心力衰竭課件

心力衰竭HeartFailure心臟解剖心功能的決定因素每搏輸出量心輸出量心臟前負(fù)荷心肌收縮性心肌后負(fù)荷心率心衰定義在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功能減弱，以至不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過(guò)程或綜合征稱心力衰竭.

休克心包炎病例：女，66歲主訴：高血壓病史30年，活動(dòng)后氣短半年?，F(xiàn)病史：30年前即診斷為高血壓，不規(guī)則應(yīng)用降壓藥。近半年來(lái)，活動(dòng)后有呼吸困難。體檢：T36.6℃，R20次/分P78次/分，，BP130/80mmHg(口服降壓藥后)。心臟檢查：心界擴(kuò)大，心率90次/分，律絕對(duì)不齊，強(qiáng)弱不等，無(wú)雜音。ECG：房顫。心B超：符合高血壓型心臟病改變。病因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙

（二）心臟負(fù)荷過(guò)度

心肌炎、心肌梗死、心肌纖維化壓力負(fù)荷

高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、窄、慢性阻塞性肺疾患容量負(fù)荷

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)根據(jù)心力衰竭病情嚴(yán)重程度分為：輕度心力衰竭中度心力衰竭重度心力衰竭按心力衰竭起病及病程發(fā)展速度分為：急性心力衰竭慢性心力衰竭分類按心輸出量的高低分為：低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭按心力衰竭的發(fā)病部位分為：左心衰竭右心衰竭全心衰竭按心臟收縮與舒張功能的障礙：收縮功能不全性心力衰竭舒張功能不全性心力衰竭

指心衰發(fā)生時(shí)心輸出量較發(fā)病前有所下降，但其值仍屬正常，甚或高于正常。可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等疾病。

高輸出量性心力衰竭

CardiacMuscle正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)

收縮蛋白肌球蛋白(myosin)肌動(dòng)蛋白(actin)調(diào)節(jié)蛋白向肌球蛋白(tropomysin)肌鈣蛋白(tropnin)鈣離子

ATP

一、心肌收縮性減弱二、心室舒張功能異常

三、心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心肌收縮性減弱收縮功能障礙收縮力↓收縮速度↓心肌收縮性減弱（一）收縮相關(guān)蛋白的破壞（二）心肌能量代謝紊亂（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙（四）心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)

心肌細(xì)胞壞死

細(xì)胞腫脹，破裂Centrolobular

necrosis(LHF)

心肌細(xì)胞凋亡

細(xì)胞固縮，形成凋亡小體凋亡指數(shù)可數(shù)可達(dá)35.5%

氧化應(yīng)激細(xì)胞因子鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功能異常（二）心肌能量代謝紊亂

ATPase酶產(chǎn)能用能底物O2ATP功+能量生成障礙缺血15min，ATP下降65%肌球蛋白頭部的ATP酶提供的機(jī)械能減少肌漿網(wǎng)和胞膜對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，鈣超載鈣進(jìn)入線粒體，能量生成減少收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白的更新、合成需要ATPα

α+++β

β+αβ

++正常心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞O2能量利用障礙肌球蛋白ATP酶肽鏈比例改變（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙

myosin橫橋結(jié)合ActinCa2+內(nèi)流SRCa2+→[Ca2+]i↑受磷蛋白phospholamban結(jié)合肌鈣蛋白收縮H+釋肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力減弱肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量減少肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量減少胞外Ca2+內(nèi)流障礙

鈣通道：膜電壓依賴性，受體操縱性鈣通道鈉鈣交換電壓門(mén)控鈣通道減少肌漿網(wǎng)鈣釋放通道減少SR鈣ATPase基因下調(diào)外鈣內(nèi)流、內(nèi)鈣釋放減少

SR攝取鈣減少

[Ca2+]i10-7—10-5mol/L瞬變峰值降低活化橫橋減少肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙缺血缺氧ATP減少代謝性酸中毒SR攝Ca2+

SR儲(chǔ)Ca2+

SRCa2+釋放障礙H+增加與肌鈣蛋白結(jié)合肌鈣蛋白與鈣結(jié)合能力下降肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合減少

外鈣內(nèi)流減少（四）心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)

交感神經(jīng)分布密度下降冠脈微循環(huán)障礙心肌表面/心肌重量比值下降心肌線粒體數(shù)增加不足肌球蛋白ATP酶活性下降細(xì)胞膜、肌漿網(wǎng)上鈣泵細(xì)胞膜Na-KATPase（一）鈣離子復(fù)位延緩（能量不足/數(shù)量相對(duì)減少）細(xì)胞膜鈉鈣交換體對(duì)鈣離子親合力下降

肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離是一耗能主動(dòng)過(guò)程，在ATP的參與下肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體才能解離為肌球蛋白-ATP和肌動(dòng)蛋白

任何造成心肌能量缺乏的因素都可致使肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離發(fā)生障礙（二）肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙

收縮末期心室的幾何構(gòu)形的狀況是影響心室復(fù)位的關(guān)鍵因素，即舒張勢(shì)能。冠脈在舒張期的充盈、灌流也是構(gòu)成心室舒張的另一因素，冠脈供血障礙、心室壁張力增加均影響心室舒張。（三）心室舒張勢(shì)能減少心肌肥大、炎癥、纖維化

