呼吸機(jī)波形分析-版

編輯版pppt1波形分析美國偉康醫(yī)療（上海）辦事處編輯版pppt21.

引言

現(xiàn)代呼吸機(jī)除提供各種有關(guān)監(jiān)測參數(shù)外,同時(shí)能提供機(jī)械通氣時(shí)壓力,流速,容積和各種呼吸環(huán).目的是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征,來指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī),如通氣模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、呼吸機(jī)和患者在呼吸過程中所作之功、評(píng)估機(jī)械通氣時(shí)效果和使用支氣管擴(kuò)張劑的療效等.有效的機(jī)械通氣支持/治療是通氣過程中的壓力、流速和容積相互的作用而達(dá)到以下目的:

A.能維持血?dú)?血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常,PaO2達(dá)到基本期望值)

B.無氣壓傷、容積傷或肺泡傷.

C.患者呼吸不同步情況減低到最少且少用鎮(zhèn)靜劑.

D.患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù).編輯版pppt32.流速-時(shí)間曲線(F-Tcurve)呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體流動(dòng)量或氣體流動(dòng)時(shí)變化之量流速-時(shí)間曲線的橫軸代表時(shí)間(sec),縱軸代表流速(Flow=V'=LPM),在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速.曾有八種吸氣流速波形FGH編輯版pppt42.1.吸氣流速波形(見圖1)編輯版pppt52.1.1吸氣流速的波型(類型)

流速流速圖2.VCV吸氣流速波形Square=方波Decelerating=遞減波Accelerating=遞增波Sine=正弦波吸氣呼氣

時(shí)間編輯版pppt62.1.2AutoFlow(自動(dòng)控制吸氣流速波)

圖3.AutoFlow吸氣流速是VCV中吸氣流速的一種新的功能,根據(jù)當(dāng)前的肺順應(yīng)性和系統(tǒng)阻力及設(shè)置的潮氣量而自動(dòng)控制吸氣峰流速(采用遞減波形),在剩余的吸氣時(shí)間內(nèi)以最低的氣道壓力完成潮氣量的輸送,當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí),每次供氣時(shí)的氣道壓力變化幅度在+3-3cmH2O,不超過報(bào)警壓力高限-5cmH2O,并允許在平臺(tái)期內(nèi)可自主呼吸,適用于各種VCV和PCV所衍生的各種通氣模式.編輯版pppt72.2呼氣流速波形

吸氣流速←時(shí)間(sec)呼氣流速編輯版pppt82.3流速波形(F-Tcurve)的臨床應(yīng)用

2.3.1吸氣流速曲線分析--鑒別呼吸類型(圖5)

左側(cè)為VCV的強(qiáng)制通氣,

吸氣流速的波形可選擇為方波,遞減波中圖為自主呼吸的正弦波,是由于吸、呼氣峰流速比機(jī)械通氣的正弦波均小得多,且吸氣流速波形態(tài)不完全似正弦型.右側(cè)圖為壓力支持流速波,吸氣流速突然下降至0是遞減波在吸氣過程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的閾值

編輯版pppt92.3.2在定容型通氣中識(shí)別所選擇的吸氣流速波型

圖6以VCV為基礎(chǔ)的指令通氣所選擇的三種波型(正弦波基本淘汰).而呼氣波形形狀基本類同.本圖顯示了吸氣相的三種波形.在定壓型通氣(PCV)中目前均采用遞減波!方波遞減波吸氣呼氣正弦波編輯版pppt102.3.3判斷指令通氣過程中有無自主呼吸

圖7中A為指令通氣吸氣流速波,B為在指令吸氣過程中有一次自主呼吸,在吸氣流速波出現(xiàn)切跡,C為人機(jī)不同步而使潮氣量減少,在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結(jié)束時(shí)出現(xiàn)自主呼吸,而使呼氣流速減少.編輯版pppt112.3.4吸氣時(shí)間不足的曲線(圖8)

左側(cè)在設(shè)置的吸氣過程內(nèi)吸氣流速未降至0,說明吸氣時(shí)間不足,圖內(nèi)虛線的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至0吸氣時(shí)間足夠,在降至0后持續(xù)一短時(shí)間在VCV中是吸氣后摒氣時(shí)間.右側(cè)圖是PCV(均采用遞減波)的吸氣時(shí)間:圖中(A)是吸氣末流速巳降至0說明吸氣時(shí)間合適且稍長,(注意PCV無吸氣后摒氣時(shí)間).(B)的吸氣末流速未降至0,說明吸氣時(shí)間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達(dá)標(biāo)(下述),只有相應(yīng)增加吸氣時(shí)間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.編輯版pppt122.3.5從吸氣流速檢查有泄漏(圖9)

