電子病歷書寫時(shí)限質(zhì)量

電子病歷書寫時(shí)限質(zhì)量病歷書寫時(shí)限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的時(shí)間范圍。評(píng)價(jià)病歷書寫及時(shí)與否的根本依據(jù)是時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量，這也是評(píng)價(jià)病歷書寫\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。一、《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病歷書寫時(shí)限的規(guī)定衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），對(duì)病歷書寫時(shí)限在16個(gè)方面作了明確的規(guī)定：1.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。4.日常病程記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。5.日常病程記錄對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄1次。6.病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次。7.病重患者病程記錄每2天至少1次。8.搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9.接班記錄應(yīng)當(dāng)接班后24小時(shí)內(nèi)完成。10.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。11.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。12.術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)完成。13.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況總結(jié)1次。14.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。15.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。16.死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成。二、時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量在線控制指標(biāo)體系時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量在線控制指標(biāo)體系包括住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程和離院病程5類內(nèi)容30個(gè)項(xiàng)目。標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限是指完成各項(xiàng)病歷內(nèi)容書寫的時(shí)間范圍。詳見表1時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量在線控制指標(biāo)體系。三、時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量在線控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)（一）系統(tǒng)結(jié)構(gòu)控制系統(tǒng)在線采集數(shù)據(jù)來源于\o"醫(yī)星電子病歷系統(tǒng)介紹"電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)囑和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程和離院病程，經(jīng)加工、傳輸和儲(chǔ)存的信息形成二條控制路線。首先是前饋控制路線，實(shí)現(xiàn)在線預(yù)警，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)師和醫(yī)院質(zhì)管部門，預(yù)防偏差的出現(xiàn)。其次是反饋控制路線，利用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)生成監(jiān)控統(tǒng)計(jì)表，將未出現(xiàn)偏差和已出現(xiàn)偏差的兩種監(jiān)控信息反饋給醫(yī)師、科室和醫(yī)院質(zhì)管部門，有針對(duì)性地進(jìn)一步采取糾正偏差的措施。詳見圖2時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量在線控制工作流程。表1時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量在線控制指標(biāo)體系

注：帶*項(xiàng)目只作預(yù)警只用，\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量考評(píng)時(shí)不列入扣分。（二）評(píng)分?jǐn)?shù)學(xué)模型

其中:100為分值

n為病程記錄時(shí)限監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如>20則取20

k為病程記錄時(shí)限監(jiān)控超時(shí)次數(shù)，如>20則取20例：某病人一次住院，按規(guī)定記錄次數(shù)應(yīng)為25次，其中有2項(xiàng)記錄超過標(biāo)準(zhǔn)，依評(píng)分?jǐn)?shù)學(xué)模型計(jì)算，該病歷時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量應(yīng)扣除10分，時(shí)限分?jǐn)?shù)為90分。

注：“---→”“---”不屬監(jiān)控系統(tǒng)的固有功能，是指人為利用系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

