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——申請(qǐng)表職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)授權(quán)綁定（解綁）登記表授權(quán)人信息姓名性別聯(lián)系電話身份證號(hào)參保單位登記類別使用人姓名身份證號(hào)碼參加醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種與授權(quán)人關(guān)系□新增□解除□職工□城鄉(xiāng)居民□新增□解除□職工□城鄉(xiāng)居民□新增□解除□職工□城鄉(xiāng)居民□新增□解除□職工□城鄉(xiāng)居民□新增□解除□職工□城鄉(xiāng)居民□新增□解除□職工□城鄉(xiāng)居民□新增□解除□職工□城鄉(xiāng)居民□新增□解除□職工□城鄉(xiāng)居民授權(quán)人承諾及簽名本人承諾自愿將醫(yī)保個(gè)人賬戶授權(quán)給以上人員使用，且所填信息真實(shí)合法，如有虛假，承擔(dān)法律責(zé)任。簽名：日期：年月日備注說(shuō)明：1.個(gè)人賬戶共濟(jì)授權(quán)僅限本人辦理，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金允許授權(quán)給已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、子女、父母及配偶父母使用；2.已授權(quán)的個(gè)人賬戶可以支付在參保地和區(qū)內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療發(fā)生的、由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;3.辦理材料：1.《職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)授權(quán)綁定（解綁）登記表》；2.按情形提供：①新增使用人的，需提供授權(quán)人和使用人的醫(yī)保電子憑證或身份證件、社保卡，以及關(guān)系證明材料；②解除

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