病案質(zhì)量管理委員會制度

病案質(zhì)量管理委員會制度一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本制度。病案質(zhì)量管理委員會（以下簡稱“委員會”）負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、管理和評價(jià)，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定，對病歷實(shí)行分類保存，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

2.病歷保存期限：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷保存期限不少于30年，門診病歷保存期限不少于15年。

3.病歷保存方式：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用病歷柜內(nèi)，確保防火、防盜、防潮、防蟲蛀；電子病歷應(yīng)存儲于醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)行備份管理。

4.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)委員會審批后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷信息安全，防止泄露患者隱私。

5.病歷保存環(huán)境：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門病案室，配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的病案柜、消防設(shè)施、監(jiān)控設(shè)備等，確保病歷保存環(huán)境安全。

6.病歷保存責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷保存責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管和銷毀等工作。責(zé)任人應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識和技能，確保病歷保存管理工作規(guī)范、高效。

7.定期檢查：委員會應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷保存管理工作落實(shí)到位。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療過程及醫(yī)務(wù)人員的行為。

b.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。

c.及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)于患者就診或住院期間，及時(shí)完成病歷書寫。

d.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循國家衛(wèi)生健康部門制定的病歷書寫規(guī)范。

2.病歷書寫責(zé)任

a.住院病歷：由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生在上級醫(yī)生指導(dǎo)下參與。

b.門診病歷：由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫。

c.病歷修改：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序修改病歷，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

3.病歷書寫質(zhì)量控制

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制部門，對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評價(jià)。

b.病歷質(zhì)量控制部門應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

a.及時(shí)歸檔：患者出院或就診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病歷及時(shí)歸檔。

b.分類歸檔：病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類歸檔，便于查閱和管理。

2.病歷歸檔流程

a.住院病歷：主管醫(yī)生完成病歷書寫后，交由病案室進(jìn)行整理、歸檔。

b.門診病歷：接診醫(yī)生完成病歷書寫后，交由門診病案室進(jìn)行整理、歸檔。

3.病歷歸檔責(zé)任

a.病案室負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔工作。

b.病案室應(yīng)定期對已歸檔病歷進(jìn)行核查，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

4.病歷歸檔環(huán)境

a.病案室應(yīng)具備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的檔案保管條件，確保病歷安全、保密。

b.病案室應(yīng)建立健全病歷查閱、借閱、復(fù)制等管理制度，防止病歷丟失、損壞和泄露患者隱私。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員：在診療工作需要時(shí)，有權(quán)查閱相關(guān)患者的病歷。

b.患者本人：有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷，但需符合相關(guān)規(guī)定。

c.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷。

d.其他相關(guān)人員：在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，其他相關(guān)人員經(jīng)患者同意或委員會批準(zhǔn)后，可查閱患者病歷。

2.查閱程序

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，需通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)進(jìn)行，確保病歷信息安全。

b.患者及法定代理人查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，并提供有效身份證明。

c.其他相關(guān)人員查閱病歷，需提交相關(guān)證明材料，經(jīng)委員會審批后方可查閱。

3.查閱范圍

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，應(yīng)限于診療工作需要，不得超出職責(zé)范圍。

b.患者及法定代理人查閱病歷，可查閱除會診記錄、死亡病例討論記錄以外的病歷內(nèi)容。

c.其他相關(guān)人員查閱病歷，根據(jù)實(shí)際情況和委員會審批結(jié)果確定查閱范圍。

4.查閱時(shí)間

a.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療工作期間，合理利用時(shí)間查閱病歷。

b.患者及法定代理人查閱病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請后及時(shí)提供。

5.查閱場所

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部指定場所進(jìn)行。

b.患者及法定代理人查閱病歷，可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的接待區(qū)域進(jìn)行。

6.查閱記錄

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱記錄，記錄查閱人員、時(shí)間、查閱內(nèi)容等信息。

b.病歷查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備核查。

7.信息保密

a.所有查閱病歷的人員，均應(yīng)遵守病歷信息保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。

b.違反病歷信息保密規(guī)定的人員，將依法追究法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人：有權(quán)要求復(fù)制自己的病歷。

b.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)要求復(fù)制患者的病歷。

c.其他相關(guān)人員：在依法獲得患者同意或委員會批準(zhǔn)后，有權(quán)復(fù)制病歷。

2.復(fù)制程序

a.患者或法定代理人要求復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請，并提供有效身份證明。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到申請后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷復(fù)制服務(wù)。

c.其他相關(guān)人員復(fù)制病歷，需提交相關(guān)證明材料，經(jīng)委員會審批后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可提供復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制內(nèi)容

a.紙質(zhì)病歷的復(fù)制應(yīng)包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等。

b.電子病歷的復(fù)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供病歷的電子版或紙質(zhì)版。

4.復(fù)制限制

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循國家有關(guān)法律法規(guī)，不得復(fù)制涉及患者隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密的內(nèi)容。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕不合法的病歷復(fù)制請求。

5.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)按照國家和地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醒目位置公示病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

6.復(fù)制記錄

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，記錄復(fù)制人員、時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備核查。

7.信息安全

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取措施，確保病歷復(fù)制過程中的信息安全，防止病歷泄露。

b.復(fù)制病歷的人員應(yīng)遵守病歷信息保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。違反規(guī)定者將依法追究法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定封存相關(guān)病歷。

b.法律法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存程序

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷封存工作。

b.封存病歷時(shí)，應(yīng)在患者或法定代理人、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在場的情況下進(jìn)行。

c.封存病歷應(yīng)使用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理結(jié)束后啟封。

b.經(jīng)患者或法定代理人同意，或法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

4.啟封程序

a.啟封病歷應(yīng)由封存人在患者或法定代理人、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在場的情況下進(jìn)行。

b.啟封病歷時(shí)，應(yīng)記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

c.啟封后的病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行歸檔管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)督

a.委員會負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評價(jià)。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制部門，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2.質(zhì)量控制指標(biāo)

a.制定病歷質(zhì)量控制指標(biāo)，包括病歷完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等。

b.對病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核，提高病歷