第十一章步態(tài)分析課件

步態(tài)分析李雪醫(yī)學院第十一章步態(tài)分析臨床意義重要的日常生活活動能力之一評估患者是否存在異常步態(tài)以及步態(tài)異常的性質和程度為分析異常步態(tài)原因和矯正異常步態(tài)、制訂治療方案提供必要的依據評定康復治療的效果第十一章步態(tài)分析怎樣進行步態(tài)分析包括定性分析和定量分析兩種方法常用的基礎知識第十一章步態(tài)分析常用的術語正常步行必須完成三個過程：支持體重，單腿支撐，擺動腿邁步。步態(tài)分析中常用的基本參數(shù)包括步長、步幅、步頻、步速、步行周期、步行時相，其中步長、步頻和步速是步態(tài)分析中最常用的3大要素，其內涵是有關行走的生物力學分析所涉及的最基本知識，進行步態(tài)分析者應當熟練掌握。第十一章步態(tài)分析步長（steplength）行走時一側足跟著地到緊接著的對側足跟著地所行進的距離稱為步長，又稱單步長，如下圖示Ⅰ，通常用cm表示。健康人平地行走時，一般步長約為50～80cm。個體步長的差異主要與腿長有關，腿長，步長也大。第十一章步態(tài)分析步幅和步寬步幅（stridelength）行走時，由一側足跟著地到該側足跟再次著地所進行的距離稱為步幅，又稱復步長或跨步長，如上圖示Ⅱ，用cm表示，通常是步長的兩倍。步寬（stridewidth）在行走中左、右兩足間的距離稱為步寬，通常以足跟中點為測量參考點，如上圖示Ⅲ，通常用cm表示，健康人約為8±3.5cm。第十一章步態(tài)分析足角和步頻足角（footangle）在行走中前進的方向與足的長軸所形成的夾角稱為足角，如上圖示，通常用°表示，健全人約為6.75°。步頻（cadence）行走中每分鐘邁出的步數(shù)稱為步頻，又稱步調，通常用steps/min表示。健全人通常步頻大約是95～125steps/min，東方男性的步頻平均約為112.2±8.9steps/min，女性平均為123.4±8.0steps/min。雙人并肩行走時，一般是短腿者步頻大于長腿者。第十一章步態(tài)分析步速、步行周期和時相步速（walkingvelocity）行走時單位時間內在行進的方向上整體移動的直線距離稱為步速，即行走速度，通常用m/min表示。一般健全人通常行走的速度約為65～95m/min。也可以用步行10m所需的時間來計算。步行周期（gaitcycle）在行走時一側足跟著地到該側足跟再次著地的過程被稱為一個步行周期，通常用時間秒（s）表示。一般成人的步態(tài)周期約為1～1.32s左右。步行時相（gaitphase/period）行走中每個步態(tài)周期都包含著一系列典型姿位的轉移。人們通常把這種典型姿位變化劃分出一系列時段，稱之為步態(tài)時相（gaitphase），一個步行周期可分為支撐相（stancephase）和擺動相（swingphase）。一般用該時相所占步態(tài)周期的百分數(shù)（cycle%）作為單位來表達，有時也用秒（s）表示。第十一章步態(tài)分析支撐相支撐相是在步行中足與地面始終有接觸的階段，支撐相包括單支撐相和雙支撐相。

第十一章步態(tài)分析單支撐相通常指一側下肢足跟著地到同側足尖離地的過程，單位為s，一般占一個步行周期的40%。為了進行步態(tài)矯正和訓練的方便，提出以下動作要點：（1）足跟著地：下肢伸肌張力增高，伴有足下垂、內翻的患者難以完成。（2）全足底著地：自步行周期的7.6%開始，全足底在地面放平。伴有足內翻、足下垂的病人難以完成。（3）重心轉移到同側：由于單側下肢支撐身體重量，偏癱、關節(jié)疼痛、平衡能力低下的患者往往時間過短。（4）足跟離地：自步行周期的41.5%開始，是向下蹬踏的起始動作，偏癱病人往往完成不充分。（5）膝關節(jié)屈曲增大：自步行周期的54.1%開始，偏癱病人由于下肢伸肌占優(yōu)勢，膝關節(jié)屈曲活動受限，完成困難。（6）足尖離地：自步行周期的60%開始，身體的重心線移到踝關節(jié)前方，足趾用力著地，通過下肢的蹬踏動作，產生向前的推進力。偏癱患者由于下肢痙攣，足下垂、內翻，下肢分離運動不充分，所以不能較好地完成此動作，是步態(tài)異常的重要原因之一。