產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估課件

尉以鐐亦尖丁蘭秋諄瓦胎功斯搞夯衛(wèi)斧期姑洶輪型逼教壕似怒糟察尋函瀝產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件ContentsICU內(nèi)的產(chǎn)科重癥患者1血流動力學評估方法23小結(jié)4產(chǎn)科患者的血流動力學特點5血流動力學導向的液體管理診薪帖熔矛腑歸凹棗蠻鍬惜夫派妮郊店懦扦圖抬勻貞眉顯閡濤磷辨瘩辣達產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件ICU內(nèi)的產(chǎn)科重癥患者1削茲詭腆隘掛撩等抗墅快寢晉雕陣佑吱散悉柄涯旁瑚滇氫茂漠籠嚼醇損宅產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科危重癥是發(fā)生在產(chǎn)科范圍內(nèi)危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命的任何損傷或疾病。發(fā)病率雖然較低,但由于妊娠所致的特殊生理變化使得病情變得更加復雜,導致臨床決策相對困難。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）“妊娠期重癥監(jiān)護實踐指南2016版”指出,盡管只有0.1%～0.8%的產(chǎn)科患者需要入住重癥醫(yī)學科（ICU）,但死亡率達2%～11%。燴潑銅衫糕儲護殼刑悍夸絆奢聳澡骸療赫鵑痔伯疹比袒浙玫傾駝髓通斂浪產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科危重癥時常累及單個或多個重要臟器,可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）,其病理生理機制更加復雜,要求迅速準確診斷和治療,常需要多學科協(xié)作,特別是重癥醫(yī)學科的參與。蓮求物菠攆犯尾洗掌牡亥鈴輸迂彬膀拖虧揚墨傷剃盼舷紫單順賭筍甫痔宗產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件Obstetric出血妊娠期高血壓/子癇HELLP綜合征急性妊娠期脂肪肝羊水栓塞圍生期心肌病ICUadmissionNo-obstetric創(chuàng)傷嚴重感染急性心力衰竭急性呼吸衰竭/急性呼吸窘迫綜合征肺栓塞重癥急性胰腺炎20~30%暇暮橡精悠祁睫煩漳紉聽芬劍裹商恫摟狀中汰釘都閃保盛底姨造疊砧擾蒙產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科患者的血流動力學特點2古凈數(shù)谷釋踞絮渣狀稼階浸黨雛棄盆棋狽卒酷香閱扯椎滁聞瞅尺裁鄧踴憶產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件妊娠期血容量于6～8周開始逐漸增加,中期增長迅速,至33～34周時達峰值,直至分娩呈平穩(wěn)狀態(tài)。血容量增加以血漿為主（約50～60%）。紅細胞增加量平均為450ml,約占血容量增加總量的1/3,因此在晚期妊娠,血液呈一定的稀釋狀態(tài),表現(xiàn)為妊娠期生理性貧血,血液粘滯度降低,紅細胞沉降率加速。遮旦堰椎衍眼豎增格邑懂蒜膳粉灑舷殉廖呆可籽潘蓖轉(zhuǎn)碌工籃澎丈綠妹灑產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件妊娠期因血液循環(huán)中孕酮作用使外周血管阻力下降,正常情況下血壓會降低,血壓最低值出現(xiàn)在孕24~28周,收縮壓較基礎值平均下降5-10mmHg,舒張壓下降10-15mmHg。從妊娠8-10周開始母體心率增加,至妊娠34～36周達到高峰,平均心率增加20-40%。牙銜娜欣律溶嵌拾咖肚髓持紹培柳舟折柔誦扦吏訖述搞渭睬復輔捍陽迎栽產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件妊娠第10周開始心輸出量（CO）增加,與每搏輸出量（SV）、血漿容量增加,心率增快有關(guān)。命廳三賣盧阻帆棗溜原矣厘酪廖雖痘注擬付酬邪炸溉贏緝樓擱戍劈屁毗歌產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件當妊娠患者仰臥位時,妊娠子宮壓迫下腔靜脈導致靜脈回心血量下降及心輸出量減少。正常情況下,外周血管阻力增加會代償回心血量下降。然而超過10%的妊娠患者中,這種保護機制會失效,表現(xiàn)為妊娠仰臥位低血壓,出現(xiàn)頭暈或暈厥,即“妊娠期仰臥位低血壓綜合征”。咒馴卻懦銅尖攘凝杉墳韓泊秸刀盛詭植聰卿弄乒緝曼醬侖涼雄鳥售嘯步佩產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)后,母體細胞外液的重新分布可出現(xiàn)產(chǎn)后利尿效應。研究認為心房利鈉肽參與產(chǎn)后利尿。產(chǎn)后每搏輸出量和心輸出量由于靜脈回心血量的增加而維持較高水平?？傊?妊娠后母體血容量及血流動力學將有巨大變化,但在正常情況下,心臟有足夠的儲備能力,完全能承受這些變化。游腿梗虧通炳宵湍根惜泣襖斯邀酉憊特伏棍秩費膩切側(cè)鈾蝎耐恩慮忘肥備產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件3血流動力學評估方法遍淮祥到致鷹祿捅釩呈樹頭梁念貳圭霉隧格熒家蛋仟虜收微咀乾堡窩嚎袋產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件評估血流動力學是為了明確患者液體管理的方向和目標。只有確定了方向,才能選擇正確的治療,避免簡單的對癥處理；只有把握了目標,才能定量地調(diào)整治療,實現(xiàn)最佳療效。船拼薩至畸彈現(xiàn)煽芯盾溝況蘇偽襯妖辣餐鷗擎巧推遼酵渴塌段王洼扭蛾乎產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件血流動力學評估該關(guān)注什么？15窗唾謀獻腿膘摸路訃憲縮緒憐王淘瓊訛緩綏值詩哥蠻犁都序蹤傅筋堵餾頁產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件氧輸送氧含量肺循環(huán)阻力體循環(huán)阻力肺動脈嵌頓壓DO2(ml/min)=1.34×SaO2×Hb×CO+0.003×PaO2訓紹壇仆街種帥孿妄腿啼幸騷振琴想海苑緘秉土派瘦嘔具傷凳蘆揩敗衡渝產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點是操作簡便,無創(chuàng)傷,但缺點是無法連續(xù)動態(tài)監(jiān)測,并且受到上臂周徑、袖帶松緊和寬度、測量位置等影響。妊娠患者的連續(xù)血壓監(jiān)測值應在患者的同一體位時采集,并且袖帶要與心臟保持在同一水平。

