yōu)勢，能夠直觀地反映出下肢靜脈的形態(tài)和病變部位。用于

彩超高度懷疑有較重反流或梗阻而診斷不明確，或需要進行介入治療的，

可根據(jù)具體情況選擇順行造影或逆行造影。CT靜脈造影和磁共振靜脈造

影可用于靜脈疾病的診斷，如器靜脈壓迫綜合征、深靜脈血栓形成和下肢

深靜脈血栓后遺癥、先天性靜脈疾病的診斷，具有簡便易行，空間分辨率

高、假陽性率低等優(yōu)點。

（二）慢性下肢靜脈病變的篩查

臨床上對于出現(xiàn)下肢水腫和不適的糖尿病患者，應該常規(guī)進行慢性下

肢靜脈病變的篩查。伴有慢性下肢靜脈病變發(fā)病危險因素（如女性、增齡、

靜脈曲張家族史、便秘、肥胖、妊娠、既往小腿損傷及久站和久坐的工作

環(huán)境等）的糖尿病患者應該每年至少篩查一次。

對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應該進行全面的靜

脈病變檢查及評估。具體篩查路徑見圖組231,232]。

圖4

糖尿病患者合并下肢靜脈功能不全的篩查流程

（三）慢性下肢靜脈病變的診斷

完整的病史和全面的體格檢查對建立慢性下肢靜脈病變的診斷十分重

要，無創(chuàng)的非侵入性檢查尤其是多普勒超聲是診斷慢性下肢靜脈病變的金

標準；有創(chuàng)的侵入性檢查也可以用來建立診斷，但通常用來評估慢性下肢

靜脈病變的嚴重程度或者擬手術干預慢性下肢靜脈病變的術前檢查

[223,225,233]。

慢性下肢靜脈病變一旦診斷，臨床上應該進行CEAP分級，見表

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表3

慢性下肢靜脈病變的CEAP分級

CEAP分級系統(tǒng)不僅考慮了靜脈疾病的臨床（C）方面，還考慮了病因

（E）、解剖（A）和病理生理學方面（P）組成部分，以便更全面地評估

靜脈疾病的嚴重性，允許對慢性下肢靜脈病變的癥狀和體征進行標準化處

理，并使不同的研究和報告能夠相互關聯(lián)。

此外，還應對患者進行慢性下肢靜脈病變臨床表現(xiàn)嚴重程度評分

（VCSS）[235]和靜脈功能障礙評分（VDS）[236],見表4與表5。VCSS

和VDS評分是對CEAP分級的有益補充而非取代，可提供對慢性下肢靜

脈病變嚴重程度及對患者日?；顒佑绊懙母_的測量方法。其中，VDS

相對較簡單。

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表5

靜脈功能障礙評分（VDS）

（四）慢性下肢靜脈病變的治療

1.慢性下肢靜脈病變的治療目的及原則［223,225,237］

慢性下肢靜脈病變的治療目的是預防并發(fā)癥的發(fā)生和延緩疾病的進

展，包括預防深靜脈血栓形成、早期肺動脈栓塞和晚期的深靜脈血栓后遺

癥；預防下肢靜脈淤血性潰瘍的發(fā)生以及預防截肢；改善慢性下肢靜脈病

變患者的癥狀、促進淤血性潰瘍的愈合。

慢性下肢靜脈病變的治療原則應基于患者的CEAP分級：針對有癥狀

但無明顯靜脈體征的患者（C0-C1級），可采取生活方式改變，結合加

壓和藥物治療，早期處理，及時消除癥狀；針對已出現(xiàn)明顯癥狀和體征的

患者（C2-C6級），應根據(jù)病因、解剖定位、病理生理分級，通過手術

聯(lián)合加壓或藥物治療等綜合手段，將患者的CEAP分級降低，長期采用加

壓和藥物治療，鞏固術后療效，延緩疾病進程。

2.糖尿病合并慢性下肢靜脈病變患者的教育

雖然目前沒有證據(jù)證明教育干預可以預防糖尿病合并慢性下肢靜脈病

變患者發(fā)生淤血性潰瘍，但是有研究顯示腿部抬高可以改善皮膚微循環(huán)，

減少腿部容積和靜脈壓力［238］,有助于預防淤血性潰瘍的復發(fā)［239］;控

制體重可以改善慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)，包括水腫和潰瘍［240］;合理的

鍛煉能夠增加小腿肌肉泵功能和小腿肌肉力量，改善慢性靜脈功能不全的

癥狀［241］。因此，對于糖尿病合并慢性下肢靜脈病變患者，仍推薦進行患

者和家庭教育，囑患者合理鍛煉，休息時抬腿，控制體重，精心足部皮膚

護理、合適的鞋襪穿戴可以預防足部皮膚磨損并提高患者的自信心，有助