心室壓力一容積（p-V）曲線（四）心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性是指在單位壓力變化下所致容積改變（dv/dp），其倒數(shù)（dp/dv）即為心室僵硬度。c.順應(yīng)性增高b.順應(yīng)性正常a.順應(yīng)性降低心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性心臟代償反應(yīng)心率加快心輸出量下降心交感神經(jīng)興奮容量感受器心臟擴(kuò)張

緊張?jiān)葱詳U(kuò)張肌源性擴(kuò)張心肌肥大

壓力負(fù)荷心肌纖維并聯(lián)增生纖維增粗室壁厚度增加腔擴(kuò)大不明顯腔徑/壁厚容量負(fù)荷心肌纖維串聯(lián)增生纖維增長(zhǎng)室壁厚度增加腔擴(kuò)大更明顯腔徑/壁厚心肌細(xì)胞體積增大、重量增加心肌肥大ConcentrichypertrophyEccentrichypertrophy心外代償反應(yīng)血容量增加血流重分布紅細(xì)胞增多組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)神經(jīng)-體液的代償反應(yīng)心臟負(fù)荷增大心肌耗氧量增加心率失常細(xì)胞因子的損傷作用氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)水鈉潴留慢性心衰過(guò)程:從代償走向失代償全身感染酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂心率失常妊娠及分娩

誘因交感神經(jīng)興奮,心臟負(fù)荷增加內(nèi)毒素抑制心肌收縮

心率加快，耗氧增加

呼吸道感染加重右心負(fù)荷

H+競(jìng)爭(zhēng)抑制鈣與肌球蛋白的結(jié)合

H+抑制肌球蛋白ATP酶的活性

微循環(huán)灌多流少，回心血量減少

血鉀增高，抑制鈣內(nèi)流，心肌收縮下降，單向傳導(dǎo)阻滯，心律失常心力衰竭的臨床表現(xiàn)可分為

肺循環(huán)充血

體循環(huán)淤血

心輸出量不足

Pulmonarycongestion（leftheartfailure）肺循環(huán)充血呼吸困難肺水腫勞力性呼吸困難概念：伴隨著體力活動(dòng)而出現(xiàn)的呼吸困難發(fā)生機(jī)制：（1）回心血量↑；（2）左室充盈期縮短（3）PaO2↓刺激呼吸中樞興奮端坐呼吸：

概念：平臥時(shí)加重的呼吸困難，患者被迫采取端坐位或半臥位，以減輕之。機(jī)制：（1）機(jī)體下半身靜脈回流↑（2）水腫液吸收入血增多（3）橫膈上移限制呼吸運(yùn)動(dòng)

夜間陣發(fā)性呼吸困難

概念：夜間入睡后因氣悶而被突然驚醒的呼吸困難。機(jī)制：（1）體位改變（2）迷走興奮性相對(duì)↑（3）入睡后神經(jīng)反射敏感性↓

PulmonaryEdema肺水腫體循環(huán)淤血全心衰或右心衰（一）靜脈淤血和靜脈壓↑

1鈉水潴留，血容量增大；

2右心房壓增大，靜脈回流受阻。（二）水腫（三）肝臟腫大，肝功能異常

心輸出量不足（一）皮膚蒼白或發(fā)紺（二）疲乏無(wú)力、失眠、嗜睡（三）尿量減少（四）心源性休克防治基本病因，消除誘因

改善心臟舒縮功能

減輕心臟前、后負(fù)荷

控制水腫心力衰竭的防治女，66歲主訴：高血壓病史30年，活動(dòng)后氣短半年?，F(xiàn)病史：30年前即診斷為高血壓，不規(guī)則應(yīng)用降壓藥。近半年來(lái)，活動(dòng)后有呼吸困難。體檢：T36.6℃，R20次/分P78次/分，，BP130/80mmHg(口服降壓藥后)。心臟檢查：心界擴(kuò)大，心率90次/分，律絕對(duì)不齊，強(qiáng)弱不等，無(wú)雜音。ECG：房顫心B超：符合高血壓型心臟病改變臨床診斷：高血壓病高血壓性心臟病心律失常：（房顫）心功能Ⅱ級(jí)治療方案：1，降壓：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

2，中成藥護(hù)心女，70歲主訴：反復(fù)胸悶、氣促10年，加重7天?，F(xiàn)病史：患者10年前因受涼、勞累后出現(xiàn)胸悶、氣促、心前區(qū)不適，夜間不能平臥，有時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。多次來(lái)我院就診，診斷為“高血壓、冠心病、心絞痛、心衰”，經(jīng)強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿治療，癥狀好轉(zhuǎn)。7天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀加重，夜間不能平臥入睡，伴雙下肢浮腫、腹脹、小便明顯減少。門(mén)診以“冠心病”收入院。既往史：慢性支氣管炎病史20年，高血壓病史10年，慢性腎炎10余年。體檢：T36.6℃,R22次/分P80次/分,BP140/75mmHg。慢性病容,神志清楚，口唇紫紺，頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征(+),雙肺可聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)向左移(距左鎖骨中線外0.5cm)，心音低，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣Ⅲ級(jí)雜音。肝肋下三指，Murphy征（—）。雙下肢明顯水腫?；?yàn)檢查：血常規(guī)：WBC3.5×109/LPLT81×109/LN79.4%RBC3.87×1012/L心肌酶譜AST105u/lCK202u/lLDH324u/lL-HBD201u/l血生化：BUN5.67mmol/lCr103.4μmol/lK+4.55mol/lNa+144.2mol/l總膽