臨床動(dòng)脈瘤定義、解剖學(xué)、正常腹主動(dòng)脈超聲表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、臨床特征、診斷及腹部影像學(xué)檢查

臨床動(dòng)脈瘤定義、解剖學(xué)、正常腹主動(dòng)脈超聲表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、臨床特征、診斷及腹部影像學(xué)檢查動(dòng)脈瘤的定義和解剖學(xué)腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈的局部異常擴(kuò)張，該病相對(duì)常見(jiàn)且可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。大多數(shù)AAA患者無(wú)癥狀，但通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性包塊、由于其他腹部影像檢查或通過(guò)AAA超聲篩查項(xiàng)目才前來(lái)就診[1]。當(dāng)癥狀確實(shí)出現(xiàn)時(shí)，患者常表現(xiàn)為腹痛、背痛或腰痛，但也可發(fā)生血栓栓塞導(dǎo)致肢體缺血癥狀。有癥狀的動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，并伴有較高死亡率。AAA診斷通常需要影像學(xué)證實(shí)動(dòng)脈瘤的存在，最常用腹部超聲檢查來(lái)證實(shí)。對(duì)于有癥狀的患者，腹部CT可提供額外的信息，從而可確定動(dòng)脈瘤是否已破裂、在迅速擴(kuò)大以及無(wú)破裂征象者的癥狀是否可能與動(dòng)脈瘤相關(guān)或是由其他腹部病變所致。動(dòng)脈瘤定義為血管的節(jié)段性、全層擴(kuò)張，比正常直徑大50%[2,3]。雖然“正?！敝睆诫S年齡、性別和體型而異，但人體腎下主動(dòng)脈的平均直徑約為2.0cm，正常上限通常<3.0cm。對(duì)于大多數(shù)患者，最大直徑大于等于3.0cm的腎下主動(dòng)脈即是動(dòng)脈瘤。腎上主動(dòng)脈的正常直徑通常比腎下主動(dòng)脈大0.5cm左右。主動(dòng)脈隨年齡增長(zhǎng)而擴(kuò)張，年長(zhǎng)患者的正常主動(dòng)脈直徑往往更大。一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究中，應(yīng)用MRI獲得70歲患者不同水平段的主動(dòng)脈直徑，平均直徑如下：腹腔干上方

–男性：3.0cm，女性：2.7cm腎動(dòng)脈上方

–男性：2.8cm，女性：2.7cm緊貼腎動(dòng)脈下方

–男性：2.4cm，女性：2.2cm動(dòng)脈分杈處

–男性：2.3cm，女性：2.0cm

正常腹主動(dòng)脈超聲表現(xiàn)①內(nèi)徑；②管壁呈三層結(jié)構(gòu)，但遠(yuǎn)不如頸動(dòng)脈清楚。③彩色多普勒：遠(yuǎn)段可呈紅藍(lán)紅三色血流，近端呈單一血流。④頻譜多普勒：近端呈混合型頻譜，遠(yuǎn)段呈高阻型血流頻譜，一般流速低于150cm/s.（圖1）。主動(dòng)脈常規(guī)超聲評(píng)估測(cè)量腎上、近腎、腎旁和腎下主動(dòng)脈的前后(anteroposterior,AP)、縱向和橫向尺寸。應(yīng)囑患者檢查前禁食，以減少使主動(dòng)脈模糊不清的重疊腸道氣體出現(xiàn)。懷疑腹主動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)從不同切面觀察膨出的范圍和嚴(yán)重程度，以及是否有血栓和夾層的形成腹主動(dòng)脈是動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的解剖學(xué)部位[3]。一般按照其與腎臟或內(nèi)臟血管受累的相對(duì)關(guān)系來(lái)描述AAA：腎下

–動(dòng)脈瘤起自腎動(dòng)脈下方；近腎

–動(dòng)脈瘤起自腎動(dòng)脈水平，但腎動(dòng)脈起始處的主動(dòng)脈正常。腎旁

–動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈水平的主動(dòng)脈，即腎動(dòng)脈的主動(dòng)脈起始處受累。腎上(內(nèi)臟)

–動(dòng)脈瘤起自腎動(dòng)脈上方。大多數(shù)AAA是腎下AAA。大約15%是近腎AAA[7]。不同時(shí)累及腎下、近腎或胸主動(dòng)脈的腎上動(dòng)脈瘤較少見(jiàn)，但可能在AAA修復(fù)之后晚期發(fā)生。腹主動(dòng)脈的分支包括（上至下）左右膈下動(dòng)脈、腹腔干、左右腎中動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、左右腎動(dòng)脈、左右性腺動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、左右髂總動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈。腰動(dòng)脈（l1~l4）在椎體中部由主動(dòng)脈發(fā)出。危險(xiǎn)因素與AAA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的因素如下：吸煙；男性；高齡；動(dòng)脈粥樣硬化；AAA家族史；其他動(dòng)脈瘤(如，髂動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤)；結(jié)締組織病(如，馬方綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征或Loeys-Dietz綜合征)或家族史；主動(dòng)脈夾層既往史；主動(dòng)脈外科手術(shù)史或其他相關(guān)操作史。下列因素與動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)：初始動(dòng)脈瘤直徑較大(>5.5cm)；當(dāng)前吸煙血壓升高；主動(dòng)脈擴(kuò)張速率較快(>0.5cm/年)；女性；癥狀；臨床特征無(wú)癥狀A(yù)AA–多數(shù)AAA患者都無(wú)癥狀。發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀A(yù)AA的契機(jī)可能是篩查有AAA危險(xiǎn)因素的患者、常規(guī)體格檢查或?yàn)椴幌嚓P(guān)的主訴行影像學(xué)檢查。癥狀性AAA–引起AAA癥狀的原因包括快速擴(kuò)張、增大到足以壓迫周圍結(jié)構(gòu)、炎性或感染性動(dòng)脈瘤或已破裂。癥狀性AAA患者最常表現(xiàn)為腹痛、背痛或腰痛，這些可能與AAA破裂相關(guān)，也可能不相關(guān)。經(jīng)典三聯(lián)癥為急性腹痛、腹部膨隆和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可見(jiàn)于大約50%的AAA破裂患者。AAA也可表現(xiàn)為其他臨床表現(xiàn)，如下肢缺血(急性或慢性)，或其他全身表現(xiàn)(發(fā)熱、不適)。診斷雖然可根據(jù)危險(xiǎn)因素和臨床特征懷疑AAA，包括腹部觸診異?；蚱渌轶w異常，但確診需要腹部影像學(xué)檢查證實(shí)局部主動(dòng)脈擴(kuò)張達(dá)到動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)(>1.5倍正常直徑)。診斷或排除AAA不能僅依靠腹部觸診，患者腹圍會(huì)影響觸診。

腹部影像學(xué)檢查腹部超聲和腹部CT對(duì)于診斷AAA的敏感性和特異性都很高，但推薦用于不同的臨床情況，具體取決于患者有無(wú)癥狀