第十一章步態(tài)分析雙支撐相雙足支撐是步行的最大特點。在一個步行周期中，當一側下肢完成足跟抬起到足尖向下蹬踏離開地面的時期內，另一側下肢同時進行足跟著地和全足底著地動作，所以產生了雙足同時著地的階段。一般占一個步行周期的20%，此階段的長短與步行速度有關，速度越快，雙支撐相就越短，當由走變?yōu)榕軙r，雙支撐相變?yōu)榱?。雙支撐相的消失，是走和跑的轉折點，故成為競走比賽時判斷是否犯規(guī)的唯一標準。第十一章步態(tài)分析擺動相擺動相是在步行中始終與地無接觸的階段，通常指從一側下肢的足尖離地，到同側足跟著地的階段，單位為s，一般占一個步行周期的40%。此階段的動作要點是：1．足上提從一個步行周期的63.6%開始，是足尖離地、下肢向前擺動的加速期。2．膝關節(jié)最大屈曲是從一個步行周期的67.9%開始的，擺出的下肢剛剛通過身體的正下方。3．髖關節(jié)最大屈曲自步行周期的84.6%開始。此階段已完成下肢向前擺出的動作，開始減速，直至足跟著地。4．足跟著地完成步行周期的100%。第十一章步態(tài)分析進行步態(tài)分析所必須的基礎知識基本坐標面水平面Horizontalplane額狀面Frontalplane矢狀面Sagittalplane基本坐標軸X方向——向前，矢狀面內的矢狀軸Y方向——向上，垂直于水平面的垂直軸Z方向——向右，水平面內的額狀軸第十一章步態(tài)分析正常步態(tài)中關節(jié)和肌肉的活動（一）身體主要部位及關節(jié)的活動人在步行時為了減少能量的消耗，身體各部位要盡量維持正?；顒臃秶倪\動，減少身體的重心移動。1．骨盆骨盆移動可以被認為是重心的移動。正常成人在步行時身體重心的位置在骨盆的正中線上，從下方起男性約為身高的55%，女性約為50%的高度。步行時重心的上下移動為正弦曲線，在一個步行周期中出現(xiàn)兩次，其振幅約4.5cm，最高點是支撐中期，最低點是足跟著地；骨盆的側方移動也是正弦曲線，在一個步行周期內左、右各出現(xiàn)一次，其振幅約3cm，最大移動度是在左、右足處于支撐中期時出現(xiàn)的，在雙足支撐期重心位于左右中間。第十一章步態(tài)分析骨盆骨盆在水平面內沿垂直軸旋轉角度單側為4°，雙側為8°。這種旋轉可以減少骨盆的上下移動，最大內旋位發(fā)生在足跟著地后期，最大外旋位發(fā)生在擺動早期。骨盆在矢狀面內沿冠狀軸的傾斜運動范圍約5°，雙足支撐相骨盆幾乎成水平，支撐中期時處于擺動相的骨盆傾斜角度最大，它可以減少重心的上下移動。在一個步行周期中左右各傾斜一次。第十一章步態(tài)分析2．髖關節(jié)正常步行時髖關節(jié)屈伸運動中最大屈曲約30°（擺動相中期），最大伸展約20°（足跟離地），共約50°范圍，其運動為正弦曲線，如圖12-2；內收、外展運動中最大外展約6°（足跟離地）、最大內收約4°（足底著地），共約10°范圍，其運動幾乎是直線性變化；內外旋運動中外旋4°（足趾離地到足跟著地的擺動相）、內旋4°（從足跟著地到足跟離地的擺動相），共約8°范圍，其運動呈曲軸狀，從支撐相到擺動相、擺動相到支撐相過渡時產生急劇變化。第十一章步態(tài)分析3.膝關節(jié)正常步行時膝關節(jié)屈伸運動中最大屈曲約為65°（擺動中期）、最大伸展為0°（足跟著地），共約65°范圍。在屈伸運動中，可見輕度屈伸與大范圍屈伸兩次（雙重膝作用）。支撐相中足跟著地與足跟離地時膝關節(jié)幾乎是伸展狀態(tài)，支撐相的中期可見約15°的屈伸。除屈伸運動外，膝關節(jié)還有旋轉運動，足跟離地時為最大外旋，約4°，擺動中期為最大內旋，約12°，共16°范圍，其順序為從足跟著地（內旋）到足底著地（內旋），以后外旋直到足跟離地。第十一章步態(tài)分析4.踝關節(jié)正常步行時踝關節(jié)的跖屈、背伸運動中最大背伸發(fā)生在足跟離地，約15°，足跟離地時為最大跖屈，約20°，共35°。一個步行周期中有2次跖屈和背伸，尤其在支撐相的驅動期踝關節(jié)從跖屈位急劇變?yōu)楸成煳?。除屈伸運動外，踝關節(jié)還有旋轉、內外翻運動。