當(dāng)呼吸回路中存在泄漏,(如氣管插管氣束泄漏,NIV面罩漏氣,回路連接有泄漏)而流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,在吸氣流速曲線的基線(即0升/分)和圖形之間的距離(即圖中虛形部分)為實(shí)際泄漏速度,此時(shí)宜適當(dāng)加大流量觸發(fā)值以補(bǔ)償泄漏量(升/分)編輯版pppt132.3.6根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度(Esens)見圖10

自主呼吸時(shí)當(dāng)吸氣流速降至原峰流速25%或?qū)嶋H吸氣流速降至5升/分時(shí),呼氣閥門打開呼吸機(jī)切換為呼氣.此流速的臨界值即呼氣靈敏度.以往此臨界值由廠方固定,操作者不能調(diào)節(jié)(圖10左側(cè)),現(xiàn)在有的呼吸機(jī)呼氣靈敏度可供用戶調(diào)節(jié)(圖10右側(cè)).右側(cè)圖A因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Esens過低,以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣,導(dǎo)致吸氣時(shí)間過長.B適當(dāng)?shù)貙sens調(diào)高及時(shí)切換為呼氣,但過高的Esens使切換呼氣過早,無法滿足吸氣的需要.故在PSV中Esens需和壓力上升時(shí)間根據(jù)波形結(jié)合一起來調(diào)節(jié).編輯版pppt142.4呼氣流速波形的臨床意義

2.4.1初步判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣(圖11)圖11左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常,呼氣時(shí)間稍短,實(shí)線反映呼氣阻力增加,呼氣時(shí)延長.右側(cè)圖虛線反映是自然的被動(dòng)呼氣,而實(shí)線反映患者主動(dòng)用力呼氣,單純從本左右圖較難判斷它們之間差別和性質(zhì).尚需結(jié)合壓力-時(shí)間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì).編輯版pppt152.4.2判斷有無Auto-PEEP的存在(圖12)

吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個(gè)吸氣相開始之前呼氣末流速未回復(fù)到0位,說明有Auto-PEEP(PEEPi)存在.注意圖中的A,B和C其呼氣末流速高低不一,B呼氣末流速最高,依次為A,C.在實(shí)測Auto-PEEP壓力也高低不一.Auto-PEEP是由于平臥位(45歲以上),呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng),采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起,是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉,以致吸入的潮氣量未完全呼出,使氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓所致.編輯版pppt162.4.3評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效(圖13)

圖13中支氣管擴(kuò)張劑治療前后在呼氣流速波上的變化,A代表呼出氣的峰流速,B代表從峰流速回復(fù)到0位的時(shí)間.圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加,有效呼出時(shí)間B縮短,說明用藥后支氣管情況改善.編輯版pppt17

3.1VCV的壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve)(圖14)

一個(gè)呼吸周期由吸氣和呼氣所組成,這兩時(shí)期均包含有流速相和無流速相.在VCV中吸氣期無流速相是無氣體進(jìn)入肺內(nèi)(即吸氣后摒氣期),PCV的吸氣期始終是有流速相期(無吸氣后摒氣).壓力-時(shí)間曲線反映了氣道壓力(Paw)的逐步變化(圖14),縱軸為氣道壓力,單位是cmH2O(1cmH2O=0.981mbar),橫軸是時(shí)間以秒(sec)為單位,編輯版pppt183.1.1平均氣道壓(meanPaw或Pmean)(圖15)

平均氣道壓是通過壓力曲線下的區(qū)域面積計(jì)算而得,直接受吸氣時(shí)間影響.圖15中虛點(diǎn)面積在特定的時(shí)間間隔上所計(jì)算的壓力相加求其均數(shù)即平均氣道壓.它在正壓通氣時(shí)與肺泡充盈效果(即氣體交換)和心臟灌注效果相關(guān),氣道峰壓,PEEP和吸/呼比均影響它的升降.A-B為吸氣時(shí)間,B-C為呼氣時(shí)間,PIP=吸氣峰壓,Baseline=呼吸基線(=0或PEEP).一般平均氣道壓=10-15cmH2O,不大于30cmH2O.編輯版pppt193.2PCV的壓力-時(shí)間曲線(圖16)

與VCV壓力-時(shí)間曲線不同,氣道壓力在吸氣開始時(shí)從基線壓力(0或PEEP)快速增加至設(shè)置的水平呈平臺(tái)樣式,并在呼吸機(jī)設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)保持恒定.在呼氣相,壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平,本圖基線壓力為5cmH2O是醫(yī)源性PEEP.呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓無法達(dá)到預(yù)置水平.編輯版pppt203.2.1壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度)

壓力上升時(shí)間是在吸氣時(shí)間內(nèi)使設(shè)定的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)所需的時(shí)間,事實(shí)上是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速大小,使達(dá)到目標(biāo)時(shí)間縮短或延長.a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間,快慢不一.調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少,a,b,c流速高低不一,壓力上升時(shí)間快慢也不一,吸氣流速越大,壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短(上圖).反之亦然.編輯版pppt213.3.1a識(shí)別呼吸類型(圖18)

