醫(yī)院培訓(xùn)課件：《臨床微生物標(biāo)本的采集與送檢》

臨床微生物標(biāo)本的采集與送檢抗生素時(shí)代，感染是人類健康的主要“殺手”，主要原因之一是當(dāng)代的感染性疾病，在病原上發(fā)生了較大的變化，形成了現(xiàn)代感染性疾病在病原上的新特點(diǎn)。

現(xiàn)代感染性疾病的新特點(diǎn)：細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，同一種細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性可以完全不同，甚至出現(xiàn)同時(shí)耐多種抗生素的“多重耐藥”細(xì)菌，往往使臨床醫(yī)師的“經(jīng)驗(yàn)性”治療或所謂的常規(guī)治療根本無效。微生物檢驗(yàn)的重要性臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本規(guī)范送檢臨床常見標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)運(yùn)及處理規(guī)范送檢重要重要性標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理的總原則臨床微生物室的核心功能提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷提供最接近最真實(shí)的藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理抗菌藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測與分析，為臨床抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)監(jiān)測及預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷來自于哪里？選擇合適的標(biāo)本種類（血液、組織、無菌體液）留取合格的標(biāo)本（無菌操作、根據(jù)采集手冊(cè)的要求）有很高的診斷價(jià)值標(biāo)本，鼓勵(lì)多送檢無菌體液（血液、CSF、胸膜腔穿刺液等）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T640-2018將于2019-6實(shí)施WS/T640-2018標(biāo)準(zhǔn)使用范圍常見標(biāo)本類型：適用于開展臨床微生物的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本采集和轉(zhuǎn)運(yùn)。血培養(yǎng)標(biāo)本，CSF，腹腔標(biāo)本組織標(biāo)本（外科手術(shù)采集的標(biāo)本等）尿液標(biāo)本痰，咽拭子，支氣管肺泡灌洗液糞便標(biāo)本皮膚及傷口標(biāo)本臨床醫(yī)生如何開申請(qǐng)單（1）患者信息：姓名、性別、年齡、患者唯一編碼（如住院號(hào)）等；（2）申請(qǐng)科室或病區(qū)、申請(qǐng)醫(yī)生；（3）標(biāo)本信息：標(biāo)本類型、標(biāo)本采集部位（4）臨床診斷；（5）檢測目的，尤其是一些特殊檢測項(xiàng)目；申請(qǐng)單的內(nèi)容應(yīng)包括：?臨床醫(yī)生如何選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目無菌體液標(biāo)本，膿液等宜選擇標(biāo)本直接涂片染色鏡檢和培養(yǎng)懷疑隱球菌感染的CSF標(biāo)本,宜同時(shí)選擇墨汁染色懷疑分枝桿菌感染的標(biāo)本，宜同時(shí)選擇抗酸染色懷疑侵襲性真菌感染的標(biāo)本，宜同時(shí)選擇10%KOH壓片，真菌培養(yǎng)?什么樣的標(biāo)本適合/不適合?解剖部位適合普通細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本不適合普通細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本下呼吸道痰、BALF、保護(hù)性毛刷、氣管內(nèi)抽吸物唾液、口咽分泌物、鼻咽部竇內(nèi)引流物泌尿道中段尿液、直接導(dǎo)尿液、恥骨上膀胱穿刺尿液、膀胱鏡檢或其它手術(shù)過程中采集的尿液、嬰幼兒的尿袋尿液導(dǎo)尿管收集袋中的尿液、導(dǎo)尿管管尖淺表傷口膿抽吸物、真皮下的膿拭子表面拭子或被表面物污染的標(biāo)本深部傷口膿液、壞死組織、或從深部取的組織被表面物污染的標(biāo)本胃腸道新鮮糞便、內(nèi)窺鏡檢時(shí)采集的排泄物、直腸拭子（特定情況下）

靜脈血抗微生物藥物使用前從不同靜脈穿刺點(diǎn)采集2～4套血標(biāo)本凝固的血液潰瘍或褥瘡組織、抽吸物被表面物污染的標(biāo)本普通細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)、部位、方法

應(yīng)在抗菌藥物治療之前或者在起始治療后立即采集標(biāo)本，疾病初發(fā)時(shí)采集首份標(biāo)本,治療中評(píng)估治療效或治療后為評(píng)估結(jié)局。

