病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹

第24章電子病歷第一節(jié)概述1.病歷簡史什么叫病歷？病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料得總和病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護士記載，包括與疾病過程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗結(jié)果和治療信息。門急（診）病歷：住院病歷：首頁、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果和生理體征記錄。使用病歷的目的支持病人醫(yī)療護理。（是評估、決策醫(yī)護工作的資源,醫(yī)護者共享的資源）醫(yī)療行為的合法報告。支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究,評定醫(yī)護質(zhì)量,藥品售后監(jiān)督）。臨床教學。醫(yī)療管理和服務（支持付帳和醫(yī)保,支持費用管理等）。（2）病歷簡史1）公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現(xiàn)兩個目標:準確反映疾病過程、指出疾病的可能原因。著重疾病的描述。當時記載“Apollonius長期生病,但未臥床。腹部腫脹肝部長期疼痛,近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開始）。有一天,吃飯飲酒過量,過后感覺很熱,上床睡覺,并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式,使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進一步加劇,腸胃無食物,尿少,失眠,腹部鼓脹,十分口渴,自語……臥床14天后,發(fā)高熱,極度神志不清,喊叫,痛苦,恍惚。接著平靜下來,開始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期,大約30天出現(xiàn)急性發(fā)熱,大量稀便,手足發(fā)冷,神志恍惚,不能說話。第34天病人死亡?！惫?世紀希波克拉底描述的病歷原文2）19世紀初,隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展,擴展了醫(yī)生的感官,從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫(yī)生、護士的發(fā)現(xiàn)。19世紀末,美國外科醫(yī)生威廉,在自己創(chuàng)辦的診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況。20世紀初（1907年）創(chuàng)立了以一個病人為一個文件夾的以病人為中心的病歷,并在1920年要求必須在病歷中記錄一組規(guī)定的最基本數(shù)據(jù)。它是現(xiàn)代病歷的基本框架。3）20世紀60年代,Weed改進了病歷的機構(gòu),他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。指定幾個問題,每個問題都以S（主觀類,如主訴）O（客觀類,臨床發(fā)現(xiàn)）A（評估類,檢驗結(jié)果、診斷）P（計劃類,治療和處理）單獨表述。病歷更標準化、有序化,且更能反映醫(yī)護人員描述疾病的思路。但這種病歷需要通過加強訓練才能運用。2.病歷描述的格式1）以時間為順序的類型1996年2月21日呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。檢查:血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg。可能是支氣管炎，可能還并發(fā)心臟失代償。阿司匹林可能造成出血。紅細胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。胸透:無肺不張現(xiàn)象，輕微心臟失代償癥狀。藥物療法:阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。檢查:輕微干羅音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隱血測試。2）以信息源為中心類型就診1996年2月21日:呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。檢查:血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg?？赡芑技毙灾夤苎祝橛行穆适С?。消化道出血可能是阿司匹林所致。藥物療法:阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日:不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。檢查:輕微干啰音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。化驗結(jié)果1996年2月21日: 紅細胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。1996年3月4日:Hg 82g/L,大便隱血測試。X線檢查1996年2月21日:胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。3）以問題為中心類型問題1:急性支氣管炎1996年2月21日S:呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。O:血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。ERS25mm/h。胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。A:急性支氣管炎。P:藥物療法:阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日S:不再咳嗽，輕微呼吸短促。O:檢查:輕微干啰音，脈搏82次/min。A:輕微支氣管炎。問題2:呼吸短促。1996年2月21日S:呼吸短促。O:血壓150/90mmHg，肺部有干啰音。無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。A:輕微心率失常。1996年3月4日S:輕微呼吸短促。O:血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。A:無呼吸困難。問題3:大便顏色深黑1996年2月21日S:大便顏色深黑。