典型護理案例查房課件

典型護理案例查房

心血管科一區(qū)

1.主查者:神福妹協(xié)查者:徐慧林2.護理查房目的:制定心衰合并甲狀腺功能亢進性心臟病低鈉血癥患者的飲食方案3.病例資料姓名:陳家杰性別:男年齡:31歲住院號520661入科時間:2018-08-3015:17主訴:反復心悸4年余，加重伴氣促、腹脹5天。4.簡要病史(一)既往史:甲亢病史3年余，未規(guī)律服藥。個人史:吸煙史10余年，每天1包左右。飲酒史十余年，2-3天一次，一次6-7罐。家族史:父母親以及有一個叔叔均有甲亢史5.簡要病史(二)4年前,無明顯誘因下出現(xiàn)心悸、怕熱、多汗等癥狀；2年前,檢查甲狀腺彩超示甲亢。此后心悸癥狀反復發(fā)作；5天前,無明顯誘因出現(xiàn)心悸氣促、呼吸困難,伴腹脹、雙下肢水腫,昨日至我院急診就診。6.30/8入我科癥見:神清，精神一般，時有胸悶心悸，腹脹，偶有咳嗽后惡心感，雙下肢明顯水腫，口干。納眠可舌:暗紅苔:白脈象:細二便調(diào)?，F(xiàn)病史7.20：40分訴不適，患者神清，面色蒼白，明顯氣促，呼吸40次/分，呼吸困難，體溫36.2℃，心率約140bpm，血壓90/50mmHg立即予搖高床頭半坐臥位,中流量吸氧,并予去乙酰毛花苷注射液強心,停用硝酸甘油擴血管、多巴胺注射液利尿升壓等抗心衰處理現(xiàn)患者癥狀較前緩解,心監(jiān)示血壓106/80mmHg、心率122次/分,呼吸25次/分。繼續(xù)觀察患者病情變化,復查心酶、心梗、NT-proBNP,DIC組合等2018-08-3021:27搶救記錄考慮甲狀腺危象,表現(xiàn)為心衰發(fā)作8.診斷中醫(yī)診斷：心衰病氣陰虛血瘀水停證西醫(yī)診斷：1.慢性心力衰竭2.甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進性心臟病(？)3.肝功能不全4.肺部感染9.輔助檢查:2018-08-29查血液分析:PLT:89×10^9/L；PT:23.7秒，APTT37.8秒；超敏肌鈣蛋白Ⅰ:0.131ng/ml；鈉121.2mmol/L，氯84.8mmol/L，血氣分析:pH=7.286，PaCO2:15.2mmHg，鉀:5.1mmol/L，鈉:122.9mmol/L。08-30查BNP:11035ng/L；白細胞總數(shù)12.03E+9/L、血小板總數(shù)64E+9/L；血漿凝血酶原時間;42.0秒、氯82.4mmol/L、尿素13.24mmol/L。10.3/9輔助檢查:心臟彩超:EF:41%,左房（39mm)、左室(左室舒張末58mm,收縮末46mm)、右房(59×42mm)增大，室壁運動彌漫性減弱，二尖瓣關閉不全（輕-中度），三尖瓣關閉不全（中度），左室收縮功能減低。甲狀腺彩超:甲狀腺彌漫性腫大伴血供豐富，考慮甲亢聲像，未排合并橋本可能，請結合臨床。11.1.按重癥監(jiān)護,低鹽低脂高鈉飲食,持續(xù)低流量吸氧,記24小時出入量。簡要治療（一）:12.2.治療上予還原型谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯片護肝,碳酸氫鈉片堿化尿液,硝甘泵入擴冠；注射用呋塞米、口服螺內(nèi)酯利尿；地高辛強心,甲巰咪唑片抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶,鹽酸普萘洛爾片降低心肌收縮力與收縮速度；門冬氨酸鉀鎂片穩(wěn)定心肌細胞電活動,多烯磷脂酰膽堿膠囊恢復肝功能與酶活力,輔酶Q10膠囊強心護心,丹參注射液活血化瘀通脈。簡要治療（二）:13.患者降鈣素原4.22ng/ml,CR示心肺改變,考慮心源性肺水腫合并雙肺感染；雙側少量胸腔積液,考慮肺部感染,予(小虎寧)注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉抗感染。簡要治療（三）:14.實驗室檢查日期/項目入量ml出量mlB-型腦尿鈉肽ng/L

