肝硬化患者的護(hù)理查房

肝硬化患者的護(hù)理查房主要內(nèi)容一.肝硬化二.肝性腦病三.案例分析一、肝硬化1.肝硬化的定義：肝硬化(hepaticsclerosis)是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展為肝硬化。臨床上以肝功能損害和門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。一、肝硬化病因致病因素及其機(jī)制病毒感染主要為乙型、丙型或與丁型肝炎病毒重疊感染，經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來酒精中毒長期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛等）的毒性作用及安征反應(yīng)引發(fā)酒精性肝病，進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化膽汁淤積持續(xù)肝內(nèi)、外膽管阻塞引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化免疫紊亂自身免疫功能異常反應(yīng)導(dǎo)致自身免疫性肝病毒物或藥物長期接觸工業(yè)毒物或藥物造成中毒性肝炎，最終可演變?yōu)楦斡不h(huán)障礙慢性心力衰竭（尤其右心衰竭）、縮窄性心包炎、肝靜脈或下腔靜脈阻塞可導(dǎo)致肝細(xì)胞長期淤血、缺氧、壞死和纖維組織增生，甚至演變?yōu)楦斡不[源性原因不明，稱為隱源性肝硬化肝硬化的病因及其機(jī)制一、肝硬化肝硬化的診斷依據(jù)1、代償期：慢性肝炎病史及癥狀可供參考，如有典型蜘蛛痣，肝掌應(yīng)高度懷疑，肝質(zhì)地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm，質(zhì)硬，而無其他原因解釋，是診斷早期肝硬化的依據(jù)，肝功能可以正常，蛋白電泳或可異常，單氨氧化酶，血清P-Ⅲ-P升高有助診斷，必要時(shí)肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。2、失代償期：癥狀，體征，化驗(yàn)皆有較顯著的表現(xiàn)，如腹水，食管靜脈曲張，明顯脾腫大有脾功能亢進(jìn)及各項(xiàng)肝功能檢查異常等，不難診斷，但有時(shí)需與其他疾病鑒別。一、肝硬化肝硬化的臨床表現(xiàn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)和肝功能情況可將肝硬化分為代償期與失代償期。肝硬化的形成和發(fā)展過程多數(shù)是緩慢的(除急性重癥型，亞重癥型肝炎短期內(nèi)即發(fā)生肝硬化外)，肝臟再生能力很強(qiáng)，有較大的代償能力，也往往有一個(gè)相當(dāng)長的代償期，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)代償期的肝硬化，控制病程的進(jìn)展，有可能使病人長期處于代償階段。1、代償期(早期或隱性期）：臨床無明顯表現(xiàn)，甚至無任何不適，如常人，在健康檢查或因其他疾病行剖腹手術(shù)時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)，或因突然消化道出血以及腹腔檢查，死后尸解被發(fā)現(xiàn)，此期可有不甚明顯的食欲不振，惡心，腹脹，大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀，也可有肝區(qū)痛，消瘦，乏力等一般癥狀，體格檢查可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌，肝脾大，且質(zhì)較硬，一般無壓痛，肝功檢查可在正常范圍內(nèi)或僅有輕度異常，多見于小結(jié)節(jié)性肝硬化，進(jìn)展緩慢，最后進(jìn)入失代償期出現(xiàn)嘔血或腹水等并發(fā)癥。2、失代償期(晚期)：表現(xiàn)肝硬化的各種癥狀及體征，常有各種并發(fā)癥出現(xiàn)，如腹水，嘔血，黃疸，肝性腦病等，肝功能檢查呈現(xiàn)明顯異常，多見于大結(jié)節(jié)性肝硬化，病變持續(xù)進(jìn)展，而因肝功能衰竭告終。一、肝硬化肝硬化的常見并發(fā)癥1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥。多突然大量嘔血和（或）排黑便，易導(dǎo)致失血性休克。誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。出血病因包括食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變、消化性潰瘍。2.細(xì)菌感染：肝硬化患者機(jī)體抵抗力低下，常并發(fā)感染，如自發(fā)性腹膜炎、肺炎、膽道感染及敗血癥等。自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭陰性桿菌，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水迅速增長或持續(xù)不退，可有程度不等的腹膜炎體征。3.肝性腦?。簽楸静∽顕?yán)重的并發(fā)癥，是肝硬化最常見的死亡原因。4.肝癌：當(dāng)患者短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水檢查為血性時(shí)，應(yīng)考慮有原發(fā)性肝癌的可能性，需進(jìn)一步檢查。