目前藥物治療每日阿司匹林64mgO:腹部無壓痛，直腸指撿未見初血，Hb 78b/LA::可能阿司匹林引起消化道初血。P:阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日S:大便顏色正常。O:大便隱血檢查。A:無消化道出血癥狀。P:維持每日服用阿司匹林32mg。三種病歷格式比較:以時間順序為中心的病歷不利于分析病情的發(fā)展趨勢以Weed的SOAP格式表示的以問題為中心的病歷，雖然有較好的結(jié)構(gòu)，但因需經(jīng)較好的訓練，只在臨床記錄中有人運用。多數(shù)是混合型描述格式，往往以信息源為中心，并以時間先后為順序。2.紙質(zhì)病歷與電子病歷在沒有建立HIS的醫(yī)療機構(gòu)中，病歷通常手工書寫，以紙介質(zhì)保存，稱紙質(zhì)病歷。紙質(zhì)病歷存在的問題：保存分散，難以查找，容易丟失。內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。科學分析時需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在錯誤。只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。（3）電子化病歷在醫(yī)療信息系統(tǒng)中病歷數(shù)據(jù)存儲在非紙的電子化介質(zhì)中稱電子化病歷。電子病歷（CPR、EMR）應是電子化病歷的高級形式,是有關(guān)病人的健康和醫(yī)護情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化,且提供超越紙質(zhì)病歷的服務功能。紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點:紙質(zhì)病歷 電子化病歷方便攜帶、報告形式自由、數(shù)據(jù)易于瀏覽、無須特殊訓練、可同時訪問多處數(shù)據(jù)、易讀性、多種查詢方式、支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入、不像計算機那樣丟失數(shù)據(jù)。決策支持、支持其他數(shù)據(jù)分析、支持電子數(shù)據(jù)交換和共享。第二節(jié)

電子病歷的內(nèi)容一、電子病歷的概念 美國電子病歷協(xié)會:電子病歷是用電子方式來保存?zhèn)€人終身健康狀況和保健信息。 美國國立醫(yī)學研究所:電子病歷是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整正確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息,涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用?？稍卺t(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷,提供超越紙張病歷的服務,滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中采集、存儲、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計算機與通訊處理系統(tǒng),包括各種醫(yī)療知識獲取和輔助診斷決策等功能；電子病歷管理系統(tǒng),是指對形成之后的電子病歷進行的相關(guān)的管理功能。電子化病歷的名稱:EHR 電子健康記錄(Electronic Health RecorEHCR 電子醫(yī)療保健記錄(Electronic HealthCare Record)EPR 電子病歷(Electronic Patient Record)CPR 計算機化的病人記錄(ComputerizedPatient Record)EMR 電子醫(yī)療記錄(Electronic Medical Reco它們的區(qū)別在于記錄的時間長度及范圍。時間長度EMR 和 EPR : 歷次就診或治療信息 (接近于ICU記錄)EHR:一生 (接近于健康檔案)范圍EMR: 基于醫(yī)療活動EHR: 醫(yī)療摘要，以及非醫(yī)學因素ThisrepresentsouroneNetvision.Asacompany,wearecommittedtoprovidingsolutionstoyourbusinessproblemsbasedonthefulfillmentofthisstrategicframework.SinceweannouncedoneNetin1999,wehavebeenworkingtoidentifyanddevelopthetechnologies,productsandsolutionsuitesthatmakethevisionarealityforourcustomers.OneNetbringsyouclosertoaworldwherenetworksofalltypesworktogetherseamlessly,soyoucanconnectemployees,customers,suppliersandpartnersacrossorganizationalboundaries–andgivethemfaster,easierandmoresecureaccesstoalltheinformationandresourcestheyneed,whenandwheretheyneedit.AndourfulfillmentoftheoneNetstrategicframeworktranslatesdirectlyintobusinesssolutionsthatoffermoreopportunity,higherROIandcloser,moreproductiverelationshipswithyouandeveryonewhomatterstoyourbusiness.Let’stakeabrieftourofoneNettohelpsetthecontextforourdiscussiontoday.Startinginthecenter,ourNgageteamsemployprovenmethodologiesandexpertise,training,andsupportatalllevelsofyourorganizationtofacilitatethedesign,developmentanddeploymentofsecure,scalablebusinesssolutions.NovellexteNd,ourintegrateddevelopmentenvironmentforthecreationofWebservices-basedsolutionshelptransformrigid“silo”applicationsintopersonalized,standards-based,process-drivensecureWebsolutions.NovellNsure,oursecureidentitymanagementsolutionsfamily,deliversyourenterpriseresourcesandbusinessinformationbasedonwhopeopleareandwhattheyneed,wherevertheyneedit.NovellNterprise,ourcrossplatformnetworkservicessuites,addinvaluablecapabilitiestoallkindsofmixednetworksanddiverseinfrastructures.Nterprisesolutionsaretheembodimentofthisphilosophy.Wewilldeliverandsupporttheservicesontheplatformsourcustomersandthemarketdemand.Todayandintheforeseeablefuture,LinuxrunningonIntelistheplatformthemarketandourcustomersaredemanding.電子病歷目的紙質(zhì)病歷: 探索和發(fā)現(xiàn)問題信息的初級利用,最主要的受益人是病人和醫(yī)師電子病歷:解決問題信息的二次利用,更多人獲益ThisrepresentsouroneNetvision.Asacompany,wearecommittedtoprovidingsolutionstoyourbusinessproblemsbasedonthefulfillmentofthisstrategicframework.SinceweannouncedoneNetin1999,wehavebeenworkingtoidentifyanddevelopthetechnologies,productsandsolutionsuitesthatmakethevisionarealityforourcustomers.OneNetbringsyouclosertoaworldwherenetworksofalltypesworktogetherseamlessly,soyoucanconnectemployees,customers,suppliersandpartnersacrossorganizationalboundaries–andgivethemfaster,easierandmoresecureaccesstoalltheinformationandresourcestheyneed,whenandwheretheyneedit.AndourfulfillmentoftheoneNetstrategicframeworktranslatesdirectlyintobusinesssolutionsthatoffermoreopportunity,higherROIandcloser,moreproductiverelationshipswithyouandeveryonewhomatterstoyourbusiness.Let’stakeabrieftourofoneNettohelpsetthecontextforourdiscussiontoday.Startinginthecenter,ourNgageteamsemployprovenmethodologiesandexpertise,training,andsupportatalllevelsofyourorganizationtofacilitatethedesign,developmentanddeploymentofsecure,scalablebusinesssolutions.NovellexteNd,ourintegrateddevelopmentenvironmentforthecreationofWebservices-basedsolutionshelptransformrigid“silo”applicationsintopersonalized,standards-based,process-drivensecureWebsolutions.NovellNsure,oursecureidentitymanagementsolutionsfamily,deliversyourenterpriseresourcesandbusinessinformationbasedonwhopeopleareandwhattheyneed,wherevertheyneedit.NovellNterprise,ourcrossplatformnetworkservicessuites,addinvaluablecapabilitiestoallkindsofmixednetworksanddiverseinfrastructures.Nterprisesolutionsaretheembodimentofthisphilosophy.Wewilldeliverandsupporttheservicesontheplatformsourcustomersandthemarketdemand.Todayandintheforeseeablefuture,LinuxrunningonIntelistheplatformthemarketandourcustomersaredemanding.電子病歷不是電子化的紙質(zhì)病歷。因為目前的紙質(zhì)病歷收集的信息不能滿足電子病歷的二次利用。因此,電子病歷的設計更強調(diào)滿足二次利用的需求,如關(guān)于財務、政策和計劃、統(tǒng)計分析,醫(yī)療質(zhì)量認證等方面的信息。ThisrepresentsouroneNetvision.Asacompany,wearecommittedtoprovidingsolutionstoyourbusinessproblemsbasedonthefulfillmentofthisstrategicframework.SinceweannouncedoneNetin1999,wehavebeenworkingtoidentifyanddevelopthetechnologies,productsandsolutionsuitesthatmakethevisionarealityforourcustomers.OneNetbringsyouclosertoaworldwherenetworksofalltypesworktogetherseamlessly,soyoucanconnectemployees,customers,suppliersandpartnersacrossorganizationalboundaries–andgivethemfaster,easierandmoresecureaccesstoalltheinformationandresourcestheyneed,whenandwheretheyneedit.AndourfulfillmentoftheoneNetstrategicframeworktranslatesdirectlyintobusinesssolutionsthatoffermoreopportunity,higherROIandcloser,moreproductiverelationshipswithyouandeveryonewhomatterstoyourbusiness.Let’stakeabrieftourofoneNettohelpsetthecontextforourdiscussiontoday.Startinginthecenter,ourNgageteamsemployprovenmethodologiesandexpertise,training,andsupportatalllevelsofyourorganizationtofacilitatethedesign,developmentanddeploymentofsecure,scalablebusinesssolutions.NovellexteNd,ourintegrateddevelopmentenvironmentforthecreationofWebservices-basedsolutionshelptransformrigid“silo”applicationsintopersonalized,standards-based,process-drivensecureWebsolutions.NovellNsure,oursecureidentitymanagementsolutionsfamily,deliversyourenterpriseresourcesandbusinessinformationbasedonwhopeopleareandwhattheyneed,wherevertheyneedit.NovellNterprise,ourcrossplatformnetworkservicessuites,addinvaluablecapabilitiestoallkindsofmixednetworksanddiverseinfrastructures.Nterprisesolutionsaretheembodimentofthisphilosophy.Wewilldeliverandsupporttheservicesontheplatformsourcustomersandthemarketdemand.Todayandintheforeseeablefuture,LinuxrunningonIntelistheplatformthemarketandourcustomersaredemanding.電子病歷的二次利用主要包括:醫(yī)治的合法性—提供醫(yī)療服務的證據(jù)；是否符合法律；反映醫(yī)師的能力。質(zhì)量管理—醫(yī)療服務質(zhì)量跟蹤研究；治療與操作的監(jiān)測。教育與培訓。ThisrepresentsouroneNetvision.Asacompany,wearecommittedtoprovidingsolutionstoyourbusinessproblemsbasedonthefulfillmentofthisstrategicframework.SinceweannouncedoneNetin1999,wehavebeenworkingtoidentifyanddevelopthetechnologies,productsandsolutionsuitesthatmakethevisionarealityforourcustomers.OneNetbringsyouclosertoaworldwherenetworksofalltypesworktogetherseamlessly,soyoucanconnectemployees,customers,suppliersandpartnersacrossorganizationalboundaries–andgivethemfaster,easierandmoresecureaccesstoalltheinformationandresourcestheyneed,whenandwheretheyneedit.AndourfulfillmentoftheoneNetstrategicframeworktranslatesdirectlyintobusinesssolutionsthatoffermoreopportunity,higherROIandcloser,moreproductiverelationshipswithyouandeveryonewhomatterstoyourbusiness.Let’stakeabrieftourofoneNettohelpsetthecontextforourdiscussiontoday.Startinginthecenter,ourNgageteamsemployprovenmethodologiesandexpertise,training,andsupportatalllevelsofyourorganizationtofacilitatethedesign,developmentanddeploymentofsecure,scalablebusinesssolutions.NovellexteNd,ourintegrateddevelopmentenvironmentforthecreationofWebservices-basedsolutionshelptransformrigid“silo”applicationsintopersonalized,standards-based,process-drivensecureWebsolutions.NovellNsure,oursecureidentitymanagementsolutionsfamily,deliversyourenterpriseresourcesandbusinessinformationbasedonwhopeopleareandwhattheyneed,wherevertheyneedit.NovellNterprise,ourcrossplatformnetworkservicessuites,addinvaluablecapabilitiestoallkindsofmixednetworksanddiverseinfrastructures.Nterprisesolutionsaretheembodimentofthisphilosophy.Wewilldeliverandsupporttheservicesontheplatformsourcustomersandthemarketdemand.Todayandintheforeseeablefuture,LinuxrunningonIntelistheplatformthemarketandourcustomersaredemanding.研究—提出和評價新的疾病診斷、預防與治療、流行病學研究以及人群健康分析方法。公共衛(wèi)生—高質(zhì)量的信息可使我們對已有的和潛在的危害公眾健康的因素進行及時有效的管理和決策。