醫(yī)院培訓(xùn)課件：《產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》

產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范

病歷文書重要性病歷文書質(zhì)量反映了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)能力，同時(shí)反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、技術(shù)水平。1、教學(xué)科研、管理提供科學(xué)依據(jù)；2、醫(yī)保支付的憑據(jù)；3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)；病歷書寫總體要求

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

住院病歷內(nèi)容

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、出院記錄、出院前溝通、入院記錄、病程記錄（產(chǎn)前/術(shù)前）、待產(chǎn)記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)前溝通、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄/產(chǎn)時(shí)記錄、產(chǎn)程圖、麻醉相關(guān)記錄、病程記錄（術(shù)后/產(chǎn)后）、會(huì)診記錄、各種同意書/溝通單/審批單、各種輔助檢查單、醫(yī)囑單、體溫單。出院記錄

于出院后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。出院診斷包括主要診斷和其他診斷

要求：出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。住院期間診斷治療方案合理、符合診療規(guī)范要求。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員只寫了主要診斷而忽略了其他診斷，特別是那些做了檢查報(bào)告了的診斷如高脂血癥、腎功能不全等。最好是把所有發(fā)現(xiàn)的診斷按主次都羅列在病歷上，對(duì)于那些確實(shí)有問(wèn)題而不能明確的診斷需要打問(wèn)號(hào)并在病程記錄和出院醫(yī)囑中寫明下一步處理意見。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。必須抓住重點(diǎn)、特點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20字，要將主要的癥狀和體征描述全面，能導(dǎo)出第一診斷。原則上不用病名代替（腫瘤等除外）?，F(xiàn)病史是對(duì)發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)，治療用藥等情況的具體描述?，F(xiàn)病史必須圍繞主訴，就疾病的發(fā)生、發(fā)展、起病緩急、演變過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)均應(yīng)詳細(xì)描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀等。要與主訴描述相一致。發(fā)病以來(lái)的檢查，診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果和療效，對(duì)患者提供的藥名，診斷和手術(shù)名稱需加以雙引號(hào)以示區(qū)別。產(chǎn)科現(xiàn)病史的要求

1、臨產(chǎn)癥狀：腹痛開始時(shí)間，破水時(shí)間，羊水性狀，羊水量，是否見紅。2、末次月經(jīng)日期，推算預(yù)產(chǎn)期，早孕及胎動(dòng)開始日期。3、孕前、孕早期有無(wú)病毒感染，有無(wú)長(zhǎng)期服用藥物，有無(wú)接觸放射性或其他有害物質(zhì)，有無(wú)煙酒嗜好。產(chǎn)科現(xiàn)病史的要求

4、孕期有無(wú)先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，胎兒染色體非整倍體篩查和中孕超聲結(jié)構(gòu)篩查處理情況，以及其他病情及診治經(jīng)過(guò)。5、圍產(chǎn)期保健，高危因素如頭痛、頭昏胸悶心悸、高血壓、胎位異常、皮膚瘙癢等病情及診治經(jīng)過(guò)。既往史既往史是對(duì)既往健康狀況的描述，如既往患何病，必須對(duì)該病的診療情況進(jìn)行詳細(xì)描述。對(duì)既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述要詳細(xì)。例如糖尿病、血液病，過(guò)敏史、手術(shù)史、用藥史及預(yù)防接種史。個(gè)人史

月經(jīng)、婚姻及生育史，包括近親結(jié)婚、足月、早產(chǎn)、流產(chǎn)（人工、自然），有無(wú)畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒等。家族史

有無(wú)遺傳性疾病家族史有無(wú)遺傳性疾病史體格檢查要求:（1）體檢結(jié)果要全面，要與初步診斷一致。（2）體格檢查描述必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，項(xiàng)目齊全，填寫完整，正確。與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分。?？茩z查情況全面，正確（限有專科要求的病歷）。產(chǎn)科一般體格檢查神志、面容、身高、體重、體態(tài)、血壓、水腫、甲狀腺、乳房，心、肺、肝有無(wú)異常、脊柱及下肢有無(wú)畸形。產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍、估計(jì)胎兒大小

先露情況、胎方位、胎心位置、胎心率骨盆測(cè)量：髂前上棘間徑、髂棘間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑

陰道檢查：先露位置、宮頸質(zhì)地、宮頸位置、宮頸容受、宮口開大、胎膜破否、Bishop評(píng)分輔助檢查要求：

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱。院內(nèi)、院外、產(chǎn)檢檢查次數(shù)。

初步診斷必須全面，合理，避免遺漏，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序；初步診斷必須要有依據(jù)。

診斷順序1、第？胎，第？產(chǎn)（Ｇ？Ｐ？）孕周，待產(chǎn)（臨產(chǎn)、已產(chǎn)）胎方位；如：孕1產(chǎn)0孕39+3周待產(chǎn)枕左前

2、妊娠并發(fā)癥（不止一項(xiàng)時(shí)由重至輕排列）

3、妊娠合并內(nèi)外科疾病6、其他診斷如出現(xiàn)嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥而導(dǎo)致入院的病理產(chǎn)科情況時(shí)，應(yīng)將妊娠并發(fā)癥作為入院/出院中的主要診斷（第一診斷）診斷依據(jù):涉及到每一個(gè)診斷的依據(jù)都必須羅列鑒別診斷：鑒別診斷至少2個(gè)，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對(duì)此病的能否排除和確診要有分析診療計(jì)劃：要具體、詳細(xì)。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)入院溝通產(chǎn)時(shí)產(chǎn)程圖