一、肝硬化肝硬化的常見并發(fā)癥5.門靜脈血栓形成：是肝硬化失代償期門脈高壓癥的并發(fā)癥之一。6.肝肺綜合征：是在慢性肝病及門脈高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張，氣體交換障礙，動(dòng)脈血氧合作用異常導(dǎo)致的低氧血癥及一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)。7.肝腎綜合征：其臨床特征性表現(xiàn)為“三低一高”，即少尿或無尿、低尿鈉、稀釋性低血鈉和氮質(zhì)血癥，腎臟本身無重要病理改變，故為功能性腎衰竭。其發(fā)病機(jī)制為肝硬化大量腹水等因素使機(jī)體有效循環(huán)血量不足。導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低。8.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：常見：①低鈉血癥：與長期攝入不足（原發(fā)性）、長期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀釋性）等因素有關(guān)。②低鉀低氯性堿中毒。一、肝硬化肝硬化的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1.肝功能異常、凝血功能異常往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離、高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說明肝性腦病的嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功能(肌酐、尿素氮)檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。近年有人認(rèn)為動(dòng)態(tài)觀察血清褪黑素水平對于預(yù)測、診斷肝性腦病的發(fā)生和判斷病情變化有重要參考價(jià)值。2.血氨測定約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以血氨濃度升高，對診斷具有一定的參考意義，對指導(dǎo)治療也有參考意義。如測定動(dòng)脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。3.血漿氨基酸測定若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高，兩者比例倒置＜1，在慢性型更明顯。能同時(shí)測定GABA也常增高。一、肝硬化其他輔助檢查：1.腦電圖檢查腦電圖變化對本病診斷與預(yù)后均有一定意義。正常腦電圖波幅較低，頻率較快，波型為α波。隨著病情的變化和發(fā)展，頻率減慢，波幅逐漸增高，波型由α波變?yōu)槊棵?～7次的θ波則提示為昏迷前期，如變?yōu)閷ΨQ的、高波幅，每秒1.5～3次的δ波則為昏迷期表現(xiàn)。對可疑的腦電圖改變，可在進(jìn)食高蛋白及肌注小劑量嗎啡后腦電圖改變加劇而加以明確。肝性腦病時(shí)的腦電圖改變也可見于尿毒癥、肺功能衰竭及低血糖等，應(yīng)加以區(qū)別。2.視覺誘發(fā)電位(visual-evokedpotential，VEP)用閃光刺激后可使枕葉視覺區(qū)皮質(zhì)激起反應(yīng)，產(chǎn)生同步放電效應(yīng)，引起電位變化，即VEPs。它表示皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)細(xì)胞群突觸后興奮和抑制電位的總和。對于評估肝性腦病時(shí)大腦功能障礙具有特異性，并可做定量分析。較一般腦電圖更能精確反映大腦電位活動(dòng)，可用以檢出癥狀出現(xiàn)前的肝性腦病(如亞臨床肝性腦病)。另外還有人應(yīng)用聽覺事件相關(guān)電位P300及體感誘發(fā)電位測定診斷亞臨床肝性腦病，認(rèn)為聽覺事件相關(guān)電位P300的診斷價(jià)值較體感誘發(fā)電位敏感而特異。一、肝硬化其他輔助檢查：3.腦脊液檢查常規(guī)、壓力及生化均可正常，如同時(shí)測定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺濃度可增高。在并發(fā)腦水腫時(shí)壓力可升高。4.腦導(dǎo)磁刺激試驗(yàn)Nolano等應(yīng)用腦導(dǎo)磁刺激測定肝硬化病人腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)中央運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間延長，睡眠時(shí)運(yùn)動(dòng)喚醒閾值增高，中樞無記錄期明顯縮短，外周正常，表明皮質(zhì)脊髓通路已有損傷，可被認(rèn)為肝硬化肝性腦病的前期表現(xiàn)。一、肝硬化肝硬化的健康指導(dǎo)1.合理安排作息時(shí)間，保證充足睡眠，防止便秘，減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生，避免應(yīng)用對肝臟有害的藥物。2.禁止飲酒、吸煙。3.注意保暖，防止感染。4.避免食管靜脈曲張破裂的誘發(fā)因素，如粗糙食物、劇烈咳嗽、腹壓增高等。5.定期門診隨訪。一、肝硬化肝硬化病人的護(hù)理【一般護(hù)理】