ThisrepresentsouroneNetvision.Asacompany,wearecommittedtoprovidingsolutionstoyourbusinessproblemsbasedonthefulfillmentofthisstrategicframework.SinceweannouncedoneNetin1999,wehavebeenworkingtoidentifyanddevelopthetechnologies,productsandsolutionsuitesthatmakethevisionarealityforourcustomers.OneNetbringsyouclosertoaworldwherenetworksofalltypesworktogetherseamlessly,soyoucanconnectemployees,customers,suppliersandpartnersacrossorganizationalboundaries–andgivethemfaster,easierandmoresecureaccesstoalltheinformationandresourcestheyneed,whenandwheretheyneedit.AndourfulfillmentoftheoneNetstrategicframeworktranslatesdirectlyintobusinesssolutionsthatoffermoreopportunity,higherROIandcloser,moreproductiverelationshipswithyouandeveryonewhomatterstoyourbusiness.Let’stakeabrieftourofoneNettohelpsetthecontextforourdiscussiontoday.Startinginthecenter,ourNgageteamsemployprovenmethodologiesandexpertise,training,andsupportatalllevelsofyourorganizationtofacilitatethedesign,developmentanddeploymentofsecure,scalablebusinesssolutions.NovellexteNd,ourintegrateddevelopmentenvironmentforthecreationofWebservices-basedsolutionshelptransformrigid“silo”applicationsintopersonalized,standards-based,process-drivensecureWebsolutions.NovellNsure,oursecureidentitymanagementsolutionsfamily,deliversyourenterpriseresourcesandbusinessinformationbasedonwhopeopleareandwhattheyneed,wherevertheyneedit.NovellNterprise,ourcrossplatformnetworkservicessuites,addinvaluablecapabilitiestoallkindsofmixednetworksanddiverseinfrastructures.Nterprisesolutionsaretheembodimentofthisphilosophy.Wewilldeliverandsupporttheservicesontheplatformsourcustomersandthemarketdemand.Todayandintheforeseeablefuture,LinuxrunningonIntelistheplatformthemarketandourcustomersaredemanding.政策制定—衛(wèi)生統(tǒng)計分析,趨勢分析,病例組合分析。衛(wèi)生服務管理—衛(wèi)生資源的分配與管理,成本管理,報告及出版物,營銷戰(zhàn)略,企業(yè)風險管理。結(jié)算/財務/費用補償—保險機構(gòu)；政府機構(gòu)；基金組織。ThisrepresentsouroneNetvision.Asacompany,wearecommittedtoprovidingsolutionstoyourbusinessproblemsbasedonthefulfillmentofthisstrategicframework.SinceweannouncedoneNetin1999,wehavebeenworkingtoidentifyanddevelopthetechnologies,productsandsolutionsuitesthatmakethevisionarealityforourcustomers.OneNetbringsyouclosertoaworldwherenetworksofalltypesworktogetherseamlessly,soyoucanconnectemployees,customers,suppliersandpartnersacrossorganizationalboundaries–andgivethemfaster,easierandmoresecureaccesstoalltheinformationandresourcestheyneed,whenandwheretheyneedit.AndourfulfillmentoftheoneNetstrategicframeworktranslatesdirectlyintobusinesssolutionsthatoffermoreopportunity,higherROIandcloser,moreproductiverelationshipswithyouandeveryonewhomatterstoyourbusiness.Let’stakeabrieftourofoneNettohelpsetthecontextforourdiscussiontoday.Startinginthecenter,ourNgageteamsemployprovenmethodologiesandexpertise,training,andsupportatalllevelsofyourorganizationtofacilitatethedesign,developmentanddeploymentofsecure,scalablebusinesssolutions.NovellexteNd,ourintegrateddevelopmentenvironmentforthecreationofWebservices-basedsolutionshelptransformrigid“silo”applicationsintopersonalized,standards-based,process-drivensecureWebsolutions.NovellNsure,oursecureidentitymanagementsolutionsfamily,deliversyourenterpriseresourcesandbusinessinformationbasedonwhopeopleareandwhattheyneed,wherevertheyneedit.NovellNterprise,ourcrossplatformnetworkservicessuites,addinvaluablecapabilitiestoallkindsofmixednetworksanddiverseinfrastructures.Nterprisesolutionsaretheembodimentofthisphilosophy.Wewilldeliverandsupporttheservicesontheplatformsourcustomersandthemarketdemand.Todayandintheforeseeablefuture,LinuxrunningonIntelistheplatformthemarketandourcustomersaredemanding.電子病歷特征:（1）真正以病人為中心，不僅包含病人的自身信息，而且要向所有參與醫(yī)療保健活動的人提供相關(guān)信息，如社區(qū)保健、急診服務、遠程醫(yī)療等。這一點不同于以醫(yī)療機構(gòu)為中心的歷次就診或治療信息記錄（門診或住院病歷）。ThisrepresentsouroneNetvision.Asacompany,wearecommittedtoprovidingsolutionstoyourbusinessproblemsbasedonthefulfillmentofthisstrategicframework.SinceweannouncedoneNetin1999,wehavebeenworkingtoidentifyanddevelopthetechnologies,productsandsolutionsuitesthatmakethevisionarealityforourcustomers.OneNetbringsyouclosertoaworldwherenetworksofalltypesworktogetherseamlessly,soyoucanconnectemployees,customers,suppliersandpartnersacrossorganizationalboundaries–andgivethemfaster,easierandmoresecureaccesstoalltheinformationandresourcestheyneed,whenandwheretheyneedit.AndourfulfillmentoftheoneNetstrategicframeworktranslatesdirectlyintobusinesssolutionsthatoffermoreopportunity,higherROIandcloser,moreproductiverelationshipswithyouandeveryonewhomatterstoyourbusiness.Let’stakeabrieftourofoneNettohelpsetthecontextforourdiscussiontoday.Startinginthecenter,ourNgageteamsemployprovenmethodologiesandexpertise,training,andsupportatalllevelsofyourorganizationtofacilitatethedesign,developmentanddeploymentofsecure,scalablebusinesssolutions.NovellexteNd,ourintegrateddevelopmentenvironmentforthecreationofWebservices-basedsolutionshelptransformrigid“silo”applicationsintopersonalized,standards-based,process-drivensecureWebsolutions.NovellNsure,oursecureidentitymanagementsolutionsfamily,deliversyourenterpriseresourcesandbusinessinformationbasedonwhopeopleareandwhattheyneed,wherevertheyneedit.NovellNterprise,ourcrossplatformnetworkservicessuites,addinvaluablecapabilitiestoallkindsofmixednetworksanddiverseinfrastructures.Nterprisesolutionsaretheembodimentofthisphilosophy.Wewilldeliverandsupporttheservicesontheplatformsourcustomersandthemarketdemand.Todayandintheforeseeablefuture,LinuxrunningonIntelistheplatformthemarketandourcustomersaredemanding.（2）包含的信息:觀測結(jié)果-已經(jīng)發(fā)生了什么處置-決定應該做些什么保健計劃-將來應該做些什么ThisrepresentsouroneNetvision.Asacompany,wearecommittedtoprovidingsolutionstoyourbusinessproblemsbasedonthefulfillmentofthisstrategicframework.SinceweannouncedoneNetin1999,wehavebeenworkingtoidentifyanddevelopthetechnologies,productsandsolutionsuitesthatmakethevisionarealityforourcustomers.OneNetbringsyouclosertoaworldwherenetworksofalltypesworktogetherseamlessly,soyoucanconnectemployees,customers,suppliersandpartnersacrossorganizationalboundaries–andgivethemfaster,easierandmoresecureaccesstoalltheinformationandresourcestheyneed,whenandwheretheyneedit.AndourfulfillmentoftheoneNetstrategicframeworktranslatesdirectlyintobusinesssolutionsthatoffermoreopportunity,higherROIandcloser,moreproductiverelationshipswithyouandeveryonewhomatterstoyourbusiness.Let’stakeabrieftourofoneNettohelpsetthecontextforourdiscussiontoday.Startinginthecenter,ourNgageteamsemployprovenmethodologiesandexpertise,training,andsupportatalllevelsofyourorganizationtofacilitatethedesign,developmentanddeploymentofsecure,scalablebusinesssolutions.NovellexteNd,ourintegrateddevelopmentenvironmentforthecreationofWebservices-basedsolutionshelptransformrigid“silo”applicationsintopersonalized,standards-based,process-drivensecureWebsolutions.NovellNsure,oursecureidentitymanagementsolutionsfamily,deliversyourenterpriseresourcesandbusinessinformationbasedonwhopeopleareandwhattheyneed,wherevertheyneedit.NovellNterprise,ourcrossplatformnetworkservicessuites,addinvaluablecapabilitiestoallkindsofmixednetworksanddiverseinfrastructures.Nterprisesolutionsaretheembodimentofthisphilosophy.Wewilldeliverandsupporttheservicesontheplatformsourcustomersandthemarketdemand.Todayandintheforeseeablefuture,LinuxrunningonIntelistheplatformthemarketandourcustomersaredemanding.（3）電子病歷的概括水平具有廣泛意義,也就是說,一些專門的信息,比如圖像,臨床指南或支持決策的方法都不是電子病歷本身特定的組成部分；應該能夠在標準的交互界面為其它專門系統(tǒng)提供接口。ThisrepresentsouroneNetvision.Asacompany,wearecommittedtoprovidingsolutionstoyourbusinessproblemsbasedonthefulfillmentofthisstrategicframework.SinceweannouncedoneNetin1999,wehavebeenworkingtoidentifyanddevelopthetechnologies,productsandsolutionsuitesthatmakethevisionarealityforourcustomers.OneNetbringsyouclosertoaworldwherenetworksofalltypesworktogetherseamlessly,soyoucanconnectemployees,customers,suppliersandpartnersacrossorganizationalboundaries–andgivethemfaster,easierandmoresecureaccesstoalltheinformationandresourcestheyneed,whenandwheretheyneedit.AndourfulfillmentoftheoneNetstrategicframeworktranslatesdirectlyintobusinesssolutionsthatoffermoreopportunity,higherROIandcloser,moreproductiverelationshipswithyouandeveryonewhomatterstoyourbusiness.Let’stakeabrieftourofoneNettohelpsetthecontextforourdiscussiontoday.Startinginthecenter,ourNgageteamsemployprovenmethodologiesandexpertise,training,andsupportatalllevelsofyourorganizationtofacilitatethedesign,developmentanddeploymentofsecure,scalablebusinesssolutions.NovellexteNd,ourintegrateddevelopmentenvironmentforthecreationofWebservices-basedsolutionshelptransformrigid“silo”applicationsintopersonalized,standards-based,process-drivensecureWebsolutions.NovellNsure,oursecureidentitymanagementsolutionsfamily,deliversyourenterpriseresourcesandbusinessinformationbasedonwhopeopleareandwhattheyneed,wherevertheyneedit.NovellNterprise,ourcrossplatformnetworkservicessuites,addinvaluablecapabilitiestoallkindsofmixednetworksanddiverseinfrastructures.Nterprisesolutionsaretheembodimentofthisphilosophy.Wewilldeliverandsupporttheservicesontheplatformsourcustomersandthemarketdemand.Todayandintheforeseeablefuture,LinuxrunningonIntelistheplatformthemarketandourcustomersaredemanding.是診斷和其它檢驗數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。為決策支持、醫(yī)學研究、衛(wèi)生行政,統(tǒng)計機構(gòu)及其它實體提供臨床信息。電子病歷是一個長期的,關(guān)于病人將要發(fā)生什么或?qū)⒁獮椴∪俗鍪裁吹男畔⒎e累。