應(yīng)認(rèn)真及時(shí)記錄產(chǎn)時(shí)產(chǎn)程圖。產(chǎn)時(shí)記錄從規(guī)則宮縮開始至產(chǎn)后2小時(shí)，主要記錄產(chǎn)程進(jìn)展情況、破膜時(shí)間、羊水情況、分娩方式、胎兒出生時(shí)間、性別、出生體重、出生情況、胎盤娩出情況、產(chǎn)時(shí)出血量和處理、產(chǎn)道情況、

產(chǎn)后觀察情況等新生兒出生記錄

新生兒產(chǎn)時(shí)狀況，Apgar評(píng)分，嬰兒性別、身長(zhǎng)、體重，有無(wú)畸形，體格檢查情況，身份識(shí)別記錄（嬰兒右足印，產(chǎn)婦左拇指印）。

在以往相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄、護(hù)理記錄與麻醉記錄單上在新生兒出生時(shí)間、體重、產(chǎn)婦尿量、補(bǔ)液量以及出血量等數(shù)據(jù)有不符之處，希望要統(tǒng)一。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：1、上級(jí)醫(yī)師首次查房必須在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；要寫明查房醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。2、首次上級(jí)醫(yī)師查房必須對(duì)診斷有明確分析意見，要全面；要有補(bǔ)充的病史和體征。

3、診療指導(dǎo)意見必須具體，特別是主要的治療措施。4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須標(biāo)識(shí)明確，及時(shí)進(jìn)行審核簽名。5、格式要統(tǒng)一規(guī)范。如：今日***主治（副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師醫(yī)師）查房，患者自覺************，查體**********，既往史，輔檢結(jié)果。***查房后，考慮診斷為*******診斷依據(jù)1、*********；2********；3*********，應(yīng)與*****相鑒別，并提出具體意見（明確排除或需做哪些檢查予以鑒診，并要在以后予以實(shí)施），治療上應(yīng)給予*************等。日常病程記錄病程記錄按照要求及時(shí)書寫。（病危隨時(shí)記錄，至少每天一次；病重至少每2天一次，病情穩(wěn)定后至少每3天一次。原則上有醫(yī)囑就要有記錄；特別是有重要醫(yī)囑時(shí)必須有記錄）日常病程記錄要求：1、必須按照要求的時(shí)限及時(shí)書寫病程記錄；2、醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析意見；3、病情變化要及時(shí)記錄、分析和處理；特別是異常的檢查結(jié)果，要有分析和處理意見；4、病程記錄書寫完畢應(yīng)及時(shí)簽名，不得出現(xiàn)無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員單獨(dú)簽名。5、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄，對(duì)診療的指導(dǎo)意見應(yīng)具體。

6、

對(duì)7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。主持人審閱并簽名。會(huì)診記錄要求：1、如進(jìn)行會(huì)診，必須填寫會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診意見單；2、會(huì)診意見必須在病程中體現(xiàn)；3、記錄會(huì)診意見的執(zhí)行情況和效果要在病程中記錄。

三級(jí)醫(yī)師查房要求：

根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱結(jié)構(gòu)，能體現(xiàn)三級(jí)查房的體現(xiàn)三級(jí)，不能體現(xiàn)三級(jí)的，最低體現(xiàn)二級(jí)。標(biāo)識(shí)與查房醫(yī)師的職稱相一致。

病程記錄中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄，且手術(shù)前一天要有病程記錄。術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對(duì)手術(shù)術(shù)前患者病情所做的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名。

術(shù)前討論術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)及新開展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。

由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉及術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見及主持人小結(jié)意見。發(fā)言者應(yīng)圍繞對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案和麻醉方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)以及應(yīng)急措施。杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞。記錄者簽名，主持人審閱并簽名。手術(shù)安全核查記錄單要記錄齊全。

手術(shù)內(nèi)容必須詳細(xì)具體，特別是操作部位。特別強(qiáng)調(diào)注意手術(shù)分級(jí)管理制度的落實(shí)。

手術(shù)記錄手術(shù)記錄于手術(shù)者（一助書寫的手術(shù)記錄應(yīng)有手術(shù)者冠簽）在術(shù)后24小時(shí)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過(guò)術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血，標(biāo)本等情況。

術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，術(shù)后處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄。搶救記錄要求：1、下發(fā)病危通知書的病人，必須書寫搶救記錄；2、搶救記錄應(yīng)及時(shí)書寫，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；3、凡是危重癥搶救病歷必須認(rèn)真書寫，詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過(guò)程中的指示及參加搶救人員的職稱；4、屬于搶救病例，在首頁(yè)都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)；5、按搶救次數(shù)，在臨時(shí)醫(yī)囑中要有相應(yīng)的搶救醫(yī)囑；6、搶救過(guò)程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務(wù)人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細(xì)記錄，要有患者或家屬簽字證明；7、要有指導(dǎo)醫(yī)師的簽名。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)安全核查記錄要求：1、一般項(xiàng)目要填寫齊全；（不得空項(xiàng)）2、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和安全核查并及時(shí)簽字；3、手術(shù)病例要有手術(shù)安全核查記錄單。各種知情告知、溝通單要求：1、病人入院后必須有病情告知及治療方案的知情同意書，手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作（應(yīng)向患者及家屬交代情況和注意事項(xiàng)）及特殊檢查治療應(yīng)有知情同意并簽字，記錄按規(guī)范書寫。2、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署的知情同意書。3、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有近親屬簽署意見并簽名。4、入院、術(shù)前、出院前均需溝通；特殊疾病及風(fēng)險(xiǎn)需及時(shí)溝通；選擇治療方案或更改治療方案時(shí)要有溝通單；遇到特殊情況隨時(shí)溝通5、由其他人簽署知情同意書的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書6、涉及患者隱私和保密性醫(yī)療措施（或患者家屬要求保密），需向家屬說(shuō)明情況并最好要求家屬簽名。手術(shù)同