踝關節(jié)外旋8°、內旋2°，共約10°范圍；外翻3°、內翻12°，共約15°范圍。第十一章步態(tài)分析其它部位（1）頭頭的上下移動與重心的上下移動幾乎一致，上下振幅約5～6cm，左右移動振幅約5～6cm。上體上體垂直，雙肩平齊，速度加快時稍有前傾；行走時上體有與骨盆旋轉方向相反的轉動，這個動作可以減少整個身體的扭轉。第十一章步態(tài)分析其他部位（2）上肢正常行走時雙上肢交替前后擺動，其方向與同側下肢的擺動方向和骨盆的旋轉方向正好相反，如當左下肢與左側骨盆向前擺動和旋轉時，左上肢向后擺動，右上肢向前擺動。此時，上肢的關節(jié)運動主要發(fā)生在肩關節(jié)，足跟著地時為最大伸展，為21.1°，足跟離地時為最大屈曲，為17.4°，共約40°范圍。肘關節(jié)屈伸是在雙足同時支撐時期改變運動方向，最大屈曲為38.9°，最大伸展為-0.4°，共約40°范圍。上肢與下肢上肢擺動方向與下肢相反，才可以達到維持身體平衡，減少轉動。肩關節(jié)自由擺動約30°（屈曲約6°,后伸約24°）。第十一章步態(tài)分析（二）參與的主要肌肉活動步行的動力主要來源于下肢及軀干的肌肉作用，在一個步行周期中，肌肉活動具有保持平衡、吸收震蕩、加速、減速和推動肢體運動的功能。1．豎脊肌（erectorspinae）為背部深層肌，縱列于脊柱兩側，下起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用為使脊柱后伸、頭后仰和維持人體于直立姿勢。在步行周期站立相初期和末期，豎脊肌活動達到高峰，以確保行走時軀干正直。第十一章步態(tài)分析2．臀大?。╣luteusmaximus）為髖關節(jié)伸肌，收縮活動始于擺動相末期，并于支撐相，即足底全面與地面接觸時達到高峰。在擺動相后期臀大肌收縮，其目的在于使向前擺動的大腿減速，約在步行周期85%，大腿的運動方向改變?yōu)橄蚝?，成為下一個步行周期的準備。在支撐相，臀大肌起穩(wěn)定骨盆、控制軀干向前維持髖關節(jié)于伸展位的作用。第十一章步態(tài)分析（二）參與的主要肌肉活動3．髂腰?。╥liopsoas）為髖關節(jié)屈肌，髖關節(jié)于足跟離地至足趾離地期間伸展角度達到峰值（10°～15°）。為對抗髖關節(jié)伸展，從支持相中期開始至足趾離地前，髂腰肌呈離心性收縮，最終使髖關節(jié)從支撐相末期由伸展轉為屈曲。髂腰肌第二次收縮活動始于擺動相初期，使髖關節(jié)屈曲，以保證下肢向前擺動。第十一章步態(tài)分析4．股四頭肌（quadricepsfemoris）為全身最大的肌，其中股直肌起于髂前下棘，股內側肌、外側肌分別起自股骨粗線內、外側唇，股中間肌起自股骨體的前面；四個頭向下形成一腱，包繞髕骨的前面和兩側，往下續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。為膝關節(jié)強有力的伸肌，股直肌還可屈髖關節(jié)。股四頭肌收縮活動始于擺動相末期，至支撐相負重期達最大值。此時作為膝關節(jié)伸肌，產生離心性收縮以控制膝關節(jié)屈曲度，從而使支撐中期免于出現(xiàn)因膝關節(jié)過度屈曲而跪倒的情況。步行周期中，股四頭肌的第二個較小的收縮活動見于足跟離地后，足趾離地后達峰值。此時具有雙重作用：其一，作為髖關節(jié)屈肌，提拉起下肢進入擺動相；其二，作為膝關節(jié)伸肌，通過離心性收縮來限制和控制小腿在擺動相初、中期向后的擺動，從而使下肢向前擺動成為可能。第十一章步態(tài)分析（二）參與的主要肌肉活動5．縫匠?。╯artorius）是全身最長的肌，起于髂前上棘，經大腿的前面，斜向下內，止于脛骨上端的內側面，作用為屈髖和屈膝關節(jié)，并使已屈的膝關節(jié)旋內。在支撐相末期和擺動相初期，作用為屈膝、屈髖，在擺動相末期和支撐相初期，使膝關節(jié)旋內。第十一章步態(tài)分析6．腘繩?。╤amstring）包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌，均起于坐骨結節(jié)，跨越髖、膝兩個關節(jié)，分別止于腓骨頭和脛骨粗隆內下方、脛骨內側髁，作用為伸髖屈膝。