基線壓力未回復(fù)到0,均使用了PEEP.且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā),若使用了流量觸發(fā),則不論是CMV或AMV,在基線壓力均無向下折返小波(A點(diǎn)處)!左側(cè)圖在基線壓力均無向下折返小波(A),呼吸機(jī)完全控制患者呼吸,此為CMV模式.右側(cè)在吸氣開始均有向下折返的壓力小波,這是患者觸發(fā)了呼吸機(jī)且達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)行了一次輔助通氣,此為AMV模式.編輯版pppt223.3.1.b自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣(PSV/ASB)圖19.圖19均為自主呼吸使用了PEEP,在A處曲線在基線處向下折返代表負(fù)壓吸氣,而B處曲線向上折返代表正壓呼氣,此即是自主呼吸,若基線壓力大于0則稱之為CPAP.右側(cè)圖吸氣開始時(shí)有向下折返波以后壓力上升,此非輔助呼吸(AMV)而是壓力支持通氣,原因是兩個(gè)壓力波的吸氣時(shí)間有差別,出現(xiàn)平臺(tái)(Plateau)是吸氣時(shí)間長(并非是PCV的AMV),而最右側(cè)壓力波無平臺(tái)是由于吸氣時(shí)間短.注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸基礎(chǔ)上才可有壓力支持,而自主呼吸的吸氣時(shí)間并非恒定不變,因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度.

編輯版pppt233.3.1c同步間歇指令通氣(SIMV)圖20.圖20中黑影部分是SIMV每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,通常占每個(gè)呼吸周期時(shí)間的25-60%.在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度,呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí),在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣.此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個(gè)周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓,但呼吸機(jī)給的是指令通氣并非同步指令通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣.編輯版pppt243.3.1d雙水平正壓通氣(BIPAP)圖21

BIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個(gè)不同壓力水平上患者尚可進(jìn)行自主呼吸.圖21左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺(tái)狀無自主呼吸,而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸,在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持.高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺(tái)壓,低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP,Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti),Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(Te),呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow.編輯版pppt253.3.1eBIPAP和VCV在壓力-時(shí)間曲線上差別圖22

圖22BIPAP與VCV在壓力的差別圖23高,低壓互相轉(zhuǎn)換時(shí)與自主呼吸的同步

編輯版pppt263.3.1fBIPAP衍生的其他形式BIPAP

圖24CMV/AMV-BIPAP圖25SIMV-BIPAP

圖26APRV

圖27CPAP

編輯版pppt273.3.2評(píng)估吸氣觸發(fā)閾是否適當(dāng)(見圖28)

壓力觸發(fā)閾=PEEP－Trig.(Sens.)cmH2O,圖28中PEEP=0壓力觸發(fā)值為負(fù)值,在本圖中壓力觸發(fā)雖為負(fù)值但未達(dá)到觸發(fā)閾(虛線),故①和②均為自主呼吸,吸氣負(fù)壓未觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助正壓呼吸,但③是患者未觸發(fā)呼吸機(jī)是一次指令呼吸.

壓

力

編輯版pppt283.3.3評(píng)估吸氣時(shí)的作功大小(圖29)

吸氣負(fù)壓小,持續(xù)時(shí)間短.觸發(fā)閾小作功亦小吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時(shí)間長作功亦大吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時(shí)間長,觸發(fā)閾大作功亦大編輯版pppt293.3.4在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比)(圖30)

圖30中是VCV通氣時(shí),在A處因吸氣流速設(shè)置太低,壓力上升速度緩慢,吸氣時(shí)間稍長(注意:VCV時(shí)不能直接調(diào)整壓力上升時(shí)間),而B處因設(shè)置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出現(xiàn)壓力過沖,且吸氣時(shí)間也稍短.結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可.編輯版pppt303.3.5評(píng)估整個(gè)呼吸時(shí)相(圖31)

圖31顯示不同的呼吸時(shí)間,A-B為吸氣時(shí)間;B-C是呼氣時(shí)間.此處呼氣時(shí)間足夠,不會(huì)引起氣體阻滯在肺泡內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP.但在D點(diǎn)因呼氣時(shí)間不足,壓力下降未達(dá)到基線處,說明有內(nèi)源性PEEP存在.這種情況多見于反比通氣或人機(jī)對(duì)抗.編輯版pppt313.3.6評(píng)估平臺(tái)壓(圖32)

在PCV或PSV時(shí),若壓力曲線顯示無法達(dá)到平臺(tái)壓力,如圖32A處顯示PCV的吸氣時(shí)間巳消逝,但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(tái)(排除壓力上升時(shí)間太長因素),說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足(需同時(shí)檢查流速曲線查明原因).有的呼吸機(jī)因原設(shè)計(jì)的最大吸氣峰流編輯版pppt323.3.7呼吸機(jī)持續(xù)氣流減少患者呼吸作功(圖33)