1.適當(dāng)活動(dòng)，避免過度疲勞，保證充足睡眠。失代償期應(yīng)臥床休息，以減少肝臟負(fù)擔(dān)，有利肝細(xì)胞恢復(fù)。

2.給予高熱量、易消化、無刺激的軟食，選用優(yōu)質(zhì)蛋白。適量脂肪，限制動(dòng)物脂肪的攝人，補(bǔ)充維生素，有肝昏迷先兆時(shí)應(yīng)暫禁蛋白質(zhì)，有腹水者應(yīng)給少鹽或無鹽飲食。

3.黃疸可致皮膚搔癢，應(yīng)避免搔抓皮膚，定時(shí)翻身，清潔皮膚。

4.指導(dǎo)按時(shí)、按量服藥，并告知口服藥研碎服。

5.肝硬化病程漫長，病人常有消極悲觀情緒，應(yīng)給以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休養(yǎng)，有助于病情緩解。一、肝硬化【癥狀護(hù)理】

1.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：飲食以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低鹽、高維生素飲食。忌吃過硬食物。

2.腹脹及水腫的護(hù)理：限制水和鹽攝人，準(zhǔn)確記錄出人量，定期測量腹圍和體重，協(xié)助醫(yī)師作好腹腔穿刺的護(hù)理。

3.皮膚的護(hù)理：避免病人搔抓皮膚，注意皮膚清潔衛(wèi)生。

4.便秘的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，保持大便通暢。

5.腹水的護(hù)理：（1）大量腹水時(shí)取半臥位。（2）飲食：按病情給予低鹽或無鹽飲食，每日液體攝人量不超過1000ml（3）皮膚護(hù)理：保持床鋪干燥平整，受壓局部經(jīng)常給予熱敷和按摩。（4）觀察病人腹水消退情況注意有無呼吸困難和心悸表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出人量，定期測量腹圍和體重。

6.并發(fā)癥的護(hù)理：（1）胃底靜脈曲張破裂出血：按消化道出血護(hù)理常規(guī)及三腔二囊管的護(hù)理常規(guī)。（2）感染：遵醫(yī)囑給予抗炎藥物，有發(fā)熱時(shí)給予物理降溫。（3）肝性腦?。憾〞r(shí)監(jiān)測生命體征及意識(shí)情況，如出現(xiàn)意識(shí)障礙按照昏迷護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（4）有功能性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師。三、案例分析1.基本資料患者XXX，男，XX歲，因“解黑便3月余，神志不清3小時(shí)”于XXXX年XX月28日急診平車入院，代訴患者既往慢性乙型肝炎病史6年，不規(guī)則服用抗病毒藥物治療，不定期復(fù)診，無酗酒史。入院時(shí)病人神志模糊，煩躁不安，呼吸稍促，呼之不應(yīng)，腹軟無脹，全身皮膚輕度黃染，鞏膜黃染。雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3.0mm，對光反射遲鈍。T36℃，P103次/分，R25次/分，BP142/63mmHg。2.入院診斷：1.肝硬化2.肝性腦病3.門脈高壓三、案例分析輔助檢查：急診CT：1：頭顱平掃未見明顯異常；2：雙肺下葉少許感染3：肝硬化、脾大、門脈高壓4：左腎鈣化血?dú)夥治觯篜H7.45，PO274mmHg，PCO234mmHg。血常規(guī)：白細(xì)胞3.03×10^9/L紅細(xì)胞3.93×10^12/L血紅蛋白92g/L血小板32×10^9/L