主要收縮活動始于擺動相末期，足跟著地時達到活動高峰并持續(xù)到支撐相。在擺動相末期，作為屈膝肌，腘繩肌離心性收縮使小腿向前的擺動減速，以配合臀大肌收縮活動（使大腿向前擺動減速），為足跟著地做準備。足跟著地時及著地后，腘繩肌又作為伸髖肌，協(xié)助臀大肌伸髖，同時通過穩(wěn)定骨盆，防止軀干前傾。第十一章步態(tài)分析（二）參與的主要肌肉活動7．脛前?。╰ibialisanterior）起自脛骨外側面，止于內側楔骨內側面和第1跖骨底，作用為伸踝關節(jié)（背屈）、使足內翻。足跟著地時，脛前肌離心性收縮以控制踝關節(jié)跖屈度，防止在足放平時出現(xiàn)足前部拍擊地面的情況。足趾離地時，脛前肌收縮，再次控制或減少此時踝關節(jié)的跖屈度，保證足趾在擺動相能夠離開地面，使足離地動作順利完成。第十一章步態(tài)分析8．小腿三頭?。╰ricepssurae）包括腓腸肌和比目魚肌，起于股骨的內、外側髁，以跟腱止于跟結節(jié)，作用為屈踝關節(jié)和屈膝關節(jié)。腓腸肌在行走、跑、跳中提供推動力，而比目魚肌富含慢性、抗疲勞的紅肌纖維，主要與站立時小腿與足之間的穩(wěn)定有關。在站立相，能固定踝關節(jié)和膝關節(jié)，以防止身體向前傾斜。第十一章步態(tài)分析跳躍、跑步與步行的運動學區(qū)別第十一章步態(tài)分析雙足跳雙足跳是雙足并攏，身體前傾，由于膝、踝關節(jié)伸展而離開地面，雙足騰空再雙足落地，如圖所示。兩只腳的步態(tài)一樣，僅有雙支撐相和雙擺動相。第十一章步態(tài)分析單足跳單足跳的蹬地和著地是同一足，如踢毽子和跳繩等。從步態(tài)來看，僅有一只腳的支撐相和擺動相，而且在擺動相時雙足騰空，如圖所示。

第十一章步態(tài)分析跑步跑步可分解為一只腳蹬地的同時另一只腳擺動，然后是雙足騰空，最后是另一只腳著地，周而復始，如圖所示。跑步一定有雙足騰空階段，這一點和雙足跳及單足跳相似。但跑以向前為主，跳以向上為主，且跑步時雙足交替著地，而跳卻是固定腳著地，這是其間區(qū)別。第十一章步態(tài)分析步行步行是人體移動過程中的一種動態(tài)平衡。移動中一只腳擺動時另一只腳著地，而且一定有兩只腳同時著地的雙支撐期，如圖所示。

第十一章步態(tài)分析跳躍、跑步與步行的動力學區(qū)別靜態(tài)站立時，地面支反力（地反應力）F等于體重G。走路時人的重心在不斷地上下移動，雙支撐期時重心最低，相當于以雙腿為邊步長為底的等腰三角形的高。而擺動中期的重心最高，相當于腿長（實際上還要加一個常量）。根據牛頓第二定律f=ma，此時的地面支反力就等于體重再加上或減去人的質量與上下運動的加速度的乘積。走路時地面的最大支反力相當于體重的110～125％，即走路時F=1.1～1.25G。中長跑時最大蹬地力約4G，短跑是5G，跳遠是6G，跳高是8G。可見足部承受的重量是遠遠大于體重。第十一章步態(tài)分析體重75公斤的運動員從事不同項目比賽時，在最后一瞬間發(fā)力時，腳上承受的重量第十一章步態(tài)分析正常足和異常足在站立時的受力區(qū)別正常足站立：文獻指出，人體重心的高度在第1～3骶椎，且在骨盆中心。早期的足部生物力學認為，站立時足底的跖骨頭M1，M5和跟骨為三個負重點并構成一個受力平面，如左下圖所示。而現(xiàn)代的足部生物力學認為，站立時每一個跖骨頭均承重，如右下圖所示。在單足支撐期時，是一只腳承擔全部體重，此時足跟受力占去一半，跖骨頭M1占去了另一半的?即，而另一半的?由M2～M5四個跖骨頭均布受力各占。