呼吸機(jī)提供的持續(xù)氣流增加時(shí),Paw在自主呼吸中基線下負(fù)壓是減少的,呼氣壓力增加.有效地使用持續(xù)流速使吸氣作功最小,而在呼氣壓力并無過份增加,在本例20升/分持續(xù)氣流時(shí),在吸氣作功最小,增至30LPM則呼氣作功明顯增加.,圖中的病人呼吸流速和潮氣量均無變化.編輯版pppt33

4.1容積-時(shí)間曲線的分析(圖34)

容積是單位時(shí)間內(nèi)積分而測定的,是氣體以升為單位的量,A上升肢為吸入潮氣量,B下降肢為呼出潮氣量.I-Time=吸氣時(shí)間為吸氣開始到呼氣開始這段時(shí)間,E-Time=呼氣時(shí)間是從呼氣開始到下一個(gè)吸氣開始時(shí)這段時(shí)間.一般說容積-時(shí)間曲線需與其他曲線結(jié)合一起分析更有意義.編輯版pppt34圖35因方波,遞減波而在容積、壓力曲線上的差別

編輯版pppt354.2.1氣體阻滯或泄漏的容積-時(shí)間曲線(圖36)

圖36所示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線0,(A)處頓挫是上一次呼氣未呼完,稍仃頓繼續(xù)呼出(較少見),然后是下一次吸氣的潮氣量.若是氣體阻滯同時(shí)在流速或壓力曲線和測定Auto-PEEP即可知悉.若是泄漏如圖36所示為呼氣阻滯.若吸、呼氣均有泄漏則整個(gè)潮氣量均減少.編輯版pppt364.2.2呼氣時(shí)間不足導(dǎo)致氣阻滯(圖37)

足夠的呼氣時(shí)間,無氣體阻滯足夠的呼氣時(shí)間,無氣體阻滯增加平臺(tái)時(shí)間未相應(yīng)增加TE,引起氣體阻滯,在IRV更多見圖37呼氣時(shí)間不足在容積-時(shí)間曲線上表現(xiàn)呼氣時(shí)間不足在容積曲線上表現(xiàn)為呼氣結(jié)未緊跟為下一次吸氣.見圖右側(cè).編輯版pppt375.1壓力-容積環(huán)(P-Vloop)

圖38橫鈾為壓力有正壓(機(jī)械通氣)、負(fù)壓(自主呼吸)之分,縱軸是容積(潮氣量Vt),單位為升/次.A代表吸氣過程從0(或PEEP)起始上升至預(yù)設(shè)的吸氣峰壓(PCV)或預(yù)設(shè)的潮氣量(VCV)后即切換為呼氣.B代表呼氣過程,呼氣結(jié)束理論上應(yīng)回復(fù)至起始點(diǎn)0(或PEEP),但實(shí)際上偏離0點(diǎn),若使用PEEP如5cmH2O則以正壓5cmH2O為起始和回復(fù)點(diǎn)(即縱軸右移至5cmH2O).此環(huán)說明壓力與容積的關(guān)系.①=PEEP,②=氣道峰壓,③=平臺(tái)壓,④=潮氣量.AB1234編輯版pppt385.1.1氣道阻力和插管內(nèi)徑對(duì)P-V環(huán)的影響(圖39)

呼吸機(jī)端的壓力(通常以Paw表示)增加有三種因素(1)因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑阻力必然增加如圖38中←→表示隆突壓的增減與插管內(nèi)徑有關(guān).(2)由于氣道本身病變阻力增加(虛線部分)故隆突壓增加,以致呼吸機(jī)端壓力也增加,(3)吸氣流速的大小(另見圖40).P-V環(huán)的上升肢的水平左丶右移位反映氣道阻力減少或增加.編輯版pppt395.1.2吸氣流速大小對(duì)P-V環(huán)的影響(圖40)

同一容積由于氣道阻力增加,要求吸氣流速增加,以致氣道壓力也增加,吸氣上升肢右移.反之亦然.編輯版pppt405.1.3流速恒定(方波)VCV的P-V環(huán)圖41

VCV時(shí),P-V環(huán)呈逆時(shí)鐘方向描繪,在吸氣中肺被恒定的流速(方波)耒充氣,呼吸系統(tǒng)的壓力逐步增加至預(yù)設(shè)潮氣量(即氣道峰壓),至吸氣末肺內(nèi)壓力達(dá)到與呼吸系統(tǒng)壓力一樣水平即平臺(tái)壓.然后開始呼氣回復(fù)至基線壓力(0或PEEP).編輯版pppt41

5.1.4遞減流速波的P-V環(huán)(VCV或PCV)圖42

吸氣開始?jí)毫ρ杆僭鲋翚獾婪鍓核讲⒃谖鼩庀啾３趾愣?呼氣起始?jí)毫焖傧陆抵疗鹗键c(diǎn),環(huán)的形態(tài)似方盒狀.P-V環(huán)受吸,呼氣流速,Vt,頻率和患者肌松狀態(tài),系統(tǒng)彈性與粘性阻力變化的影響,可從吸氣肢和呼氣肢耒觀察.P-V環(huán)斜率代表系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性.(A至B的虛線即斜率)編輯版pppt425.2.1測定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP(圖43)