二、電子病歷內(nèi)容靜態(tài)信息:紙質(zhì)病歷的全部信息。動態(tài)信息:疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生。門急癥電子病歷住院電子病歷個人電子病歷社區(qū)電子病歷遠程醫(yī)療電子病歷第三節(jié)電子病歷的實現(xiàn)一、電子病歷相關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)通信與網(wǎng)絡技術(shù)數(shù)據(jù)交換技術(shù)與術(shù)語標準安全技術(shù)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)圖像處理技術(shù)與其它系統(tǒng)集成的接口技術(shù)二、電子病歷的編碼及標準化(一)HL7醫(yī)院電子信息交換標準:HL73.0版結(jié)合了XML病歷信息分三級結(jié)構(gòu):描述病歷頭部信息一級結(jié)構(gòu)描述病歷各組成節(jié)二級結(jié)構(gòu)描述具體內(nèi)容三級結(jié)構(gòu)（二）DICOM3.0－醫(yī)學數(shù)字化影像通信標準（三）HIPAA－安全標準HIPAA美國健康保險及責任法案（四）ASTM相關(guān)標準美國材料與實驗協(xié)會E3.11.E1238-94臨床與化驗檢驗信息交換的標準三、EPR模型的結(jié)構(gòu)化符合《病歷書寫暫行規(guī)定》 不同科室，病歷內(nèi)容不同，所以模板也有別?？捎猛ㄓ玫腅PR模型 用表格表示:固定、部分可變、完全動態(tài)四、EPR的數(shù)據(jù)錄入（1）自然語言處理文本數(shù)據(jù)：自然語言的自由文本輸入。通過自然語言編輯器（WORD.XML等）自由錄入。也可通過自然語言識別系統(tǒng)（如OCR、語音識別）輸入。（2）結(jié)構(gòu)化文本輸入在規(guī)范結(jié)構(gòu)化模板的前提下，提供術(shù)語系統(tǒng)和良好的用戶界面，通過人機交互輸入。結(jié)構(gòu)化模板可以是靜態(tài)不便的，也可以是動態(tài)可變的。非文本數(shù)據(jù):由檢查、檢驗生成的影像、信號都是非文本數(shù)據(jù)。在HIS尚不完善的醫(yī)療機構(gòu)中電子化病歷要輸入這類數(shù)據(jù)十分困難。醫(yī)生只能憑借間接報告作為決策支持。在完善的HIS情況下，醫(yī)生可方便地獲取這類影像和信號的原始數(shù)據(jù)及報告，為診斷決策提供有力支持。五、電子病歷中的時間表達病歷中標記時間的重要性:病人病程隨時間演變、醫(yī)生對疾病的變化隨時間而加深、治療方案中的行為都有特定的時間間隔。病歷必須對事實做如實反映，過后修改病歷是非法的。應通過時間表達事實經(jīng)過與觀點的逐步形成過程。醫(yī)療行為必須在恰當?shù)那昂蟊尘爸薪忉?。如醫(yī)生采取某一行為，某些現(xiàn)象當時未發(fā)生，過后才發(fā)生。這種情況下，醫(yī)生對事后看來是不正確的行為是沒有責任的。時間表達的方法:絕對時間或相對時間。（并非絕對時間一定優(yōu)于相對時間，相對時間明了時間間隔。）注意:病歷中時間與其他事件表達的規(guī)范性。如應記錄，什么時間由誰觀察、什么時間由誰錄入、什么時間開始應用或執(zhí)行等。六、電子病歷的目標電子病歷標準化的關(guān)鍵在于實現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)療保健組織內(nèi)部和醫(yī)療保健組織之間高水平的互操作（interoperability）。最終目標:全球范圍內(nèi)的互操作初始的目標:單個地區(qū)或國家內(nèi)的互操作任何一個電子病歷產(chǎn)品或系統(tǒng)的標準化的主要好處在于:互操作安全/保密質(zhì)量/可靠性效率/有效性七、電子病歷的范圍涉及電子病歷的所有組成元素,如結(jié)構(gòu),術(shù)語,消息發(fā)送,安全,隱私等。此外,還包括智能決策支持功能（語法的）上的互操作性,以及豐富的知識水平（語義的）上的互操作性。圖1

電子病歷標準的范圍電子病歷本身的特征和范圍，也明確決定了電子病歷的標準需求的范圍:通常包含單一個體的診療信息，初步目標是支持現(xiàn)在的或是將來該個體的醫(yī)療活動，主要提供臨床信息。例如:出院轉(zhuǎn)診保健計劃臨床表現(xiàn)病史摘要急診數(shù)據(jù)集電子化的用藥記錄不良反應報告電子處方在藥物試驗中個人的健康信息的安全保密八.

電子病歷標準的建模視角表1.電子病歷標準的建模視角舉例應用視角系統(tǒng)視角業(yè)務視角主要的EHR框架或模型在EHR環(huán)境中網(wǎng)絡及應用系統(tǒng)觀點的基礎(chǔ)上基于醫(yī)療保健的功能及過程基礎(chǔ)上的EHR觀點應用框架或模型幫助將標準分類例如:兩水平建模，提出下面標準：框架（參考模型）臨床概念模型RM-ODP,標準類型:例如:ISO的衛(wèi)生信息框架標準，可描述為：.抽象水平主題衛(wèi)生信息基礎(chǔ)構(gòu)成框架，標準有：表3.不同層次各類型標準的描述和舉例9.

電子病歷的組成和結(jié)構(gòu)圖2電子病歷的構(gòu)成在電子病歷參考結(jié)構(gòu)中，有8部分必需的框架結(jié)構(gòu)，它們分別為:1.結(jié)構(gòu)1.1記錄組織1.21.3數(shù)據(jù)組織數(shù)據(jù)類型及形式1.4健康概念的表示法2.過程2.1臨床過程2.2

記錄過程3通信3.1消息3.2記錄交換隱私與安全隱私與機密性知情同意進入控制數(shù)據(jù)完整性非否定性（通信術(shù)語）訪問核查能力醫(yī)師及其行為的合法性法律支持參與者臨床或管理能力誠實相關(guān)醫(yī)療活動的表述記錄的永久性版本控制倫理對倫理問題的支持消費者/文化消費者問題文化問題發(fā)展對EHR結(jié)構(gòu)及EHR系統(tǒng)發(fā)展的支持電子病歷的其它結(jié)構(gòu)性標準文檔結(jié)構(gòu)文檔的元數(shù)據(jù)分類應用程序框架技術(shù)框架專門的最小數(shù)據(jù)集以及疾病登記,比如急診醫(yī)學,糖尿病,腫瘤,法定的可以更改的疾病。我國目前的發(fā)展階段HRS-CIS交互界面(1)醫(yī)院層次的研究探索(2)依賴CIS系統(tǒng)的完善(3)沒有建立能夠管理各醫(yī)療機構(gòu)EPR,進行互操作的HRS系統(tǒng)(4)關(guān)于EPR院外應用,尚缺乏一系列標準,如關(guān)于EPR內(nèi)容的數(shù)據(jù)元素標準、數(shù)據(jù)集標準（出院、轉(zhuǎn)診、診療計劃摘要、特定疾病等）。（5）EPR院外應用,應依賴報告、消息發(fā)送或制定元數(shù)據(jù)標準。電子病歷開發(fā)案例研究方法按照面向?qū)ο蟮乃枷?將電子病歷分為分析、設計和實現(xiàn)三個階段。HL7給