第十一章步態(tài)分析正常足和異常足在站立時的受力區(qū)別異常足站立：先從足跟相對地面的位置來看，如下圖所示為左腳后足的三種情況，自左至右為：跟外翻、跟垂直和跟內翻。當跟外翻時（圖中的左圖）距下關節(jié)是被打開，著地時的體重W是被地面支反力N和水平力F所平衡。很顯然N＞W，可見距下關節(jié)承受的力比體重大，且在橫向F力的作用下，促使距下關節(jié)打開，這是平足特點。當跟垂直時（圖中的中圖），N＝W且距下關節(jié)不變。而當跟內翻時（圖中的右圖），著地時的體重W是被地面支反力N和水平力F所平衡。很顯然N＞W，可見距下關節(jié)承受的力比體重大，且在橫向F力的作用下，促使距下關節(jié)關閉，造成關節(jié)更穩(wěn)定，這就是典型的高弓足特點。正常足的距下關節(jié)與地面夾角為42°。平足是跟外翻和舟骨下陷，該角度可到25°。而高弓足正好相反，該角度可到60°，故動作小且僵硬。第十一章步態(tài)分析鞋跟高度對足部受力的影響足蹬地運動主要靠小腿三頭肌收縮引起的踝跖屈，且要與跖趾關節(jié)同時共同發(fā)揮作用。所以如果鞋子限制了踝關節(jié)或跖趾關節(jié)的運動，必然影響蹬地效果。顯然鞋跟高度限制了跖趾關節(jié)的活動，高跟鞋勢必影響蹬地效果，如圖所示。第十一章步態(tài)分析長期穿高跟鞋的三個弊端由于高跟鞋使足尖活動的范圍減小，使蹬地無力，這是從生物力學觀點來看穿高跟鞋的弊端之一。因此常?？梢钥吹酱└吒膵D女快速行走時，靠骨盆扭曲的骨盆步來代償失去的蹬地動作，還有一些婦女成為永久性的尖足屈膝步態(tài)。所以穿高跟鞋的婦女難以大步流星，只能小步行走。與平跟鞋相比，穿高跟鞋者走兩步少半步。穿高跟鞋后由于重心前移使體重主要壓在前腳掌，不同鞋跟高度時足跟與跖骨頭承受體重的不同比例。當平跟或赤足時為57％：43％；跟高2cm時為50％：50％；跟高4cm時為43％：57％；跟高6cm時為25％：75％，即跖骨頭的承重比平跟增加了近1倍。加之重心提高后增加身體的不穩(wěn)定性，更加重了前腳掌的壓力。久而久之將導致前腳掌下產生厚繭，必然會疼痛。穿高跟鞋會導致足底受額外的下滑力，由于長期受下滑和擠壓會導致足弓抬高形成高弓足，久而久之會有足弓痛和前腳掌痛。第十一章步態(tài)分析鞋長度對足部受力的影響從人體生物力學觀點來看腳長度的變化對選鞋、買鞋和避免足底痛有實際意義。比較同一人同一腳的靜態(tài)足印圖和動態(tài)足印圖可見，一般人動態(tài)時足印長度增加1cm（約5％），內側縱弓長度增加7mm。此外，從早到晚腳的長度也隨著站立和行走時間的增加而略有增長。所以選鞋買鞋時，特別是上午買鞋，最好要大1號。長期站立和走動會使腳變長，如果再穿小1號的鞋，必然導致內側縱弓前后方向長期受擠而使足弓提高，久而久之會造成足底痛和足弓痛。所以對那些從事長期站立和走動的職業(yè)者如護士、營業(yè)員、理發(fā)師等，因工作特點會使足底韌帶長時間受拉，以致松弛變性引起足底痛，穿大1號的鞋就更有實際意義。

第十一章步態(tài)分析常見的異常步態(tài)第十一章步態(tài)分析平足平足的距下關節(jié)在一個步態(tài)周期的轉動，雖然也是從足跟外側著地時的距下關節(jié)處于略有內翻狀態(tài)，且著地后先外翻到零，但持續(xù)重度外翻且前足迅速著地，所以距下關節(jié)的外翻比正常足大很多，而且提前到15％時，即對側足剛離地，距下關節(jié)就開始從外翻向內翻轉動，到對側足著地時已處于內翻并持續(xù)到70％后才外翻。第十一章步態(tài)分析尖足足跟不著地，有輕度、中度和重度，如圖所示。第十一章步態(tài)分析偏癱步態(tài)患側無驅動力且支撐差，又由于足背屈肌麻痹，伴有足下垂，步行時身體向健側傾斜并依賴于健側，故步行有停滯現(xiàn)象且患側為尖足步態(tài)并畫圈。由于重心轉移有困難，則轉移很短促，又形成明顯的跳躍步行。在矢狀面上還可看到患者使頭部交替向前方探出，稱為雞樣步態(tài)或鴿樣步態(tài)。第十一章步態(tài)分析膝內翻（O腿）和膝外翻（X腿）步態(tài)膝內翻（O腿）步態(tài)：內八字或肩向側方傾斜代償，步寬很小。膝外翻（X腿）步態(tài)：內八字或肩向側方移動代償，步向角閉鎖，步寬15㎝。第十一章步態(tài)分析步態(tài)分析方法目前步態(tài)分析系統(tǒng)包括運動學、動力學以及動態(tài)肌電圖三部分。運動學觀測人體運動時的空間位置變化，動力學通過受力板或壓力感受器測量行走時地板應力變化，動態(tài)肌電圖測試分析肌電信號。通過對這三部分數(shù)據的收集及處理，結合運算公式可以觀測到人體在行走中的步態(tài)，關節(jié)角度以及肌肉的收縮活動。