疾病編碼與病案首頁培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件

YOURLOGO國際編碼及病案首頁培訓(xùn)匯報人:采用國際編碼ICD10與ICD9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼是等級醫(yī)院評審的核心指標(biāo)--4.27.5.1灰碼：所謂灰碼，就是大碼，比較籠統(tǒng)，醫(yī)保不認(rèn)

可的編碼，需要對病情進(jìn)行細(xì)致分類。具體到某個部位。所有的灰碼在病案首頁錄入時均不能使用。68.5900其他和未特指的陰道子宮切除術(shù)

68.5900其他和未特指的陰道子宮切除術(shù)例如：國臨版2.0醫(yī)保版2.0O01.100不完全和部分葡萄胎O01.100不完全和部分葡萄胎O01.101部分性葡萄胎O01.101部分性葡萄胎O01.102不完全葡萄胎O01.102不完全葡萄胎O01.900葡萄胎O01.900葡萄胎參考一卷P969定義：圍生期自妊娠22周開始，至出生后7天結(jié)束。該病例編碼為早產(chǎn)。疾病編碼：O60.100x001早產(chǎn)伴分娩O42.100x012早產(chǎn)胎膜早破(在1-7天內(nèi)產(chǎn)程開始)Z37.000x001單胎活產(chǎn)O42.000胎膜早破，在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始O42.000胎膜早破，在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始O42.000x001足月胎膜早破(在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始)O42.000x001足月胎膜早破（在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始）O42.000x002早產(chǎn)胎膜早破(在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始)O42.000x002早產(chǎn)胎膜早破（在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始）O42.100胎膜早破，在24小時以后產(chǎn)程開始O42.100胎膜早破，在24小時以后產(chǎn)程開始O42.100x011足月胎膜早破(在1-7天內(nèi)產(chǎn)程開始)O42.100x011足月胎膜早破（在1-7天內(nèi)產(chǎn)程開始）O42.100x012早產(chǎn)胎膜早破(在1-7天內(nèi)產(chǎn)程開始)O42.100x012早產(chǎn)胎膜早破（在1-7天內(nèi)產(chǎn)程開始）O42.100x021早產(chǎn)胎膜早破(在7天以后產(chǎn)程開始)O42.200x001由于治療而使產(chǎn)程延遲的胎膜早破O42.200胎膜早破，由于治療而使產(chǎn)程延遲O42.200胎膜早破，由于治療而使產(chǎn)程延遲P開頭為新生兒科專用編碼，超過28天的均不能使用；O開頭編碼為產(chǎn)科專用編碼，若非和孕期有關(guān)的均不能使用。新生兒盡可能的都用P編碼，如：新生兒高膽紅素血癥

、新生兒膽紅素腦病、新生兒貧血、新生兒缺血缺氧性心肌損害等。超過28天的用非新生兒高膽紅素血癥。產(chǎn)科盡可能的都用O編碼，如：妊娠合并霉菌性陰道炎、妊娠合并乙型肝炎、輸卵管妊娠合并宮外孕、妊娠合并高血壓、妊娠合并子宮頸環(huán)扎后、剖宮產(chǎn)史的妊娠等。注意事項(xiàng)：患者基本信息住院過程信息診療信息費(fèi)用信息1.填寫客觀、真實(shí)、及時、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息；2.首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)；3.應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱，診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯；4.疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ＩCD-10，手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3病案首頁基本要求填寫規(guī)范一、●入院時間是指患者實(shí)際入病房的接診時間●出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間?！裼涗洉r間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘填寫規(guī)范二、●診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷

等要素構(gòu)成●出院診斷主要包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和

合并癥）

主要診斷一般是指患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇

本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、

住院時間最長的疾病診斷。填寫規(guī)范三、●主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，選擇病因診斷為主要診斷（二）以手術(shù)治療為住院目的的，選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病作為主要診斷（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷規(guī)范填寫四、●住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下選擇作為主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作