γ-谷氨酰轉肽酶U/L

白細胞總數(shù)E+9/L鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/L29/85.1121.284.830/8183546001103512.034.16122.282.431/8185042001159610211.893.69128.682.01/9152546509.252.88129.785.22/9267266201002.8134.388.33/9251883704.63132.191.86/92261380061251409.694.18128.085.715.床邊四診資料收集

請移步到病房16.護理問題及已實施的護理措施氣體交換受損:與肺部感染有關電解質紊亂:與鈉代謝紊亂、鉀代謝紊亂有關體液過多:與心功能不全、肝功能不全有關知識缺乏:缺乏疾病認知、用藥知識、和相關飲食注意事項2345潛在并發(fā)癥：猝死、喘脫、甲狀腺危象117.1.密切觀察神志、瞳孔、心率（律）的改變,有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、低血壓、心率加快等,及時預防心衰的發(fā)生。2.指導患者避免用力大便、飽食、活動強度過大、情緒激動、感染等加重心臟負擔的行為。一旦心衰發(fā)作或心律失常及時通知醫(yī)護人員,備好搶救藥品。一、潛在并發(fā)癥:猝死、喘脫、甲狀腺危象18.3.根據(jù)喘息氣短的程度及伴隨癥狀，取適宜臥位，半臥位或端坐位，必要時安置床上桌，以利于患者休息:鼓勵患者緩慢深呼吸，以減緩呼吸困難。4.密切觀察患者喘息氣短的程度、持續(xù)時間及有無突然加重的征象，評價缺氧程度。觀察有無皮膚紅潤、溫暖多汗、結膜球充血、波動性頭痛等二氧化碳潴留的表現(xiàn)。一、潛在并發(fā)癥:猝死、喘脫、甲狀腺危象19.5、嚴密觀察患者心電圖情況以及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者有無心律失常等。6.預防甲狀腺危象的發(fā)生，注意觀察有無典型甲狀腺危象臨床表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動過速、頻繁的嘔吐及腹瀉、譫妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循環(huán)衰蝎以及電解質失衡而死亡。一、潛在并發(fā)癥:猝死、喘脫、甲狀腺危象20.1、觀察病人呼吸性質、頻率、深度、有無鼻翼扇動、三凹癥、呼吸困難及反常呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。2、穴位按摩風門、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。3、穴位貼敷遵醫(yī)囑取穴，隨癥配穴。如：心俞、足三里、肺俞、百會、內(nèi)關、腎俞、三焦俞、關元等。4.指導患者進行呼吸功能鍛煉，常用的鍛煉方式有縮唇呼吸、腹式呼吸等。二、氣體交換受損:與肺部感染有關21.1、定期查生化八項，持續(xù)監(jiān)測患者血清鈉、血清鉀的數(shù)值，及時作出相應處理。2、密切觀察患者，如出現(xiàn)食欲缺乏、腹脹、胸悶、心悸、四肢肌力減退、情感淡漠、記憶力減退等可能是出現(xiàn)低鉀血癥，要及時復查血鉀值，必要時補鉀。3.重視患者主訴，如患者出現(xiàn)味覺減退、肌肉酸痛、頭痛、個性改變、惡心嘔吐甚至昏迷等，有可能是出現(xiàn)低鈉血癥，要及時復查血清鈉值，必要時補鈉。三、電解質紊亂:和鈉代謝紊亂、鉀代謝紊亂有關22.1、協(xié)助患者取半坐臥位休息，可適當抬高雙下肢。2、準確記錄24小時出入量，限制攝入量（入量比出量少200～300ml），正確測量每日晨起體重（晨起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹狀態(tài)）。3、使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應的觀察，定期復查電解質，觀察有無水、電解質紊亂。4.中藥湯劑宜濃煎，少量多次溫服，攻下逐水藥宜白天空腹服用。四、體液過多:與心功能不全、肝功能不全有關23.1.向病人介紹心衰以及甲亢的基本知識，并告知其肝功能不全所用藥物可能引起的一系列不良反應。告知患者甲狀腺疾病的預防知識：（1）指導患者按醫(yī)囑服藥，不能自行停藥或者減量，定期檢測藥物副作用，甲亢藥粒細胞減少在初期用藥2-3月內(nèi)多見，白細胞小于3*10E9/L，或者粒細胞小于1.5*10E9/L應停藥，皮疹不停藥可用抗組胺藥，中毒性肝炎立即停藥搶救。五、知識缺乏:缺乏疾病認知、飲食、和用藥知識24.五、知識缺乏:缺乏疾病認知、飲食、和用藥知識