于改善慢性下肢靜脈病變的癥狀，防止淤血性潰瘍的復發(fā)［239］。

3.糖尿病合并慢性下肢靜脈病變的治療

包括加壓療法、藥物治療以及硬化劑療法和外科手術等侵入性治療。

（1）加壓治療：由于其易掌握、無創(chuàng)以及在管理靜脈高壓等方面的有

效性，加壓治療目前仍被認為是慢性下肢靜脈病變治療的基石［233］。臨床

上常用的加壓治療方法包括彈力襪、非彈力和彈力繃帶以及間歇性氣壓裝

置。加壓治療可改善患者的臨床癥狀［242］及生活質(zhì)量［243］,可顯著提高

淤血性潰瘍的愈合率［244,245］以及降低愈合潰瘍的復發(fā)率［246］"旦由于

彈力襪穿脫困難、可能由于皮膚溫暖及靜脈濕疹等原因?qū)е缕つw瘙癢難

忍，導致患者依從性欠佳，尤其是老年患者，從而影響治療效果［247,248］,

且目前難以解決這種依從性差的問題［249］。鑒于患者的病情輕重不一，因

此臨床上推薦給予的壓力不一，具體見表6［225］。

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表6

在慢性下肢靜脈病變患者的加壓治療中，基于臨床表現(xiàn)對應的壓力水平

［225］

此外，加壓治療還可以防止深靜脈血栓的形成及降低晚期深靜脈血栓

后遺癥的患病率。一項系統(tǒng)評價顯示［250］:單用加壓治療即可取得較好療

效；在其他藥物治療的基礎上加用加壓治療療效更好。另一項系統(tǒng)評價顯

示［251］:治療組用彈力襪能降低晚期深靜脈血栓后遺癥的患病率，但對嚴

重晚期深靜脈血栓后遺癥的患病率沒有影響。加壓治療的禁忌證是下肢皮

膚受損與存在嚴重下肢動脈疾病。

(2)藥物治療：目前常用于治療慢性下肢靜脈病變的藥物根據(jù)來源可

分為天然藥物和合成藥物兩大類，天然藥物如七葉樹籽萃取物(七葉皂或

類)、黃酮類(蘆丁、地奧司明、橙皮或及微粒純化黃酮類)等，合成藥

物包括蔡醍蹤(naftazone)和羥苯磺酸鈣(calciumdobesilate)等。

根據(jù)作用機制又分為靜脈活性藥物與非靜脈活性藥物，靜脈活性藥物的主

要作用機制是降低毛細血管通透性、減少炎癥介質(zhì)的釋放或改善靜脈張

力，包括黃酮類、七葉皂苔類和香豆素類，主要用于解除患者的下肢沉重、

酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現(xiàn)［223］,從而減輕患者臨床癥狀，顯著改

善患者的生活質(zhì)量［252,253］；非靜脈活性藥物，如己酮可可堿通過減少白

細胞激活、乙酰水楊酸通過抑制血小板功能等機制，從而具有抗炎作用

［233］。

黃酮類:主要包括蘆丁、地奧司明、橙皮或及微粒純化黃酮類藥物［251］

等。羥乙基蘆丁［254］能夠減輕下肢水腫疼痛、沉重感和抽筋癥狀，且無明

顯不良反應。在常規(guī)治療基礎上，加用橙皮或及微粒純化黃酮類藥物

［255,256,257］,能夠顯著減輕小腿疼痛、沉重感、腫脹感、燒灼感、抽筋

現(xiàn)象和功能障礙等癥狀；顯著降低患者的足踝圍、減輕小腿皮膚紅腫、改

善皮膚病變以及提高患者生活質(zhì)量，且藥物耐受性良好；在淤血性潰瘍治

療方面，能夠促進靜脈潰瘍的愈合并縮短潰瘍愈合時間，發(fā)揮作用的最佳

時間是8周，療效最佳的患者是潰瘍直徑在5~10cm、病程在6~12個

月。這些研究的異質(zhì)性小，證據(jù)質(zhì)量高。但目前國內(nèi)廣泛應用的為非微粒

化地奧司明，臨床常規(guī)用法為450mg、2次/d，最大劑量可用至900mg、

2次/d［223］.

七葉皂苔類：代表藥物為邁之靈等，系統(tǒng)評價［258］發(fā)現(xiàn)短期應用七葉

皂昔類治療慢性靜脈功能不全安全有效，能夠減輕下肢水腫、疼痛和瘙癢,

但證據(jù)質(zhì)量低。七葉樹籽提取物的臨床用法為300mg（含50mg的七葉

皂昔）/次，2次/5

羥苯磺酸鈣：早先的系統(tǒng)評價顯示［259］:羥苯磺酸鈣能夠顯著改善夜

間抽筋和不適的程度；亞組分析還發(fā)現(xiàn)，在病情嚴重的慢性下肢靜脈病變

組，羥苯磺酸鈣減輕小腿疼痛、沉重感和踝部腫脹明顯優(yōu)于病情較輕的慢

性下肢靜脈病變