盡管已有越來越多的單位應用表面肌電圖和步態(tài)分析儀，但臨床定性分析仍然是目前最常用的評定手段。第十一章步態(tài)分析臨床定性分析步態(tài)的定性分析是由康復醫(yī)師或治療師用肉眼觀察患者行走過程，然后根據所得印象或按照一定的觀察項目逐項評定的結果對步態(tài)作出結論。（一）評定內容步態(tài)分析是在詳細了解患者病史和全面體格檢查的基礎上進行的。1．病史了解與步態(tài)相關的癥狀，如行走時有無伴隨疼痛、持續(xù)的時間；通過詢問既往史，可以了解既往有無與影響步態(tài)的疾病，如骨折、肌肉或神經疾病、腫瘤等。2．體檢體檢有助于診斷和鑒別診斷，分析步態(tài)異常的原因。3．觀察由康復醫(yī)師或治療師通過目測，觀察患者的行走過程，然后根據所得的印象或逐項評定結果，作出步態(tài)分析的結果。第十一章步態(tài)分析觀察內容（1）觀察場地：測試場地內光線要充足，面積至少6m×8m，讓被檢查者盡可能少穿衣服，以便作清晰的觀察。（2）觀察內容：運動對稱性、協(xié)調性、步幅、步速、骨盆的運動、重心的轉移、上下肢的擺動等，頭、肩的位置、髖、膝、踝關節(jié)的穩(wěn)定性，足跟著地、足尖離地時足的狀況，疼痛，疲勞，患者的鞋等。（3）觀察程序：囑患者以自然和習慣姿勢和速度在測試場地來回步行數(shù)次，檢查者從前方、后方和側方反復觀察，分別觀察支撐相和擺動相，注意兩側對比觀察。第十一章步態(tài)分析（二）常用的方法1．四期分析法在步態(tài)分析中最常用的是步行時相四期分析法，即兩個雙支撐相、一個單支撐相、一個擺動相。健全人平地行走時理想狀態(tài)是左右對稱的，兩個雙支撐相大致相等，約各占步行周期12%時間；支撐相約占步行周期60%～62%（包括雙支撐相）時間，擺動相約占步行周期38%～40%時間。各時相的長短與步行速度直接有關。行走快時，雙支撐相減小，跑時，雙支撐相消失，為“0”。當一腿有疾患時，由于患腿往往不能負重，傾向于健側負重，故患側支撐相所占時間相對減少，健側支撐相所占的時間相對增加。第十一章步態(tài)分析2.RLA八分法是由美國加州RanchoLosAmigos康復醫(yī)院的步態(tài)分析實驗室提出的。它在傳統(tǒng)步態(tài)時相分期的基礎上，利用步態(tài)分析棍圖處理技術全面、系統(tǒng)闡述了視覺觀察分析技術，如在一個步行周期中求出八個典型動作姿位點，即支撐前期（initialcontact）、支撐初期（loadingresponse）、支撐中期（midstance）、支撐末期（terminalstance）、擺動前期（preswing）、擺動初期（initialswing）、擺動中期（midswing）、擺動末期（terminal），如圖。與傳統(tǒng)的步態(tài)分析方法相比，它具有以下特點。第十一章步態(tài)分析第十一章步態(tài)分析RLA八分法的特點（1）觀察內容：包括了47種常見的異常步態(tài)表現(xiàn)。檢查者可以根據每一個關節(jié)或部位在步行周期中表現(xiàn)對照表中提示的內容逐一分析，發(fā)現(xiàn)患者在步行中存在何種表現(xiàn)以及出現(xiàn)異常的時相。（2）觀察順序：由遠端到近端，即從足、踝關節(jié)觀察開始，依次評定膝關節(jié)、髖關節(jié)、骨盆及軀干；先觀察矢狀面，再從冠狀面觀察患者的行走特征；在觀察一個具體關節(jié)或部位時，應將首次著地作為評定的起點，按照步行周期發(fā)生的順序進行仔細觀察。第十一章步態(tài)分析行走能力的評定（1）功能性行走：有功能的行走應符合以下標準：①安全：獨立行走時穩(wěn)定，沒有跌倒的憂慮，不需要他人的幫助；②質量：行走姿勢基本正常，站立時雙手能游離作其他活動，不用步行框架等笨重的助行器；③心血管功能：心臟有足夠的能力，表現(xiàn)為步行效率即步行速度（m/min）/步行3min后的心率大于30%，即步行速度/步行3min后的心率×100%＞30%

