2020版河北省精神科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件-病歷內(nèi)容及排列順序

病歷內(nèi)容及排列順序2020版河北省精神科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件1、出院病歷參考排列順序

1.病案首頁(yè)

2.出院記錄。包括死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（死亡病例討論記錄附后）3.住院通知單4.入院記錄（再次或多次入院記錄）

5.病程記錄（按時(shí)間順序排列）

5.1.首次病程記錄

5.2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄

5.3.搶救記錄、疑難病歷討論記錄

5.4.交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄（按日期順序排列）

5.5.病情評(píng)估記錄

6.特殊病程記錄

6.1.醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表

6.2.特殊藥物治療記錄、無(wú)抽搐電休克治療記錄單、麻醉記錄單及安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄等

6.3.會(huì)診記錄（按日期排序）

6.4.患者授權(quán)委托書(shū)、知情同意書(shū)、醫(yī)患溝通記錄等

6.5.醫(yī)學(xué)量表

7.檢查報(bào)告單

7.1.放射科報(bào)告單

7.2.功能科報(bào)告單

7.3.其他報(bào)告單（包括心理測(cè)查報(bào)告）

7.4.檢驗(yàn)科的報(bào)告單（整頁(yè)的在前，粘貼的報(bào)告單在后）

8.醫(yī)囑單（按日期順序排列）

8.1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單

8.2.臨時(shí)醫(yī)囑單

8.3.醫(yī)囑執(zhí)行單

9.護(hù)理記錄

9.1.病重（病危）護(hù)理記錄

9.2.護(hù)理記錄Ⅰ

9.3.護(hù)理記錄Ⅱ

9.4.其他護(hù)理相關(guān)記錄（包括無(wú)抽搐電休克治療護(hù)理記錄單、宣教、護(hù)理評(píng)估記錄、監(jiān)護(hù)記錄等）

10.體溫單（按日期順序排列）11.門(mén)診記錄（門(mén)診輔助檢查報(bào)告單）12.外院資料13.醫(yī)患道德責(zé)任書(shū)14.精神科住院病歷質(zhì)量評(píng)估表

二、運(yùn)行病歷參考排列順序

1.體溫單（按日期順序逆排）

2.醫(yī)囑單（按日期順序逆排）

2.1.醫(yī)囑執(zhí)行單

2.2.臨時(shí)醫(yī)囑單

2.3.長(zhǎng)期醫(yī)囑單

3.住院通知單4.入院記錄（再次或多次入院記錄）

5.病程記錄（按時(shí)間順序排）

5.1.首次病程記錄

5.2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄

5.3.搶救記錄、疑難病歷討論記錄

5.4.交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄（按日期順序排列）

5.5.病情評(píng)估記錄

6.特殊病程記錄

6.1.醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表

6.2.特殊藥物治療記錄、無(wú)抽搐電休克治療記錄單、麻醉記錄單及安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄等

6.3.會(huì)診記錄（按日期排序）

6.4.患者授權(quán)委托書(shū)、知情同意書(shū)、醫(yī)患溝通記錄等

6.5.醫(yī)學(xué)量表

7.檢查報(bào)告單

7.1.放射科報(bào)告單

7.2.功能科報(bào)告單

7.3.其他報(bào)告單（包括心理測(cè)查報(bào)告）

7.4.檢驗(yàn)科的報(bào)告單（整頁(yè)的在前，粘貼的報(bào)告單在后）

8.護(hù)理記錄

8.1.病重（病危）護(hù)理記錄

8.2.護(hù)理記錄Ⅰ

8.3.護(hù)理記錄Ⅱ

8.4.其他護(hù)理相關(guān)記錄（（包括無(wú)抽搐電休克治療護(hù)理記錄單、宣教、護(hù)理評(píng)估記錄、監(jiān)護(hù)記錄等）

9.體溫單（按日期順序排列）

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