醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準表

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準表序號違法行為法定依據(jù)裁量階次適用情形裁量幅度1醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條不予處罰初次違法且騙取醫(yī)?；?00元以下并及時改正的。由醫(yī)療保障行政部門責令退回。減輕處罰騙取醫(yī)?；?000元以下并及時改正的。由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以下罰款。從輕處罰騙取醫(yī)保基金2000元以上5000元以下并及時改正的。由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款。一般處罰不具備減輕、從輕、從重情形，或騙取醫(yī)保基金5000元以上10000元以下的。由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款。從重處罰騙取醫(yī)保基金10000元以上的。由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。2定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條不予處罰違法行為輕微，未造成醫(yī)保基金損失，自行糾正或者在限期內(nèi)改正；初次違法且造成醫(yī)?；饟p失占該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)?；鹬Ц额~0.1%以下，及時改正并退回損失金額的。應(yīng)當不予處罰，可以約談有關(guān)負責人；

可以不予處罰，由醫(yī)療保障行政部門約談有關(guān)負責人。減輕處罰造成醫(yī)?；饟p失占該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)?；鹬Ц额~0.2%以下，及時改正并退回損失金額的。由醫(yī)療保障行政部門約談有關(guān)負責人，處損失金額1倍以下的罰款。從輕處罰造成醫(yī)?；饟p失占該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保基金支付額0.2%以上0.5%以下，及時改正并退回損失金額的。由醫(yī)療保障行政部門約談有關(guān)負責人，處損失金額1倍以上1.3倍以下罰款。一般處罰不具備不予處罰情形或減輕、從輕、從重情形，造成醫(yī)?；饟p失占該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保基金支付額1.5%以下。由醫(yī)療保障行政部門責令改正，約談有關(guān)負責人，責令退回損失金額，處損失金額1.3倍及以上1.7倍以下罰款；拒不改正的，并處暫停服務(wù)6個月以上9個月以下。從重處罰造成醫(yī)?；饟p失占該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保基金支付額1.5%以上。由醫(yī)療保障行政部門責令改正，約談有關(guān)負責人，責令退回損失金額，處損失金額1.7倍及以上2倍以下罰款；拒不改正的，并處暫停服務(wù)9個月以上12個月以下。3定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條不予處罰自行糾正或者在限期內(nèi)改正?？梢约s談有關(guān)負責人。從輕處罰具備《基金監(jiān)管條例》第三十九條其中1項行為，限期內(nèi)拒不改正的。處1萬元以上2.2萬元以下罰款。一般處罰不具備上述不予處罰情形或從輕、從重情形，限期內(nèi)拒不改正的。處2.2萬元以上3.8萬元以下罰款。從重處罰具備《基金監(jiān)管條例》第三十九條其中3項以上行為，限期內(nèi)拒不改正的。處3.8萬元以上5萬元以下罰款。4定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條減輕處罰初次違法且騙取醫(yī)保基金2000元以下，及時改正并退回損失金額的。處騙取金額2倍以下罰款。從輕處罰騙取醫(yī)?；?000元以下，并退回損失金額的。處騙取金額2倍以上3倍以下罰款，并處暫停服務(wù)6個月以上8個月以下。一般處罰不具備減輕、從輕或從重情形，且騙取醫(yī)?；?0000元以下的。由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款，并處暫停服務(wù)8個月以上10個月以下。從重處罰騙取醫(yī)?；?0000元以上的。由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款，并處暫停服務(wù)10個月以上12個月以下或由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。5個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款不予處罰違法行為輕微，造成社會不良影響較小，造成醫(yī)?；饟p失在500元以下，自行糾正并退回損失金額。由醫(yī)療保障行政部門責令改正。減輕處罰造成醫(yī)療保障基金損失500元以上1000元以下，自行糾正并退回損失基金且造成社會不良影響較小的。暫停其3個月以下醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。從輕處罰造成醫(yī)?；饟p失1000元以上3000元以下，及時改正并退回的。暫停其3個月以上6個月以下醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。一般處罰不具備減輕、從輕或從重情形，造成醫(yī)?；饟p失5000元以下的。由醫(yī)療保障行政部門責令改正并退回，暫停其6個月以上8個月以下醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。從重處罰兩次以上實施違規(guī)行為或者造成醫(yī)?；饟p失5000元以上的。由醫(yī)療保障行政部門責令改正并退回，暫停其8個月以上12個月以下醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。6個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第二款減輕處罰騙取醫(yī)?；?00元以下，及時改正并退回的。約談當事人，處騙取金額2倍以下罰款；屬于參保人員的，暫停其3個月以下醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。從輕處罰騙取醫(yī)?；?00元以上1000元以下，及時改正并退回的。約談當事人，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款；屬于參保人員的，暫停其3個月以上6個月以下醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。一般處罰不具備減輕、從輕或從重情形，騙取醫(yī)保基金5000元以下的。責令改正并