圖2時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量在線控制工作流程。（三）系統(tǒng)功能1.監(jiān)控功能?？刂葡到y(tǒng)自動(dòng)采集指標(biāo)體系中的30項(xiàng)數(shù)據(jù)，持續(xù)在線跟蹤，實(shí)時(shí)顯示各項(xiàng)記錄的起止時(shí)間、剩余時(shí)間、完成時(shí)間和超時(shí)時(shí)間。2.預(yù)警功能?？刂葡到y(tǒng)根據(jù)采集的數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限對(duì)照，得出病歷書寫過程參數(shù)，給予醫(yī)師在線提醒，根據(jù)某項(xiàng)記錄的起止時(shí)間、剩余時(shí)間，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成哪些記錄，哪些記錄應(yīng)先完成，哪些記錄可后完成。同時(shí)，系統(tǒng)還設(shè)定警報(bào)線，當(dāng)規(guī)定的時(shí)限還剩余8小時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)閃爍報(bào)警，以強(qiáng)化提醒。此外，還利用各種與病人診斷、檢查、處置等密切相關(guān)的監(jiān)控信息，為醫(yī)師提供實(shí)時(shí)性輔助提示。3.反饋功能?？刂葡到y(tǒng)以每個(gè)病人的信息為單元，應(yīng)監(jiān)控的項(xiàng)目數(shù)量是多少，按時(shí)完成的數(shù)量是多少，超時(shí)完成的數(shù)量是多少，超時(shí)未完成的數(shù)量是多少，超時(shí)的項(xiàng)目是哪些等，按醫(yī)師個(gè)人、科室和全院分三類進(jìn)行\(zhòng)o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，找出影響時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量的癥結(jié)。4.評(píng)分功能?？刂葡到y(tǒng)以每份病歷為單元，根據(jù)評(píng)分?jǐn)?shù)學(xué)模型自動(dòng)評(píng)分，評(píng)分采取百分制。5.智能判別功能?？刂葡到y(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動(dòng)判別不同病情、不同階段，各種記錄之間錯(cuò)綜復(fù)雜的唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系和等級(jí)關(guān)系等，從中準(zhǔn)確找出最適當(dāng)?shù)挠涗浖捌湟?guī)定時(shí)限。例如，首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代。同一時(shí)間段內(nèi)，上級(jí)醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；任何一項(xiàng)病程記錄均等同于一次日常病程記錄；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)；術(shù)后病程記錄和搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；當(dāng)有術(shù)后病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄同時(shí)存在時(shí)，相互不能替代，應(yīng)分別記錄，等等。四、討論（一）在線控制指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)思路在線\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量控制指標(biāo)體系的總體構(gòu)想是系統(tǒng)思維、強(qiáng)化關(guān)鍵、松緊適度。從系統(tǒng)的觀點(diǎn)來看，病歷書寫時(shí)限監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)是一個(gè)相互聯(lián)系、相互依存、相互滲透的各種要素的集合，是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。影響病歷書寫時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量的要素很多，但關(guān)鍵要素對(duì)過程影響起決定作用。對(duì)關(guān)鍵要素實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)保證病歷\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量至關(guān)重要。我們主要從兩個(gè)方面來劃分和取舍關(guān)鍵要素，一是以《規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，采用了《規(guī)范》規(guī)定的16個(gè)方面；二是突出充分體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)。在《規(guī)范》的基礎(chǔ)上，增加了初步診斷上級(jí)醫(yī)師審簽、最后診斷上級(jí)醫(yī)師審簽、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄、病重病人上級(jí)醫(yī)師審簽、病危病人上級(jí)醫(yī)師審簽、術(shù)后次日記錄、術(shù)后第3日記錄、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄上級(jí)醫(yī)師審簽、死亡記錄上級(jí)醫(yī)師審簽和出院記錄上級(jí)醫(yī)師審簽等14項(xiàng)指標(biāo)。指標(biāo)體系既體現(xiàn)了從嚴(yán)要求，又體現(xiàn)了充分考慮臨床工作的繁重性、復(fù)雜性和醫(yī)師的承受能力。為此，只對(duì)《規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容實(shí)施監(jiān)控計(jì)分，其余的均為單純預(yù)警提醒，不計(jì)分。（二）在線控制是預(yù)防病歷書寫時(shí)限偏差的最佳途徑病歷書寫時(shí)限\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量反映了醫(yī)師對(duì)病人病情及時(shí)觀察、及時(shí)分析和及時(shí)處置等醫(yī)療行為，也反映了病人病情的動(dòng)態(tài)變化過程，是十分重要的醫(yī)療環(huán)節(jié)\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量?jī)?nèi)容。醫(yī)療\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量控制通常是通過\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，進(jìn)而提出改進(jìn)措施糾正偏差。這種事后檢查、回顧性控制，對(duì)已發(fā)生的偏差無濟(jì)于事，也無法改變已存在的事實(shí)。糾正偏差的最理想方法是在偏離未產(chǎn)生以前，就注意到偏離產(chǎn)生的可能性，從而預(yù)先采取必要的防范措施，防止偏差的產(chǎn)生。\o"醫(yī)星質(zhì)量管理系統(tǒng)"質(zhì)量在線控制就是對(duì)醫(yī)師書寫病歷過程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，在偏離未產(chǎn)生以前實(shí)施的控制，即前饋控制。病歷書寫是一個(gè)連續(xù)的過程，過程是變量和時(shí)間的函數(shù)，只有將過程變異控制到最小限度，才能控制好過程變異?？刂葡到y(tǒng)實(shí)時(shí)采集病歷書寫過程中30項(xiàng)關(guān)鍵點(diǎn)數(shù)據(jù)，將采集的數(shù)據(jù)自動(dòng)與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限對(duì)照，得出過程參數(shù)對(duì)醫(yī)師在線預(yù)警。使醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限還沒到達(dá)前，即偏離未產(chǎn)生前，完成病歷書寫。例如，當(dāng)病人入科后，控制系統(tǒng)立即提示：“8小時(shí)內(nèi)必須完成首次病程記錄”、“24小時(shí)內(nèi)必須完成住院志”、“48小時(shí)內(nèi)必須完成首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄”；當(dāng)下達(dá)“病重”醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示：“48小時(shí)內(nèi)必須完成病重記錄”、“72小時(shí)內(nèi)必須完成病重病人上級(jí)醫(yī)師查房記錄”；當(dāng)下達(dá)搶救醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示：“搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)必須完成搶救記錄”、“搶救結(jié)束24小時(shí)內(nèi)必須完成上級(jí)醫(yī)師審簽”。而且，在線跟蹤“閃爍顯示”每項(xiàng)記錄的剩余時(shí)間，使醫(yī)師一目了然，準(zhǔn)確把握時(shí)限，做到胸有成竹。(三)在線監(jiān)控信息是輔助臨床醫(yī)師降低醫(yī)療缺陷的有效措施利用各種與病人診斷、檢查、處置等密切相關(guān)的監(jiān)控信息，為醫(yī)師提供實(shí)時(shí)性幫助指引。例如，病人入院一周仍未確診，控制系統(tǒng)立即提示：“請(qǐng)及時(shí)組織疑難病例討論或會(huì)診”；當(dāng)下達(dá)了某種藥物過敏的醫(yī)囑，每當(dāng)開醫(yī)囑時(shí)，控制系統(tǒng)立即提示，“病人對(duì)某種藥物過敏”；當(dāng)下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)信息：“①組織術(shù)前討論了嗎？②書寫術(shù)前小結(jié)了嗎？③手術(shù)同意書簽字了嗎？④備血及輸血同意書簽字了嗎？⑤手術(shù)需要審批嗎？⑥麻醉同意書簽字了嗎？⑦冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎？⑧是否還有特殊術(shù)前準(zhǔn)備需要做？”當(dāng)下達(dá)特殊診療操作醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示一組特殊診療操作準(zhǔn)備相關(guān)信息：”①特殊診療操作同意書簽字了嗎？②特殊診療操作需要審批嗎？③與相關(guān)醫(yī)技科室