為主要診斷（二）非手術(shù)治療或與手術(shù)無直接相關(guān)性的

疾病，按第二項(xiàng)要求選擇主要診斷填寫規(guī)范五、●腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，

選擇腫瘤為主要診斷（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確

診時的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫

瘤為主要診斷（三）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)

行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病作為主要診斷填寫規(guī)范六、●產(chǎn)科的主要診斷：應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥，沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)孕周數(shù)、胎（Ｇ）、產(chǎn)次（Ｐ）、胎方位、胎兒和分娩情況等。填寫規(guī)范七、●多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷●以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷填寫規(guī)范八、●其他診斷是指：除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥▲并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥▲合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的，合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的填寫規(guī)范九、●填寫其他診斷時：

先填寫并發(fā)癥，后填寫合并癥；

先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病填寫規(guī)范十、●下列情況應(yīng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病填寫規(guī)范十一、●由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷填寫規(guī)范十二、手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成▲多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)，一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行▲既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫▲僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作主要診斷選擇的原則：一、選擇主要診斷規(guī)則:對健康危

害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最高、

住院時間最長的診斷。主要診斷選擇的原則：二、一般情況下，有手術(shù)治療患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。三、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，癥狀、體征和不確定情況不能用作主要

診斷。四、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其他治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥作為主要診斷。主要診斷選擇原則：填寫住院病案首頁時要分主要診斷和其他

診斷(并發(fā)癥、合并癥)出院診斷:患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的

各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、

入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院

內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷:經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院主要原因的

疾病(或健康狀況)注:患者一次住院只能有一個主要診斷產(chǎn)科首頁疾病填寫順序：1、主要診斷：主要并發(fā)癥/合并癥2、其他診斷：其他并發(fā)癥/合并癥3、分娩方式4、分娩結(jié)局5、孕周、孕次、產(chǎn)次手術(shù)分級：規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。主診斷對應(yīng)主治療，醫(yī)保系統(tǒng)手術(shù)優(yōu)先和主診斷匹配，是先期入組，并發(fā)癥、合并癥，花費(fèi)最高的，入院后針對哪種并發(fā)癥、合并癥主要治療的做主診，請大家實(shí)事求是，不要高編和低編，把操作治療和診斷治療都寫上，少寫醫(yī)院會有資金損失，實(shí)在沒有的不寫。新生兒科首頁上顯示有手術(shù)、操作費(fèi)用的，一定要填寫。診斷頁面損傷中毒和病理診斷不要劃-，空白即可；有良性、惡性腫瘤的寫病理診斷，其它病理均不寫病理診斷、病理號。會陰側(cè)切分娩直接錄會陰側(cè)切縫合術(shù)，不能錄外陰裂傷修補(bǔ)術(shù)。主診和手術(shù)要相對照，否則醫(yī)保審核時就會入到歧義組。主診：陰道前后壁脫垂手術(shù)：子宮頸的其它診斷性操作此手術(shù)診斷編碼為灰碼，主要診斷與手術(shù)不相符，DRG分組錯誤，入歧義組。為杜絕灰碼錄入，請參照《ICD9國臨版3.0對照醫(yī)保版2.0》、《ICD10國臨版2.0對照醫(yī)保版2.0》。歸檔病歷檢查存在的共性問題:1、首頁填寫時，外地郵編不能填寫不詳或空項(xiàng)。2、病程記錄產(chǎn)科檢查宮頸評分錯誤。3、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑均存在醫(yī)師漏簽字情況。4、病案首頁手術(shù)操作及名稱錯誤或漏填。5、病案首頁孕周不能做主要診斷。6、病案首頁次要診斷不能缺少孕周、孕次、產(chǎn)次。第一章此圖為良性葡萄胎例如：主要診斷為部分性

葡萄胎；

次要診斷不要再錄

早期人工流產(chǎn)。惡性葡萄胎：復(fù)印病歷須知一、復(fù)印病歷需提交的證明材料：1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證件。2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者的有效身份證件、代理人的