；④速度和耐力：有一定的速度和耐力，即能連續(xù)走5分鐘，并走過575m左右。第十一章步態(tài)分析功能性行走根據患者行走的具體情況，功能性行走又可以分為社區(qū)性行走和家庭性行走，前者主要表現(xiàn)為有能力在家庭周圍地區(qū)采購、散步、上公園、到附近醫(yī)療機構就診等。具體標準為：①終日穿戴支具并能耐受；②能一口氣走900m左右；③能上下樓梯；④能獨立進行日常生活活動。除②外均能達到者，可列為家庭功能性行走，即速度和耐力達不到要求，但可以在家中步行，并能完成一定的活動。第十一章步態(tài)分析描述行走能力的概念（2）治療性行走：行走安全和質量均不符合功能性行走的要求，但有支具或輔助器具能作短暫步行者，稱為治療性行走。治療性行走雖然沒有實用性，但有明顯的治療價值：①給患者能站能走的感覺，形成巨大的心理支持；②減少對坐骨結節(jié)等處的壓力，減少壓瘡發(fā)生的機會；③肢體負重可以防止或減輕骨質疏松；④下肢活動改善血液淋巴循環(huán)；⑤減緩肌肉萎縮；⑥促進尿、便排出；⑦減少對他人的依賴。因此，我們對沒有功能性行走能力的患者應盡可能創(chuàng)造條件，鼓勵和幫助患者實現(xiàn)治療性行走。第十一章步態(tài)分析評定行走能力的方法（1）Hoffer步行能力分級：它是一種客觀的分級方法，通過分析可以了解患者是否可以步行以及確定是哪一種行走的形式，具體內容為：①不能行走者；②非功能性步行者：訓練時用膝-踝-足矯形器、拐等能在治療室內行走，能耗大、速度慢、距離短、無功能價值，但有預防壓瘡、血液循環(huán)障礙、骨質疏松的治療意義，又稱治療性步行；③家庭性步行者：用踝-足矯形器、手杖等可以在家行走自如，但不能在室外長久進行；④社區(qū)性步行者：用踝-足矯形器、手杖或甚至不用，可以在室外和所在社區(qū)內行走，但時間不能長，否則仍需要輪椅。第十一章步態(tài)分析評定行走能力的方法（2）Nelson步行功能評定：它通過對患者靜態(tài)負重能力、動態(tài)重量轉移和基本的步行效率三個方面進行分析，判斷患者的步行能力，是一種半定量性質的評定方法，適用于輕度至中度步行功能障礙的患者。1）靜態(tài)負重能力：為安全起見，一般在平行杠內進行：①雙足站：先看在平行杠內能否正常地站立，再看能否維持30s（這是穩(wěn)定所必需的時間），如有必要，可讓患者扶杠，但扶杠只能用來保持穩(wěn)定而不能用來負重，而且扶杠要在記錄中注明；②健足站：記錄單足站立的時間，因為步行需要至少能站6s，時間更長對步行不一定必要，但表明下肢有等長收縮的耐力；③患足站：與上面一樣記錄單足站立的時間。第十一章步態(tài)分析評定行走能力的方法2）動態(tài)重量轉移：檢查患者能否迅速地將體重從一側肢體轉移到另一側肢體（即重心轉移）。檢查者先在平行杠內示范，如迅速地走8步，完成4個完整的雙側往返的體重轉移，然后讓患者盡可能快地照著做，用秒表測第一次提足到第八次提足的時間。為證明提足充分，提足時事先放于足下的紙應能自由地抽出。一般不能扶杠，如扶了要在記錄中注明。3）基本的步行效率：先讓患者在平行杠內盡快地行走6m，記錄時間和步數(shù)。來回各一次，取平均值，如有必要，可扶杠，但要注明。然后讓患者在杠外用或不用手杖走6m。來回各一次，記錄兩次總時間取平均值，步數(shù)也是這樣。第十一章步態(tài)分析功能獨立性測量（3）功能獨立性測量（functionalindependencemeasurement,FIM）：以患者行走獨立的程度、對輔助器具的需求以及他人給予幫助的量為依據，根據行走的距離和輔助量兩個方面按照7分制的原則進行評分。7分：完全獨立，即不用輔助設備或用具，在合理的時間內至少能安全地步行50m。6分：有條件的獨立，即步行者可獨立步行50m，但需要使用輔助器具，如下肢矯形器、假肢、特殊改制的鞋、手杖、步行器等，行走時需要比正常時間長并考慮安全因素。若不能步行，應能獨立操作手動或電動輪椅前進50m，能轉彎，能驅動輪椅到餐桌、床邊或廁所；可上行30°的斜坡，能在地毯上操作輪椅，能通過門檻。第十一章步態(tài)分析FIM5分：監(jiān)護或準備，即可以步行50m，但需要他人的監(jiān)護、提示及做行走前的準備工作。