（2）使用利尿劑的護理:每日監(jiān)測，準確記錄出入量，自我觀察水腫消退情況，應用保鉀利尿劑時注意觀察胃腸道反應、嗜睡、乏力等，定期監(jiān)測血鉀、血鈉濃度，防止低鈉低鉀的出現(xiàn)疲倦乏力、食欲明顯減退及意識障礙時，應高度警惕低鈉血癥的發(fā)生，盡快治療25.（3）使用洋地黃的護理:嚴密觀察病人使用后的反應，必要時監(jiān)測血清地高辛濃度；教會病人服用地高辛時自測脈搏，當脈搏<60次/分時停用，并報告醫(yī)師；觀察洋地黃毒性反應，如心臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等。（4）中藥湯劑宜濃煎，每劑100ml分上下午服用。服藥期間不宜進食辛辣刺激之品，以免影響藥效。五、知識缺乏:缺乏疾病認知、飲食、和用藥知識26.（2）活動強調(diào)動靜結合，根據(jù)心功能情況，進行適當活動和鍛煉?；顒又腥舫霈F(xiàn)明顯胸悶、氣促、眩暈、面色蒼白、紫紺、汗出、極度疲乏時，應停止活動，就地休息。太極拳:每天1次，每次20分鐘?？筛纳撇涣夹睦頎顟B(tài)，疏通經(jīng)絡氣血，具有保精、養(yǎng)氣和存神的作用。五、知識缺乏:缺乏疾病認知、飲食、和用藥知識27.

3.飲食指導：總的飲食原則是宜進清淡含維生素高的蔬菜、水果及營養(yǎng)豐富的雞蛋、淡水魚等，同時應予以養(yǎng)陰生津之物，如銀耳、香菇、淡菜、燕窩等。忌食辛辣食物；忌食含碘多的食物如海帶、紫菜等海產(chǎn)品；少喝濃茶、咖啡，不喝酒、不抽煙。宜食甘涼，益氣養(yǎng)陰、活血利水之品，如山藥、銀耳、百合、蓮子、枸杞子、赤小豆等。