VCV時(shí)靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷,方法a)使用肌松劑,b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮氣量為0.8升/次.發(fā)現(xiàn)A點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)呈似平坦?fàn)?是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在A點(diǎn)處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值.然后觀察B點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn),故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù).編輯版pppt43

5.2.2a自主呼吸(圖44)

自主呼吸,吸氣時(shí)是負(fù)壓達(dá)到吸入潮氣量時(shí)即轉(zhuǎn)換為呼氣,呼氣時(shí)為正壓,直至呼氣完畢壓力回復(fù)至0.P-V環(huán)呈順時(shí)鐘方向.編輯版pppt445.2.2b輔助呼吸(AMV)的P-V環(huán)(圖45)

圖45顯示的是自主呼吸負(fù)壓觸發(fā)(縱軸左側(cè)為負(fù)壓),然后呼吸機(jī)給予一次正壓通氣達(dá)到目標(biāo)后(壓力或潮氣量),即轉(zhuǎn)換為呼氣回復(fù)至0.縱軸左側(cè)的吸氣啟動(dòng)這部分面積相當(dāng)觸發(fā)吸氣所作之功,左小三角區(qū)及上升肢上內(nèi)區(qū)為吸氣相,吸氣相面積代表克服氣道阻力之功,圖中大三角形區(qū)為呼氣相,呼氣相面積代表克服順應(yīng)性所作之功.編輯版pppt455.2.3順應(yīng)性改變的P-V環(huán)(圖46)

上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應(yīng)性的變化,圖中實(shí)線的P-V環(huán)向橫軸傾斜說明順應(yīng)性降低(呼吸機(jī)設(shè)置不變),在VCV中增加了平坦部分,虛線部分向縱軸偏斜說明順應(yīng)性增加,因?yàn)槿莘e未變但壓力有所減少.編輯版pppt46

5.2.4阻力改變時(shí)的P-V環(huán)(圖47)

流速恒定的通氣在設(shè)置不變情況下,若阻力改變,P-V環(huán)右側(cè)肢(即上升肢)徒直度不變,

而吸氣肢呈水平移位,向右移位即阻力增加,向左移位即阻力降低.編輯版pppt475.2.5P-V環(huán)反映肺過復(fù)膨張部分(圖48)

流速恒定的通氣,P-V環(huán)右側(cè)肢在上部變?yōu)槠教?即壓力之增加潮氣量未引起相應(yīng)的增加(此轉(zhuǎn)折點(diǎn)即第二拐點(diǎn)),此即提示肺某些區(qū)域有過度膨張.編輯版pppt485.2.6插管內(nèi)徑對(duì)P-V環(huán)的影響(圖49)

插管內(nèi)經(jīng)8mm的P-V環(huán)小于內(nèi)徑6.5mm是由于阻力減低作功小所致,實(shí)線的P-V環(huán)是由于使用了呼吸機(jī)(CMV)克服阻力故P-V環(huán)無變化.編輯版pppt495.2.7自主呼吸用PS插管頂端、末端的作用(圖50)

在自主呼吸基礎(chǔ)上(CPAP)使用PS即是克服插管阻力減少作功,假如CPAP的P-V環(huán)其吸氣肢位于設(shè)置的CPAP縱軸處,說明管子的阻力巳完全補(bǔ)償,若在CPAP線的右側(cè),說明PS的補(bǔ)償正好在管子阻力之上或超過.說明有氣管病理性阻力,補(bǔ)償?shù)氖窃谙潞粑赖淖枇?編輯版pppt50

5.2.8根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性(圖51)

P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)(即呼氣開始)之間連接線即斜率,右側(cè)圖向橫軸偏移即吸氣肢偏向橫軸,說明順應(yīng)性下降,需要更大的壓力才能將預(yù)置潮氣量充滿肺.編輯版pppt515.2.9單肺插管引起P-V環(huán)偏向橫軸(圖52)

1.為氣管插管意外地下滑至右總支氣管以致只有右肺單側(cè)通氣,P-V環(huán)偏向橫軸.2.為經(jīng)糾正后即偏向縱軸.編輯版pppt525.2.10呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的P-V環(huán)(53)

病人自主呼吸(在縱軸左側(cè)負(fù)壓啟動(dòng)),其吸氣流速大于呼吸機(jī)設(shè)置的流速,提示有人機(jī)對(duì)抗,說明患者吸氣有力,多見于麻醉結(jié)束或鎮(zhèn)靜劑巳無效.在一般通氣過程中需立即調(diào)整吸氣流速.編輯版pppt53

5.2.11肌肉松弘不足的P-V環(huán)(圖54)