中性粒細(xì)胞百分比72%；降鈣素0.071ng/ml；腎動(dòng)能：胱抑素-C1.05mg/L，二氧化碳結(jié)合力14.02mmol/L，尿素3.78mmol/L；肝功能:白蛋白28.72g/L，直接膽紅素24.85umol/dl，間接膽紅素58.8umol/dl，總膽紅素83.6umol/dl，谷草轉(zhuǎn)氨酶178.4U/L，堿性磷酸酶178.4U/L，膽汁酸54.04umol/dl，膽堿酯酶2164U/L，前白蛋白3.2mg/dl，肌酸激酶同工酶57U/L，乳酸脫氫酶477.5U/L，a-羥丁酸脫氫酶417.0U/L；電解質(zhì)：氯119.46mmol/L，鈣2.02mmol/L，三、案例分析治療過程XX-28入院后予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、抗感染、保持排便通暢、改變腸道環(huán)境、減少氨氣產(chǎn)生及內(nèi)毒素吸入、降氨、護(hù)胃、護(hù)肝等臟器功能保護(hù)，維持電解質(zhì)酸堿平衡，消除體內(nèi)炎性因子，對癥支持治療。XX-30躁動(dòng)、呼吸促、心率快、血氧飽和度低，予行氣管插管術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。復(fù)查血小板下降及凝血功能異常明顯，氣管內(nèi)吸出血性痰液，予多次申請成分輸血、適當(dāng)止血等治療。予輸注自備人血白蛋白糾正低蛋白血癥。XX-03血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種；痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種、金黃色葡萄球菌；復(fù)查CT：1.兩肺炎癥；2.兩側(cè)后胸膜局部增厚；3.兩側(cè)胸腔少量積液；考慮患者肺部感染加重，不排除菌血癥，予加用左氧氟沙星聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦鈉加強(qiáng)抗感染治療。XX-05復(fù)查白細(xì)胞、PCT等炎癥指標(biāo)升高，考慮菌血癥，予升級抗生素美羅培南+去甲萬古霉素聯(lián)合加強(qiáng)感染治療；XX-09開始予間斷試停呼吸機(jī)XX-11予拔除氣管插管該鼻導(dǎo)管供氧，拔管后病人偶有呼吸稍促，血氧飽和度好的，病人病情穩(wěn)定XX-13請消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后轉(zhuǎn)消化科繼續(xù)治療。三、案例分析3.治療方案完善血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查，定期復(fù)查；予呼吸機(jī)輔助呼吸改善通氣；糾正貧血、低蛋白血癥及血小板減少；改變腸道環(huán)境，減少氨氣產(chǎn)生及內(nèi)毒素吸入，降氨、護(hù)胃、護(hù)肝等臟器功能保護(hù)，維持電解質(zhì)酸堿平衡，消除體內(nèi)炎性因子，對癥支持治療；按特級護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理查體組織查房者主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、護(hù)生責(zé)任護(hù)士、副主任護(hù)師傳遞物品護(hù)士、物品車患者右側(cè)左側(cè)床尾床頭三、案例分析護(hù)理問題1、氣體交換受損:

與肺組織有效換氣面積減少，呼吸道分泌物黏稠、增多有關(guān)2、意識(shí)模糊：與血氨升高干擾細(xì)胞代謝及神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)3、體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓等有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸道消化吸收功能減退、肝臟蛋白合成減少有關(guān)5、皮膚完整性受損：與低蛋白血癥、黃疸、水腫、長期臥床、躁動(dòng)有關(guān)6、知識(shí)缺乏：缺乏肝臟疾病及肝性腦病的相關(guān)知識(shí)氣體交換受損護(hù)理措施：解除氣道阻塞，改善肺泡通氣及時(shí)清除痰液，痰稠不易吸出時(shí)，給予霧化吸入或加強(qiáng)濕化，減少局部瘀血水腫，以利痰液排出。使用呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣，做好管道的護(hù)理，以免管道脫出、堵塞。密切觀察患者生命體征的變化。吸痰的護(hù)理觀察痰液的顏色及性質(zhì)，做培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選用有效抗生素。