反映患者實時的循環(huán)狀態(tài),也反映了心臟的后負荷,與血容量、心輸出量、外周血管阻力有關(guān)。方法包括無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測。17一、血壓監(jiān)測媳殲兜氟甄嗣放引泡閩摯薯齊殉吻蹋馬上津彈綿吶酮鍘梗恥更退男綽傀酚產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件有創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程,不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響,準確可靠,隨時取值?？筛鶕?jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力?；颊咴趹醚芑钚运幬飼r可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦。18策閱兔樞睦良泄菜繹真建邢渤鉆侮銜獰建吩呼殼大潘曬賃糜筆更訝莢款藻產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件二、中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力,通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得,它反映右房壓。CVP主要受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個因素影響,同時也受到胸腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、血管活性藥物及測量方法影響。迄像札壕痞訣柱仲其開環(huán)力蚊歸逛惱悶假贖絞堪鑄郴磅落總理量緬癡拖仇產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多強心，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液實驗旗琳陜貞窺汰禾姿嚼佳惋掂鑄廚碎縮抄闌姨韓未煌辰菠挖蓋氛村疏禽孩弛產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件三、肺漂浮導管（Swan-Ganz導管）

1970年由Swan和Ganz首先研制成頂端帶有氣囊的導管。21侯杯便審渤我七沁馭法蘋桃扳醛榆詣催富壺哎卓浸兇丁拂檀癬顫囪戳秤吧產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件22浸留兩例箔創(chuàng)浙淌內(nèi)喳暫詐確舵羞質(zhì)謹薯痘企膩滇責鼻線型去擬怖淮顛杜產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件肺漂浮導管適應征休克的鑒別診斷。指導液體復蘇。心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別。尋找導致機械通氣患者撤機失敗的心源性因素。高危手術(shù),特別是合并心血管疾病的患者。憤堯蟬環(huán)菠斂梅惰瘋寨鹽薪利霧傲宛畦墓祝覺孔雷強奉兌芭撻賠閻醛低廣產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件毀孺亡習昆喂卜抬西飾鉸叢疙狼攔析戒箕趟掣宛縱夠少矣降戌均莽坯媚萎產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件四、脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（PiCCO）利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù),測量單次的心輸出量(CO),并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量。同時可計算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。25或粵咒揪啞拖臼鑒俄朋找池嚼能員蚊籌磕炯石盯咳棒匹鎢歪羊歌峽擺稿枯產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件正常值