在肌松劑效果巳消失或麻醉結(jié)束時(shí)可見及吸氣肢在上升過程中有短暫氣道壓力下降(潮氣量仍增加)而呈S型,這是患者自主呼吸橫膈活動(dòng)所致.編輯版pppt545.2.12Sigh呼吸所引起Paw增加的P-V環(huán)(圖55)

Sigh呼吸習(xí)慣是Vt×2,容積增加一倍,但氣道壓力呈指數(shù)樣增加,易導(dǎo)致高氣道壓力.另外因疾病所致的阻力增加亦可產(chǎn)生類似的環(huán).編輯版pppt555.2.13增加PEEP在P-V環(huán)上的效應(yīng)(圖56)

虛線圖為PEEP=0時(shí)P-V環(huán),左側(cè)圖PEEP=4cmH2O時(shí)P-V環(huán),監(jiān)測參數(shù)請(qǐng)?zhí)貏e注意順應(yīng)性(Compl)和氣道阻力(Raw).右側(cè)圖為PEEP增至8cmH2O,順應(yīng)性增加,阻力減低.注意與左圖比較P-V環(huán)的第一拐點(diǎn)右移而消失說明陷閉的細(xì)小支氣管,肺泡巳開放,而笫二拐點(diǎn)也消失說明肺無過度充氣.編輯版pppt56同一病例當(dāng)PEEP增至15cmH2O時(shí)

同一病例當(dāng)PEEP增至15cmH2O時(shí)順應(yīng)性無進(jìn)一步改善,潮氣量亦未增加,而氣道阻力即增至18cmH2O/L/S,P-V環(huán)結(jié)合其他參數(shù)監(jiān)測是選擇最佳PEEP理想工具.編輯版pppt575.2.14嚴(yán)重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的P-V環(huán)(圖57)

肺氣腫患者因彈性纖維的喪失,故肺是高順從性的,且阻力增加,

P-V環(huán)有點(diǎn)類似PCV時(shí)的P-V環(huán),即使在VCV時(shí)肺氣腫患者也會(huì)出現(xiàn)這種形式的環(huán),因此一般PEEP以不大于6-8cmH2O為宜.編輯版pppt58

5.2.15中等氣管痙攣的P-V環(huán)(圖58)

氣管痙攣在不同場所其嚴(yán)重程度也不一,在急診室丶ICU丶手術(shù)室均可遇及這類問題,甚至在插管或拔管過程中也能發(fā)生,治療前后通過P-V或F-V環(huán)前后對(duì)比可立即評(píng)估療效.圖57中①為治療前氣管痙攣,②為治療后P-V環(huán)偏向縱軸編輯版pppt59

5.2.16腹腔鏡手術(shù)時(shí)P-V和F-V環(huán)(圖59)

圖59中①為手術(shù)前②為手術(shù)時(shí)注入CO2過程中,左為P-V環(huán),右為F-V環(huán).腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于CO2的注入會(huì)增加腹腔內(nèi)壓力,以致順應(yīng)性下降,氣流阻力增加.輸送相同的潮氣量需要稍高的吸氣壓力.在本例中P-V環(huán)②明顯偏向橫軸,而在F-V環(huán)中②的峰流速也明顯增加是由于氣流阻力增加所致.P-VLoop呼氣

F-V

吸氣

編輯版pppt605.2.17左側(cè)臥位所致左上葉肺的P-V環(huán)(圖60)

病人在左側(cè)臥位時(shí)不慎插管滑入左總支氣管,氣囊將左上葉開口堵塞,①為堵塞后P-V環(huán).吸氣上升肢向右水平移位.②為經(jīng)纖支鏡檢查糾正了插管位置的P-V環(huán),吸氣上升肢呈水平左移.編輯版pppt615.3流速-容積曲線(F-Vcurve)

流速-容積曲線(F-V曲線)也可獲得氣道阻力的信息,主要用于機(jī)械通氣病人支氣管擴(kuò)大劑的療效考核.縱軸是吸氣和呼氣時(shí)流速,橫鈾是容積,橫軸上為吸氣,橫軸下為呼氣(見圖61).也有以橫軸以上為呼氣,橫軸下為吸氣(視各廠軟件而定).編輯版pppt62圖62流速-容積曲線(環(huán))

圖62吸氣、呼氣形態(tài)基本類同,關(guān)鍵是呼氣峰流速的大小及某回復(fù)至0的呼氣肢是否發(fā)生凹陷狀,凹陷狀越厲害說明小氣道有阻塞.編輯版pppt63

5.3.1方波和遞減波的流速-容積曲線(圖63)

左側(cè)為VCV的吸氣流速選方形波,流速在吸氣開始快速增至設(shè)置值并保持恒定,在吸氣末降至0,呼氣開始時(shí)流速最大,隨后逐步降至基線0點(diǎn)處.右側(cè)為吸氣流速為遞減形,與方形波差別在于吸氣開始快速升至設(shè)置值,在吸氣結(jié)速時(shí)流速降至為0,呼氣流速無差別.編輯版pppt645.3.1考核支氣管擴(kuò)張劑的療效(圖64)