須避免感染部位周圍以及感染部位附近皮膚或黏膜定植菌群的污染。檢驗(yàn)呼吸道病毒宜采用拭子采集鼻咽標(biāo)本。懷疑細(xì)菌,真菌,厭氧菌感染:除了血液標(biāo)本外，其他標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)前均應(yīng)進(jìn)行革蘭氏染色。無菌體液:（例如胸水、腹水）無菌管送檢，也可注入一定量（最好10mL）的樣品到血培養(yǎng)瓶中進(jìn)行增菌培養(yǎng).外科手術(shù)標(biāo)本，宜送液體或組織做涂片和培養(yǎng)，拭子標(biāo)本僅用于特殊情況。標(biāo)本采集須符合生物安全規(guī)定。標(biāo)本的采集量

應(yīng)采集足夠量的標(biāo)本用于常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，至少送檢0.5mL或者0.5g（除外特殊標(biāo)本）。當(dāng)送檢標(biāo)本量不足時(shí)，與臨床溝通，并根據(jù)醫(yī)囑選擇優(yōu)先檢驗(yàn)項(xiàng)目。腦脊液標(biāo)本通常2mL～5mL；胸水和腹水10mL；膿液2mL～5mL；膽汁、關(guān)節(jié)穿刺液、胸水、滑膜液大于1mL；腹透液50mL。標(biāo)本的運(yùn)送原則1、所有的標(biāo)本都必須立即送往實(shí)驗(yàn)室。2、對(duì)環(huán)境敏感的微生物如奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對(duì)低溫敏感）應(yīng)立即處理，禁止冷藏標(biāo)本。標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)。3、標(biāo)本采集后，應(yīng)減少運(yùn)送環(huán)節(jié)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)運(yùn)達(dá)實(shí)驗(yàn)室，并盡可能縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。標(biāo)本的接收和拒收標(biāo)本的接收標(biāo)本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后應(yīng)記錄接收時(shí)間和處理時(shí)間。接收標(biāo)本時(shí)仔細(xì)核對(duì)標(biāo)本和檢驗(yàn)申請(qǐng)單。標(biāo)本的拒收

如果標(biāo)本標(biāo)記錯(cuò)誤或無患者姓名，應(yīng)重新采集標(biāo)本。

拒收標(biāo)本類型和申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目不符的標(biāo)本。

拒收容器破損、容器表面嚴(yán)重污染的標(biāo)本。

拒收使用不符合專業(yè)規(guī)范容器采集的標(biāo)本。

拒收質(zhì)量評(píng)估不合格的標(biāo)本。

拒收采集部位、轉(zhuǎn)運(yùn)容器以及轉(zhuǎn)運(yùn)條件不符合要求的標(biāo)本。我院和北京某醫(yī)院細(xì)菌送檢構(gòu)成比北京某醫(yī)院犍為縣醫(yī)院血培養(yǎng)儀器血培養(yǎng)適應(yīng)癥及采集套數(shù)抗菌藥物使用前采集血培養(yǎng)適應(yīng)證采集套數(shù)急性膿毒癥抗微生物藥物使用之前，10min內(nèi)從不同部位采集2～3套血培養(yǎng)急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎抗微生物藥物治療前1h～2h內(nèi)，從3個(gè)不同部位采集3

套血培養(yǎng)。如24h培養(yǎng)陰性，則再采集兩套疑似菌血癥起始抗微生物藥物治療前，24h內(nèi)不同部位采集2～4套，間隔不小于3h不明原因發(fā)熱從不同部位采集2～4套疑似菌血癥（兒科患者）立即采集血液標(biāo)本，接種兒童血培養(yǎng)瓶，建議采集2套導(dǎo)管相關(guān)的血流感染方法1.未拔除導(dǎo)管的情況下，同時(shí)從留置管和外周靜脈采集血液，各采集一套送檢血液培養(yǎng)方法2.拔除導(dǎo)管的情況下，剪下5cm導(dǎo)管尖端送檢培養(yǎng)，同時(shí)送檢一套外周血液培養(yǎng)血培養(yǎng)-臨床應(yīng)注意至少雙抽四瓶:成人應(yīng)至少送檢兩套(四瓶),每瓶8-10ML,最低5ML套數(shù):穿刺點(diǎn)的數(shù)量每套:1個(gè)需氧瓶和1個(gè)厭氧瓶正視厭氧瓶功能-提高陽性率增加采血量增加兼性厭氧菌的分離機(jī)會(huì)厭氧瓶平均報(bào)陽時(shí)間快于需氧瓶厭氧瓶生長優(yōu)勢的菌株腸球菌屬,鏈球菌,金葡菌,大腸埃希菌,腸桿菌屬一套血培養(yǎng):從一個(gè)穿刺部位抽取血液,分別注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶分別進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)血培養(yǎng)推薦的采血量患者體重Kg每套培養(yǎng)血液體積mL＜818～14314～27527～411041～5415＞5420注意事項(xiàng)1、嚴(yán)禁在輸液、輸血的針頭處抽取標(biāo)本，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。（最好在對(duì)側(cè)采集）2、若同時(shí)抽取幾個(gè)項(xiàng)目的血標(biāo)本，一般采血順序?yàn)椋貉囵B(yǎng)瓶→抗凝管→干燥試管.