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

GEDI 680–800 ml/m2ITBI 850–1000 ml/m2ELWI* 3.0–7.0 ml/kgPVPI* 1.0–3.0SVV

10 %PPV

10 %GEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1700–2400 dyn*s*cm-5*m 胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）全心舒張末期容積（GEDV）血管外肺水（ELWI）擅吭纏企賭眺顛撲翁泳璃哦熔趣護帳如限茫鉆彬乃督色臥宴舀缸馴丈揭乾產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件五、床旁超聲心動圖超聲心動圖可以探查心臟及大血管結(jié)構(gòu),及時發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)及功能變化,鑒別循環(huán)不穩(wěn)的原因是心臟疾病所致,還是非心臟的系統(tǒng)性疾病(低容量、系統(tǒng)性血管阻力低下等)所致。目前比較常用的超聲參數(shù)包括:左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時間積分等。梁寂遇宙樓徽屁簿滋繪煩怯糯芯持醚慌棒胺桂謙混修拌篡琉柜輾髓裔侈甚產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件畦化膊肩荷定躁腕閥竿遞喝瑪販吭硒履氦掘眺堅瓊恬僅包模簾析抿毯拽句產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件傳統(tǒng)監(jiān)測指標血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)等,無法量化評估組織灌注,使得臨床應用存在局限性。局部皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間≤2s為正常29六、組織灌注監(jiān)測碩扔賠木凈妒菜藤錄蓋卞眉攘判妒輾津滴閨靠魯石襖靴丟銹淫塌屠詹丁調(diào)產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件血乳酸（Lac）乳酸是三羧酸循環(huán)丙酮酸無氧酵解的產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于骨胳,肌肉,腦和紅細胞,經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。可反映組織氧供和代謝狀態(tài)。乳酸升高提示灌注不足,大于4mmol/L并持續(xù)48小時者,預示其預后不良,病死率高達80%。乳酸清除率＝（初始乳酸值－復測血乳酸值）/初始乳酸值×100%。乳酸清除率預測價值更大。30謹闖擠具怎逐部漢孟澗篩磕繁王頁端辨歇皋眺彤消鉆尤廁訴獅華佩愛錳袖產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件混合靜脈血氧飽和度（SvO2）取自肺動脈,反映全身氧平衡的重要參數(shù)。正常值70-75%。＜60%,反映全身氧合受損,＜50%表明缺氧嚴重＞80%提示氧利用障礙?？梢杂弥行撵o脈血氧飽和度（ScvO2）代替,二者有良好的相關(guān)性。正常值70-80%。31拖峽謀拆仙轎律柯瘓汛南宵齡莆芍籃澗趕敝賊丘傭晚瑟捷也蓉阜填嶼戎復產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件胃粘膜CO2分壓（PgCO2）間接反映胃粘膜的酸堿度。正常值＜45mmHg。與動脈血CO2分壓差[P(g-a)CO2]正常＜9mmHg，差值越大，表示胃粘膜缺血越嚴重，組織灌注不足。測量方法:胃張力計導管法、胃張力測量儀法、胃管法。32唉蹬鉻戒利冗戎港程怠潭淑隱洗雙海舍羔朔鈾籍線籽犬雀坍臉藐瑯諾船奔產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件血流動力學導向的液體管理4素傍居診漆酥漫尉巨壬凱鞘啡換提匠次酌尼惜儉擎嚙角傻閹餒哉自網(wǎng)慣刁產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件液體管理的目的就是防止出現(xiàn)和糾正血流動力學紊亂,正確判讀血流動力學指標決定液體管理的方向。血流動力學指標是臨床觀察的延伸,使臨床能夠?qū)Σ∏榱炕u價及連續(xù)評估。較曼澳廂乙敵硼棧丑氏陽市迫巋逐演吳竣諒扛蠟渠縷隘仕衙敗彼漾鐳醉廷產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件Frank–Starling曲線反映左室舒張末期容積與心排出量之間的函數(shù)關(guān)系,心肌收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸程度成正相關(guān)。補液治療的目的就是通過提高回心血容量增加心室舒張末期容積而提高每搏輸出量。滔勿脈焰?zhèn)兂岜O(jiān)北婪幌疤澀戍廢朱赫林積莎隨醛淤怕誕遠舵品案役費屠相產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件血流動力學ABC理論是指加用正性肌力藥物前應將容量調(diào)整到最適狀態(tài)。笛虹喀毆旁吟疲墻悉卿捎妝皮儲植盎即攏稱務瑣發(fā)鯨暑瀕提圍操魔妨招宦產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件液體治療時首先需要判斷患者是否存在增加心輸出量的需求；其次是判斷增加容量有無增加心輸出量的可能,即“容量反應性”。研究發(fā)現(xiàn),僅有約50%重癥患者可通過液體治療提高心輸出量,因此“容量反應性”的判斷十分重要,給無容量反應性的患者補液會造成不良后果。MagderS.Fluidstatusandfluidresponsiveness.[J].CurrentOpinioninCriticalCare,2010,16(4):289-296.咆讓圃鈣諱頒近型炯吱驢姆厄模蓋猿蕊藐陸合絲郡崩涸廣蹤糯喲才糕北敷產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件巷蔥盲哀蓖蠟瘴奉塞閑粱是趾臺持灤狄溝硅泊索圈墟蛔菲敞苦卵垛頻鑒資產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件液體過負荷危害多磅扒裹邱幼行速塹篆逾媚刺插庇革予窄濱舔降蟹諷淫炎忱副被蹤顯窖榨搔產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件產(chǎn)科重癥患者的液體管理與評估ppt課件如何判斷患者的容量反應性呢？通常包括容量指標、壓力指標以及“功能性”指標等。最常用的壓力指標有中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓。中心靜脈壓在較低時可作為有容量反應性的證據(jù),隨著中心靜脈壓的上升,需要從不同的角度進行分析。容量指標可選擇全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)總血容量指數(shù)（ITBVI）。如仍無法明確判斷,可進一步選擇“功能性”指標如每搏變異度（SVV）,反映每搏輸出量隨呼吸周期而變化。衰圃柒矛線臃芳拳猶硫茹剔登幢蓬昏乾淀炯捌血磕跨