中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理-專家共識-課件

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

專家共識20161PPT課件內(nèi)容一、前言二、術(shù)前準(zhǔn)備三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治四、麻醉管理的優(yōu)化五、疼痛治療六、減少手術(shù)應(yīng)激七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則八、營養(yǎng)支持九、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪十、結(jié)語2PPT課件一、前言加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）指為使患者快速康復(fù),在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施,以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),從而減少并發(fā)癥,縮短住院時間,降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險,同時降低醫(yī)療費(fèi)用。

。3PPT課件一、前言近年來,ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域,均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中,正在逐步形成中國特色的ERAS路徑。在此背景下,普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻(xiàn)及ERAS在國內(nèi)開展的實(shí)際情況,共同制定此共識,以進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下ERAS理念在國內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用4PPT課件二、術(shù)前準(zhǔn)備完善的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件,包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等。（一）術(shù)前宣教（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療（三）禁食及口服碳水化合物（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物（五）預(yù)防性抗血栓治療

5PPT課件（一）術(shù)前宣教多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒,擔(dān)心手術(shù)的成功與安全,害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥,個別患者還會產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒,均會造成不良的應(yīng)激反應(yīng),妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)。個體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識及促進(jìn)康復(fù)的各種建議,緩解患者緊張焦慮情緒,以使患者理解與配合,促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

6PPT課件（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素,篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評估的重要內(nèi)容,在促進(jìn)快速康復(fù)方面具有重要意義。7PPT課件歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會建議采用以下指標(biāo)判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風(fēng)險:（1）6個月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；（2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；（3）體重指數(shù)<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）。術(shù)前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者個體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標(biāo)。8PPT課件一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示,對嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分≥5分）進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)支持,可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對于此類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（＜推薦攝入量的60%）,推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療；而在評分3～4分的患者中,術(shù)前營養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間。9PPT課件（三）禁食及口服碳水化合物長時間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài),可致胰島素抵抗,不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食,術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史,推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料,可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒,降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。10PPT課件（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥:（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會多等；（2）手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）需要預(yù)防性使用抗菌藥物。11PPT課件對于已存在感染（Ⅳ類切口）,術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者,不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險,術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲益?？咕幬锏倪x擇應(yīng)同時針對厭氧菌和需氧菌,并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時間及時補(bǔ)充。若手術(shù)時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上,或成人出血量超過1500ml時,術(shù)中應(yīng)及時補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物。12PPT課件（五）預(yù)防性抗血栓治療惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素,存在危險因素的患者若無預(yù)防性抗血栓治療,術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%,致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）手術(shù)前2～12h開始預(yù)防性抗血栓治療,并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?必要時應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施,如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。13PPT課件三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示,37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥,對于高?；颊叻e極進(jìn)行干預(yù)有助于提高肺功能及對手術(shù)的耐受性,明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間。（一）術(shù)前肺功能評估（二）肺康復(fù)鍛煉（三）藥物治療14PPT課件（一）術(shù)前肺功能評估評估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術(shù)前肺功能評估可預(yù)測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥,有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時可行心肺運(yùn)動試驗(yàn),有助于識別高危患者,同時可作為制定患者運(yùn)動負(fù)荷量的依據(jù)。

15PPT課件（二）肺康復(fù)鍛煉術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉計劃,通過指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法,幫助患者保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物。術(shù)后應(yīng)鼓勵并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽,保持呼吸道通暢。

16PPT課件（三）藥物治療臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等,給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng),對于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要作用。對于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高危患者,如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等,推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力,緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài),預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥。合并基礎(chǔ)肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推薦使用β2受體激動劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。

17PPT課件四、麻醉管理的優(yōu)化隨著技術(shù)的進(jìn)步與管理理念的更新,麻醉已不局限于提供良好的手術(shù)條件與保障患者術(shù)中的安全,其貫穿于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理及術(shù)后康復(fù)等整個圍手術(shù)期的諸多環(huán)節(jié),在ERAS的實(shí)施中具有舉足輕重的作用。（一）麻醉前評估和處理（二）麻醉選擇（三）麻醉管理

18PPT課件（一）麻醉前評估和處理麻醉的術(shù)前評估和處理主要包括5個方面。

1．心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評估。

2．外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因素:年齡>56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等。

3．貧血:貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立預(yù)后因素，需進(jìn)行良好的術(shù)前評估與處理。

4．治療的優(yōu)化:患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥，力爭達(dá)到最佳狀態(tài)。

5．麻醉前用藥:術(shù)前加強(qiáng)與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物。

19PPT課件（二）麻醉選擇1．麻醉方法:全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者的聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可選的麻醉方式，既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應(yīng)激，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

2．麻醉藥物:盡可能使用短效藥物。常用藥物如下:（1）吸入全身麻醉藥物:七氟醚、地氟醚；（2）靜脈全身麻醉藥物:丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達(dá)唑侖；（3）肌松藥:首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，避免使用長效肌松藥；（4）阿片類藥物:芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。

全身麻醉誘導(dǎo)可以應(yīng)用短效藥物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速蘇醒及恢復(fù)，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。近期研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術(shù)后腦缺血性損傷風(fēng)險及心肌損傷風(fēng)險。20PPT課件（三）麻醉管理1．麻醉深度管理:無論采用何種全身麻醉方法，均需達(dá)到適合的麻醉深度。既要避免術(shù)中知曉，也要避免麻醉過深；既有利于快速蘇醒，也有利于減少麻醉不良反應(yīng)。建議行麻醉深度監(jiān)測。（1）吸入麻醉:維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.7～1.3個最低肺泡有效濃度，或腦電雙頻指數(shù)40～60；（2）靜脈麻醉:維持腦電雙頻指數(shù)40～60（3）老年患者避免長時間腦電雙頻指數(shù)<45。

21PPT課件2．呼吸管理:控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能避免長時間高濃度氧（FiO2>80%）吸入；采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。

22PPT課件3．肌松監(jiān)測和術(shù)后殘余肌松作用的預(yù)防:（1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野的暴露，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件；（2）腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松，以改善顯露、降低人工氣腹壓力、減少并發(fā)癥；（3）術(shù)中評估神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進(jìn)行肌松監(jiān)測，避免肌松藥過量，并有助于指導(dǎo)氣管拔管；（4）術(shù)畢可在機(jī)械通氣的保護(hù)下等待肌松藥作用的自然消失，也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的作用。無論采用何種策略，均需確認(rèn)患者咽喉部保護(hù)性反射已經(jīng)恢復(fù)且4個成串刺激比值>0.9時方可拔除氣管導(dǎo)管。

23PPT課件4．術(shù)中保溫:術(shù)中監(jiān)測體溫，可采用預(yù)加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施維持患者術(shù)中中心體溫>36℃。24PPT課件5．液體治療:液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負(fù)荷。（1）中小手術(shù)可遵循“標(biāo)準(zhǔn)方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為1～2ml/kg－1h－1，按需給予1～2L的補(bǔ)充劑量；術(shù)中失血量可按1∶1補(bǔ)充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評估患者的容量狀況及麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度。（2）復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)的補(bǔ)液方案，采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，完善監(jiān)測，避免血管外容量過負(fù)荷及組織水腫。25PPT課件（3）目標(biāo)導(dǎo)向液體治療:建立血流動力學(xué)監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2ml/kg－1.h－1平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時，給予200～250ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補(bǔ)充200ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補(bǔ)液試驗(yàn)，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補(bǔ)液。（4）使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓。（5）現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。