五、知識缺乏:缺乏疾病認知、飲食、和用藥知識28.入院后通過上述的治療護理措施的落實，查房見:患者神清，精神一般，胸悶心悸，全身乏力，腹脹較前減輕，偶有咳嗽后惡心感，口干，全身紅疹，以腹部為主，有瘙癢感。T:36.2℃，HR:102次/分、BP:118/95mmHg、R:21次/分。昨日總入量2261ml，總出量3800ml。查體:呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。舌暗紅，苔白，脈細?；颊吣壳盃顟B(tài):29.四診合參望:神清，消瘦，鞏膜黃染，全身皮膚輕度黃染，腹部見紅色皮疹，舌:暗紅苔:白聞:呼吸順暢，無異味問:皮膚瘙癢較前明顯緩解，時有胸悶心悸，腹脹較前好轉，偶有咳嗽后惡心感，口干。切:脈細，聽診各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部柔軟30.辨證分析心主血脈,心氣虛則無力推動血行,致血液瘀阻于脈絡脾虛無力運化水濕,濕聚成痰緣患者嗜煙嗜酒,五臟功能失調(diào),人的氣血化生之源不足腎虛則陰液不足,水部濟火,心腎不交,而致心腎陰虛肺失宣降可見胸悶氣促31.舌暗紅,苔白,脈細亦為佐證。本病病位在心,與肺脾腎關系密切,證屬本虛標實,病情危重,積極治療,預后差。32.中醫(yī)治則治法益氣養(yǎng)陰,活血通脈兼以清熱化痰為法33.該患者的診斷是心衰合并甲狀腺功能亢進性心臟病，中醫(yī)癥屬：氣陰虛血瘀水停癥，甲亢屬于消耗性疾病，如何合理制定飲食方案？心衰的飲食原則有一項是控制鈉鹽攝入量，但是該患者入院到現(xiàn)在一直處于低鈉狀態(tài)，如何合理補鈉？患者目前的護理難點:34.護理查房目的制定心衰合并甲狀腺功能亢進性心臟病低鈉血癥患者的飲食方案請大家討論:35.前言:低鈉血癥是甲亢性心臟病常見的并發(fā)癥之一，由于心衰患者心功能不全，肝功能受損，肝脾淤血，患者的食欲差，臨床上多給予限鹽，強心、利尿等治療方案，導致患者低鈉血癥頑固，我們現(xiàn)在來討論如何制定患者的飲食方案。36.護理新進展結合患者目前的飲食狀況,通過中醫(yī)特色療法改善患者的胃腸淤血情況。37.針灸:足三里、內(nèi)關,三陰交、神門、內(nèi)關、太沖及照?？芍委煔怅巸商撔托乃е碌奈改c淤血。中藥貼敷:天樞,神闕、關元、氣海、中脘、足三里、可用吳茱萸散進行貼敷,吳茱萸散溫中,止痛,理氣,燥濕,治嘔逆吞酸調(diào)理臟腑氣血,可治療改善氣陰兩虛型心衰導致的胃腸淤血。情志相勝療法,有人又稱為以情勝情法、五志相勝療法、以情志克制情志療法、情態(tài)相勝療法等:思傷脾,思慮過度可令人神疲、懶言、失眠、健忘、心悸、不思飲食、腹脹等。木克土,故可以利用憤怒情緒來克制過度思慮。38.腰背部皮下相關結節(jié)刺血拔罐,在肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、腎俞等穴位周圍皮下結節(jié)刺血拔罐,3天1次,一般1次見效。這種方法治療食欲不振的作用最強,并不是最快的方法。芒針沿著胃圍刺,這融進了西醫(yī)解剖學的知識,根據(jù)胃的解剖結構圍刺,針刺進入體內(nèi),胃自己會躲避毫針的針刺,在胃的四周芒針針刺會使包圍起來的胃上下頻繁蠕動,可將胃內(nèi)容物迅速排空,產(chǎn)生饑餓感。這個是改善食欲最快的解決方法,多數(shù)患者針刺不到一分鐘就有饑餓感了,我形容它“秒殺食欲減退”。39.甲亢心可進行穴位按摩⊙可以經(jīng)常按摩天突穴⊙可以經(jīng)常按摩頰車穴⊙可以經(jīng)常按摩風池穴⊙可以經(jīng)常按摩內(nèi)關穴食療也是中醫(yī)常用的治法中醫(yī)中藥研究證明,甘草和中益氣,補虛解毒之藥,甘草制劑具有明顯的鹽皮質