患者不能獨立步行50m，但在沒有他人幫助的情況下，不管是否使用輔助器具，均能步行17m到達室內生活功能區(qū)。4分：最小量幫助，即步行時需要他人輕輕地用手接觸或偶爾幫助，患者至少獨立完成行走距離37.5m。3分：中等量幫助，即步行時需要他人輕輕地上提患者身體，患者至少獨立完成行走距離應在25～39m之間。2分：最大量幫助，即患者至少獨立完成步行距離12.5～24.5m，僅需要1人幫助。1分：完全幫助，即患者僅完成不足12.5m的步行距離，需要2人的幫助。第十一章步態(tài)分析（4）步行能力恢復的預測（屈髖）一般用美國加州RanchoLosAmigos康復醫(yī)院的直立控制試驗（uprightcontroltest,UCT）來評定。它通過對患者屈髖、伸髖和伸踝能力的檢查來預測，若三個項目均達不到強級，則將來難以有良好的步行能力。1）屈髖：助手站在患者健側，在股骨大轉子處扶住患者。檢查者讓患者站直，盡可能快地將患膝屈向胸部，越快越好：①強：屈髖大于60°，且10s內能完成3次；②中：屈髖在30°～60°之間，10s內能作3次；③弱：屈髖在30°以下，10s內能作3次。第十一章步態(tài)分析（4）步行能力恢復的預測（伸髖）2）伸髖：助手蹲在患者的患腿后方，一手握住患股前方，另一手握住患脛前方，使患膝保持在中立位，并穩(wěn)定踝關節(jié)。檢查者站在患者患側，用手扶住患者上肢或手，先讓患者用雙腿站直，然后提起健腿，僅用患腿站立：①強：能使軀干在髖上伸直或使軀干在髖的最大伸展范圍上伸直；②中：不能完全伸直，但能控制軀干不再前傾，或軀干雖前后擺動，但不傾倒，或在髖上過伸軀干；③弱：軀干在髖上發(fā)生不受控制的屈曲或不能維持站立。第十一章步態(tài)分析（4）步行能力恢復的預測（伸踝）3）伸踝：助手站在患者健側，支持軀干伸直。檢查者蹲在患腿后方，保持患膝于中立位，讓患者用雙腿站立。然后讓他提起健腿，讓患腿單足站立，進而讓他足跟離地，用足前部支撐全身：①強：患腿能單足站，并能按命令使足跟離地，用足前部支撐全身；②弱：不能。第十一章步態(tài)分析預測偏癱患者步行能力的簡單方法偏癱患者在發(fā)病初期，在仰臥位若能完成下列動作，則將來可以步行的可能性為90%：空中屈伸膝：在屈患髖約45°情況下能伸屈膝關節(jié)。主動直腿抬高：在下肢直立情況下抬高下肢。保持立膝：在屈髖45°、屈膝90°情況下不向左右偏倒。第十一章步態(tài)分析定量分析步態(tài)的定量分析是通過器械或專門的設備獲得的客觀數(shù)據對步態(tài)進行分析的方法。所用的器械或設備可以非常簡單，如卷尺、秒表、量角器等測量工具以及能留下足印的設備；也可以是較為復雜，如利用電子角度計、肌電圖、錄像、高速攝影，甚至步態(tài)分析儀等設備，通過運動學參數(shù)、動力學參數(shù)、肌電活動參數(shù)及能量參數(shù)進行這項工作。第十一章步態(tài)分析高速攝影機紅外攝像和反光標志的綜合運動分析系統(tǒng)（VICON、假肢技校、清華大學）如下圖所示。第十一章步態(tài)分析超聲波步態(tài)分析系統(tǒng)超聲波步態(tài)分析系統(tǒng)（ZebrisGait－假肢所有），如圖所示。第十一章步態(tài)分析足底傳感器足底傳感器的步態(tài)分析系統(tǒng)（德國INFOTRONIC－深圳兒童醫(yī)院），如圖所示。第十一章步態(tài)分析紅外發(fā)射標志點紅外發(fā)射標志點的步態(tài)分析系統(tǒng)（英國CODA）如圖所示。第十一章步態(tài)分析步態(tài)分析系統(tǒng)通常由以下四部分組成：①攝像系統(tǒng)：在同一空間、分布在不同位置的一組帶有紅外線發(fā)射源的紅外攝像機，以及能粘貼在待測部位(一般為關節(jié)部位)的紅外反光標記點；②測力臺：用以測量行走時地面支撐反應力；③肌電遙測系統(tǒng)：用以觀察動態(tài)肌電圖；④計算機處理系統(tǒng)：調控以上三組裝置同步運行并對觀察結果進行分析處理的計算機及其外圍設備。這種三維步態(tài)分析系統(tǒng)可以提供多方面的參數(shù)和圖形，可進行深入細致的分析，