26PPT課件6．血糖控制:術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmol/L），并注意避免低血糖。7．預(yù)防下肢深靜脈血栓形成:建議術(shù)中使用下肢加壓裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。27PPT課件8．預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐:患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)后因素包括:女性、不吸煙、術(shù)后惡心嘔吐或暈動癥病史、美國麻醉師協(xié)會分級低、高度緊張焦慮、偏頭痛；使用吸入麻醉藥、使用氧化亞氮、使用阿片類藥物、手術(shù)時間長、腹腔鏡手術(shù)方式等。降低術(shù)后惡心嘔吐基礎(chǔ)風(fēng)險的推薦措施有:應(yīng)用局部麻醉，避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉藥；靜脈麻醉藥首選丙泊酚；適當(dāng)水化；盡量限制使用阿片類藥物等。

28PPT課件五、疼痛治療

疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標(biāo)包括:良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；維護(hù)良好的器官功能；有利于患者術(shù)后康復(fù)；較高的性價比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥（一）原則及方法（二）術(shù)后疼痛治療的評估和不良反應(yīng)處理29PPT課件（一）原則及方法1．預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛:預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物，從而達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。

30PPT課件2．方法:（1）神經(jīng)阻滯:胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。（2）椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛:常用于胸部與上腹部手術(shù)。（3）靜脈鎮(zhèn)痛:門診手術(shù)和小手術(shù)術(shù)后可采用單次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛。一般術(shù)后鎮(zhèn)痛采用持續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速抑制暴發(fā)痛的目的。31PPT課件（4）口服給藥:常用口服藥物有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮的復(fù)合制劑等。適用于:①術(shù)前口服給藥預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②清醒、非胃腸道手術(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好患者的術(shù)后輕中度疼痛控制；③靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛；④其他途徑鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充。（5）皮下或肌肉注射給藥:常用藥物包括非甾體類抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。適用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過5d。（6）切口局部浸潤:采用長效局部麻醉藥物羅哌卡因可達(dá)到術(shù)后12h的切口鎮(zhèn)痛效果，常和其他方式復(fù)合使用。

32PPT課件3．藥物選擇:（1）多種藥物聯(lián)合使用應(yīng)遵循個體化原則。不同藥物的作用機(jī)制不同，藥物聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，減少各個藥物的劑量和不良反應(yīng)，達(dá)到最大效應(yīng)-不良反應(yīng)比。局部麻醉藥推薦使用中長效藥物，如羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類藥物主要用于輕中度急性疼痛的治療；強(qiáng)阿片類藥物可用于中重度疼痛的治療，如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等，建議小劑量分次滴定使用阿片類藥物，以使用最少的藥物得到最好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。非甾體類抗炎藥物與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于:①術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②減少阿片類藥物的用量，進(jìn)而減少其不良反應(yīng)，改善鎮(zhèn)痛效果；③治療鎮(zhèn)痛泵停止使用后的殘余痛；④阻止痛敏感形成，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。33PPT課件（2）鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用方案:①阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用，對乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0g，可減少20%～40%的阿片類藥物用量；②對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；③阿片類藥物或曲馬多與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少20%～50%的阿片類藥物用量，并可抑制中樞和外周敏化，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率；④阿片類藥物與局部麻醉藥聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)痛；⑤氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。

34PPT課件（二）術(shù)后疼痛治療的評估和不良反應(yīng)處理應(yīng)及時采用視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運(yùn)動時的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評估,同時評估術(shù)后疼痛治療的效果,評估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)。

35PPT課件六、減少手術(shù)應(yīng)激應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反應(yīng),可以影響多器官和多系統(tǒng),包括促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān),甚至誘發(fā)器官功能不全等。手術(shù)后由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng),代償不足或代償過度均可致術(shù)后器官功能障礙。減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則,也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長期不活動等引起的應(yīng)激反應(yīng),是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。減少手術(shù)應(yīng)激的基本原則為精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制.36PPT課件（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease,SRMD）SRMD是嚴(yán)重應(yīng)激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現(xiàn),74%～100%的危重患者可發(fā)生不同程度的SRMD。在這些患者中,15%～50%表現(xiàn)為隱性出血,5%～25%為顯性出血,0.6%～5.0%為大出血,出血患者病死率高達(dá)50%。顱腦損傷后,SRMD發(fā)生率高達(dá)91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后,出血率和出血病死率分別高達(dá)47%和50%。預(yù)防和治療SRMD將有助于提高圍手術(shù)期安全性、縮短住院時間和降低醫(yī)療費(fèi)用。藥物預(yù)防SRMD的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值≥4,SRMD出血后的胃內(nèi)pH值需要提高到至少6,以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。研究證實(shí),質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD,減少術(shù)后上消化道出血及出血所致的死亡風(fēng)險,進(jìn)而縮短住院時間。