左側(cè)為正常的F-V環(huán),中間圖呼氣峰流速降低,呼氣曲線呈凹陷.提示小氣道有阻塞或治療后效果不佳,右側(cè)圖經(jīng)治療后呼氣峰流速增加,呼氣曲線由凹陷轉(zhuǎn)為平坦說明療效好.正常治療前

治療后編輯版pppt65

5.3.2VCV/PCV的F-V環(huán)(圖65)

1.為吸氣流速恒定的方型波(虛線),為VCV的F-V環(huán)2.為吸氣流速呈遞減型為PCV的F-V環(huán)(實(shí)線)

與圖63相同,不同處只是橫軸上丶下代表吸氣或呼氣之不同.編輯版pppt66圖66呼氣肢呈嚴(yán)重凹陷狀說明氣道阻塞嚴(yán)重

此病例為嚴(yán)重肺氣腫.使用支氣管擴(kuò)張劑呼氣肢可稍好轉(zhuǎn)(即凹陷不很深).吸氣呼氣編輯版pppt675.3.4肥胖病人的F-V環(huán)

肥胖病人因胸壁過多脂肪和腹內(nèi)壓的增加,導(dǎo)致肺容積減少順應(yīng)性降低,阻力增加.F-V環(huán)的特點(diǎn)為峰流速低,呼氣時(shí)間長,但呼氣下降肢未呈凹陷狀.編輯版pppt685.3.4F-V曲線反映有PEEPi(圖68)

F-V曲線的呼氣肢在呼氣末突然垂直回復(fù)0,說明有PEEPi存在呼氣末流速未回復(fù)到0呼氣

呼氣編輯版pppt695.3.5F-V曲線呼氣末未封閉(圖69)

F-V曲線呼氣末呼氣肢容積未回復(fù)0,呈開環(huán)狀說明呼氣末有漏氣呼氣呼氣編輯版pppt70

5.3.6F-V曲線提示氣管插管扭曲(70)

①為正常情況②為氣管插管扭曲所引起低流速丶低容積環(huán),這種情況結(jié)合P-V環(huán)一起監(jiān)測可看到高峰壓,低潮氣量(指比預(yù)置的),低順應(yīng)性和高阻力.編輯版pppt71

5.4壓力-流速環(huán)(P-FLOW環(huán))圖71

壓力-流速環(huán)(P-V'Loop)說明流速與壓力關(guān)系.縱軸為流速,橫軸之上為吸氣,以下為呼氣,橫軸為壓力有正、負(fù)壓之分,負(fù)壓代表吸氣負(fù)壓,正壓代表正壓通氣.通氣壓力-流速環(huán)可了解患者和呼吸機(jī)各自工作情況,作功大小,人機(jī)協(xié)調(diào)情沅,尤其對(duì)PPS更有助益.圖右側(cè)為CMV,中間為AMV,左測為自主呼吸.

編輯版pppt726.

綜合曲線的觀察

編輯版pppt736.1.1CMV(IPPV)模式的波形(圖72)

CMV是呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù)),呼吸所作功全由呼吸機(jī)承擔(dān).在壓力曲線橫軸上未見有向下折返的負(fù)壓波,本例吸氣流速為方形波(流速恒定).無平臺(tái)時(shí)間,在壓力峰壓后和容積曲線上均未出現(xiàn)平臺(tái),吸氣流速回復(fù)到0后無持續(xù)0的時(shí)間.CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑.編輯版pppt746.1.2AMV(IPPVassist)模式的波形(圖73)

AMV是患者通過自主呼吸以負(fù)壓或流量方式耒觸發(fā)呼吸機(jī)按各參數(shù)預(yù)置值耒輸送氣體.本圖在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波,其他與CMV通氣波形無差別.觸發(fā)閾不能太小以免發(fā)生誤觸發(fā).編輯版pppt75

6.1.3VCV時(shí)流速在吸/呼比和充氣峰壓的波形(圖74)

圖中潮氣量恒定,因吸氣峰流速的改變而使吸/呼比和氣道峰壓也隨之發(fā)生改變,流速越大氣道峰壓也越大,吸氣時(shí)間減少.與左側(cè)比較,中間流速最大吸氣時(shí)間短,氣道峰壓亦最大,吸/呼比=1:4.右側(cè)最小吸/呼比=1:1編輯版pppt766.1.4嘆息呼吸(sigh)引起Paw呈指數(shù)上升(圖75)

圖75說明當(dāng)嘆息呼吸時(shí)(sigh),在一個(gè)系統(tǒng)順應(yīng)性減退的肺內(nèi),潮氣量增加50-100%后氣道壓呈指數(shù)增加,故在設(shè)置Sigh的潮氣量時(shí)要考慮到氣道峰壓在當(dāng)時(shí)增加的程度.編輯版pppt776.1.5間歇性增加PEEP時(shí)波形(圖76)