動(dòng)作要迅速準(zhǔn)確，避免溶血。注入標(biāo)本后的血培養(yǎng)瓶務(wù)必立即送至檢驗(yàn)科細(xì)菌室。3、每次領(lǐng)培養(yǎng)瓶不宜過多，以防過期，未使用的培養(yǎng)瓶亦應(yīng)室溫保存（15-30℃），切勿放冰箱保存。腦脊液的采集盡可能在抗菌藥物使用前采集采集方法:去枕側(cè)臥位,低頭曲頸,使椎間隙張開便于進(jìn)針確定穿刺點(diǎn)：腰3-腰4椎間隙嚴(yán)格無菌操作：對(duì)腰椎穿刺點(diǎn)及其周圍15CM區(qū)域的皮膚消毒，待消毒劑干燥后（約1min），再以75%酒精擦拭兩遍覆蓋無菌孔巾，待消毒劑徹底揮發(fā)后，用1%～2%利多卡因在穿刺點(diǎn)行皮內(nèi)、皮下浸潤麻醉，左手固定麻醉點(diǎn)，右手進(jìn)針，對(duì)準(zhǔn)脊椎間隙刺入皮下，針尖斜向與脊柱平行采集腦脊液分別放入3個(gè)無菌管中，做好標(biāo)本標(biāo)記；疑似細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)取2-4瓶腦脊液最小標(biāo)本量要求：細(xì)菌≥1mL，真菌≥2mL，分枝桿菌≥5mL，病毒≥2mL；腰椎穿刺采集的第一管腦脊液用于生化學(xué)檢驗(yàn)，第二管用于微生物學(xué)檢驗(yàn)，第三管可以用于細(xì)胞學(xué)、分子核酸檢驗(yàn)等。分別放入3個(gè)無菌螺帽管中，做好標(biāo)本標(biāo)記和標(biāo)清順序。不要冷凍腦脊液標(biāo)本，首瓶極易被皮膚定植菌污染，不應(yīng)做涂片，培養(yǎng)胸腹水的采集和送檢胸水坐位或半臥位，用超聲或叩診方法定位穿刺點(diǎn)無菌操作采集10ML或更多液體，置于無菌容器，室溫立即送檢腹水依患者狀況和腹水量，酌情取平臥、側(cè)臥或半臥坐位采集10mL或更多液體，置于無菌容器中，室溫下立即送檢。腹膜透析液收集50mL腹膜透析液，置于無菌容器中，室溫下立即送檢；同時(shí)床旁接種5mL～10mL腹透液，分別打入接種于需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，室溫下立即送檢；若不能立即送檢，血培養(yǎng)瓶可置于37℃條件下孵育。皮膚和結(jié)締組織標(biāo)本的采集和送檢閉合性膿腫消毒皮膚后，用注射器抽取膿腫物，無菌轉(zhuǎn)移至厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)裝置開放性膿腫用無菌生理鹽水或75%酒精去除表面分泌物，盡可能采集抽吸物，或?qū)⒉蓸邮米硬迦胫敛≡畹牡撞炕蚰撃[壁取其新鮮邊緣部分膿皰和水皰酒精消毒揮發(fā)后，挑破膿皰，用拭子收集膿液較大的膿皰:消毒后宜直接用注射器抽取陳舊的膿皰：去除損失表面，用拭子擦拭損傷基底傷口標(biāo)本的采集和送檢傷口標(biāo)本宜從感染進(jìn)展的前緣采集活檢標(biāo)本燒傷傷口清潔并清除燒傷創(chuàng)面，有液體滲出時(shí)，用拭子擦拭取樣潰瘍或褥瘡用無菌生理鹽水或75%酒精擦拭去除表面分泌，盡可能采集抽吸物痰標(biāo)本的采集和送檢咳痰