37PPT課件（二）微創(chuàng)手術(shù)中的精細(xì)操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護(hù)組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時間等,均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。

38PPT課件（三）藥物干預(yù)應(yīng)激導(dǎo)致白細(xì)胞介素6等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而復(fù)雜手術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者的預(yù)后密切相關(guān)。通過藥物調(diào)控降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風(fēng)險。常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激、減輕疲勞從而促進(jìn)恢復(fù)，但也會增加切口愈合不良、SRMD.高血糖、感染的風(fēng)險，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1或6等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果，目前已被推薦用于肝切除圍手術(shù)期管理。39PPT課件七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則包括術(shù)后監(jiān)測、導(dǎo)管管理、切口管理、促進(jìn)腸功能恢復(fù)及早期活動等,是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)的橋梁。處理得當(dāng),能夠使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度,緩解術(shù)后焦慮,減少并發(fā)癥,有助于促進(jìn)患者快速康復(fù),縮短住院時間。40PPT課件（一）引流管的留置與拔除選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管,盡量減少使用或盡早拔除,有助于減少感染等并發(fā)癥,減少對術(shù)后活動的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。

手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管,僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評價結(jié)果均表明,與常規(guī)留置鼻胃管相比,不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少,排氣及飲食時間提前,住院時間縮短,腹部并發(fā)癥并未增加。

41PPT課件應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除,因其可影響患者的術(shù)后活動、增加感染風(fēng)險,是住院時間延長的獨(dú)立預(yù)后因素。無特殊情況下,術(shù)后1～2d即可拔除導(dǎo)尿管。對于導(dǎo)尿管預(yù)計留置時間超過4d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù),可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù),有助于減輕患者的不適感,降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。

42PPT課件傳統(tǒng)理念中,術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結(jié)果顯示,吻合口周圍引流管留置與否對患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響,留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動,增加術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時間。因此,不推薦常規(guī)留置引流管,在手術(shù)創(chuàng)面存在感染,吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下,建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。43PPT課件（二）切口管理

注意術(shù)后切口的清潔及監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)并處理切口并發(fā)癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。根據(jù)患者年齡、營養(yǎng)狀況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時間。44PPT課件（三）促進(jìn)腸功能恢復(fù)術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時間長短的主要因素之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括:多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動等。目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復(fù)。

45PPT課件（四）早期下床活動長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險,還會產(chǎn)生其他不良影響,如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。研究結(jié)果顯示,術(shù)后1～3d早期下床活動與ERAS成功與否明顯相關(guān)。應(yīng)積極鼓勵患者從術(shù)后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標(biāo),如術(shù)后第1天下床活動1～2h,至出院時每天下床活動4～6h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動的重要保障。46PPT課件八、營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下,通過腸內(nèi)或腸外途徑進(jìn)行補(bǔ)充,為患者提供全面、充足的機(jī)體所需各種營養(yǎng)素,以達(dá)到預(yù)防和糾正患者營養(yǎng)不良,增強(qiáng)患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力,促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。合理的營養(yǎng)支持應(yīng)充分了解機(jī)體各種狀況下的代謝變化,正確進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估,選擇合理的營養(yǎng)支持途徑,提供合適的營養(yǎng)底物,盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

47PPT課件（一）盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食