向患者說明痰和唾液的區(qū)別；帶假牙的患者摘掉假牙；請(qǐng)患者用清水漱口，用力咳出深部痰，勿將唾液和鼻后分泌物當(dāng)作痰送檢；最好選擇晨起漱口后，咳出的深部痰送檢。誘導(dǎo)痰（咳痰困難時(shí)）患者先刷牙（口腔粘膜、舌頭和牙齦），勿用牙膏；再用無菌水或生理鹽水漱口；用超聲霧化器，患者吸入3%NaCl約3mL～5mL；

用無菌螺帽寬口容器收集誘導(dǎo)痰標(biāo)本痰培養(yǎng)送檢次數(shù)對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本每天送檢一次，連續(xù)2-3天不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰外觀性狀出現(xiàn)改變抗酸染色：連續(xù)送檢三天的晨痰泌尿生殖道拭子標(biāo)本的采集和送檢子宮頸內(nèi)或?qū)m頸標(biāo)本將拭子插入宮頸管1cm～2cm，轉(zhuǎn)2圈～3圈采集分泌物，必要時(shí)停留20s～30s并轉(zhuǎn)動(dòng)取樣；懷疑淋病奈瑟菌時(shí)，可以同時(shí)采集直腸拭子與子宮頸標(biāo)本。男性泌尿生殖道標(biāo)本從尿道擠壓分泌物，一根拭子采集分泌物用于培養(yǎng)，另一根拭子采集分泌物用于涂片。若無分泌物，可將拭子插入尿道約2cm，輕輕旋轉(zhuǎn)取出。尿道分泌物革蘭染色查到白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌可作為男性淋病患者的診斷依據(jù)。支原體和衣原體的采集和送檢解脲和人型支原體可用以下標(biāo)本進(jìn)行檢測尿液（尿后兩小時(shí)內(nèi)不要采集標(biāo)本）尿道分泌物前列腺液精液宮頸分泌物支原體對(duì)細(xì)胞表面有很強(qiáng)的親和力，盡可能收集到更多的細(xì)胞，分泌物建議用無菌滌綸拭子采集。

衣原體可用以下標(biāo)本采集

女性宮頸拭子樣本和男性尿液樣本（收集早晨的第一次尿液）

尿液標(biāo)本的采集和送檢導(dǎo)尿管尿液標(biāo)本直接導(dǎo)尿管尿液

留置導(dǎo)尿管尿液：夾住導(dǎo)尿管10min～20min后，用75%酒精消毒導(dǎo)管采集部位；用注射器無菌采集5mL～10mL尿液，置于無菌容器內(nèi)中段尿液：用肥皂水或清水清洗外陰后，分開陰唇（女性），縮回包皮（男性），開始排尿；排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿液。恥骨上膀胱穿刺尿液（可做厭氧培養(yǎng)）消毒臍部至恥骨區(qū)域，待消毒劑徹底揮發(fā)后，麻醉穿刺部位（恥骨上2cm或2橫指），從膀胱吸取約20mL尿液，無菌操作將尿液轉(zhuǎn)入無菌容器內(nèi)送檢。糞便標(biāo)本的采集和送檢應(yīng)在感染急性期采集腹瀉糞便標(biāo)本，腸炎和發(fā)熱病人宜同時(shí)送檢血培養(yǎng)排除一些病原體的攜帶狀態(tài)，需要連續(xù)3份標(biāo)本陰性，標(biāo)本間隔48h。連續(xù)3天送檢標(biāo)本：1，社區(qū)獲得性腹瀉（入院前或72h內(nèi)出現(xiàn)癥狀）。2，醫(yī)院獲得性腹瀉（入院72h后出現(xiàn)癥狀），且至少有下列情況之一：大于65歲并伴有基礎(chǔ)疾病、HIV感染、粒細(xì)胞缺乏癥（中性粒細(xì)胞＜0.5×10/L）及疑似院內(nèi)暴發(fā)感染時(shí)。糞便標(biāo)本的采集和送檢標(biāo)本拒收干燥的拭子、含鋇糞便、黃軟成形便、干便或明顯污染的糞便；一天內(nèi)重復(fù)送檢的標(biāo)本；未使用運(yùn)輸培養(yǎng)基，采集后室溫條件下超過2h未送檢的糞便；使用運(yùn)輸培養(yǎng)基，4℃條件下保存超過48h或35℃條件下保存超過24h未送檢標(biāo)本。最有價(jià)值的細(xì)菌學(xué)檢測項(xiàng)目血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)關(guān)節(jié)液其他無菌體