間歇性PEEP相當(dāng)于sigh功能,但無sigh啟動(dòng)時(shí)Paw峰壓過沖增加現(xiàn)象,是在原有PEEP基礎(chǔ)上每隔三分鐘有兩次PEEP的值額外增加(預(yù)置),

其優(yōu)點(diǎn)是Paw峰壓完全可控制,因在原PEEP上間歇性地增加了PEEP值,

如此在稍長時(shí)間內(nèi)增加壓力有利于打開慢(即高的)時(shí)間常數(shù)肺泡和氣體分佈.編輯版pppt786.1.6氣體陷閉(阻滯)的波形(圖77)

本圖VCV,左側(cè)呼氣時(shí)間足夠,在三種曲線均無阻滯跡象,在右側(cè)由于增加了平臺(tái)時(shí)間使吸氣時(shí)間延長,在呼氣流速突然下降至0,呼氣時(shí)間縮短引起了氣體阻滯(陷閉),由于氣體阻滯在肺泡內(nèi)引起肺泡壓和氣道壓力均增加.此情況在反比通氣(IRV)更多見.編輯版pppt796.1.6a氣體陷閉導(dǎo)致基線壓力的上升(圖78)

過短的呼氣時(shí)間導(dǎo)致基線壓力的上升,有的呼吸機(jī)在下一次吸氣前為使呼吸基線壓力恢復(fù)正常水平而出現(xiàn)一次較長的呼氣時(shí)間,呼出氣量超過本次吸入氣量,此增加的容積即是氣體陷閉氣量.見第三個(gè)波形.編輯版pppt806.1.7間歇指令通氣(IMV)通氣波形(圖79)

IMV是呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率輸送預(yù)置潮氣量,兩次機(jī)械呼吸周期之間允許患者自主呼吸.指令通氣頻率增加或減少?zèng)Q定于患者自主呼吸力的大小.↓自主呼吸↓

編輯版pppt816.1.8同步間歇指令通氣(SIMV)通氣波形(圖80)

SIMV是在IMV基礎(chǔ)上的改進(jìn),在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通氣與患者的自主呼吸同步,指令通氣各參數(shù)是預(yù)置的,觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS).觸發(fā)窗期若無自主呼吸,呼吸機(jī)即自動(dòng)給予一次指令通氣.編輯版pppt82

6.1.9壓力限制通氣(PLV)的波形(圖81)

與PCV不同,PLV是壓力限制容積切換,壓力限制以平臺(tái)壓+3cmH2O為佳,當(dāng)吸氣壓達(dá)到設(shè)置的壓力限制值,呼吸機(jī)自動(dòng)減慢吸氣流速,在預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間內(nèi)輸送剩余的潮氣量.PLV尚需預(yù)設(shè)平臺(tái)時(shí)間.編輯版pppt836.1.10每分鐘最小通氣量(MMV)的通氣波形(圖82)

MMV多數(shù)用于自主呼吸基礎(chǔ)上,只要患者每分鐘呼出通氣量小于預(yù)設(shè)的每分鐘最小通氣量,呼吸機(jī)自動(dòng)增加呼吸次數(shù)以達(dá)到MMV目標(biāo).圖中最初三次自主呼吸的潮氣量在下降,次數(shù)有增如趨勢.在①處呼吸機(jī)自動(dòng)輸送二次時(shí)間切換的機(jī)械呼吸.在②處患者自主呼吸有力啟動(dòng)了一次輔助呼吸,在此點(diǎn)上平均每分鐘呼出氣量巳超過MMV,故對(duì)下一次患者有力吸氣,呼吸機(jī)未作出響應(yīng).編輯版pppt846.2.1PC-CMV/AMV通氣波形(圖83)

氣道壓力波形均呈平臺(tái)形,而流速均為遞減形①為指令通氣②為吸氣觸發(fā).編輯版pppt856.2.2PC-SIMV通氣波形(圖84)

壓力呈平臺(tái)形,流速為遞減波,指令通氣之間有自主呼吸.編輯版pppt866.2.3反比通氣(IRV):VCV與PCV的差別.(圖85)A為VCV,壓力曲線有峰壓和平臺(tái)壓(須有摒氣時(shí)間),流速可以是方波,遞減波或正弦波.B為PCV壓力波均呈平臺(tái)形,流速為遞減波.圖85中吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間此即為IRV.注意IRV易發(fā)生Auto-PEEP或每分鐘通氣量不足.

編輯版pppt87

6.2.4壓力支持(PSV)(圖86)

圖86對(duì)自主吸氣能力強(qiáng)的患者結(jié)合病情可給予較高的起始流速使達(dá)標(biāo)時(shí)間短,而整個(gè)吸氣時(shí)間不變,但潮氣量即增加.編輯版pppt88圖87對(duì)自主呼吸能力較弱者對(duì)自主呼吸能力較弱者的患者給予較小的起始流速,事實(shí)上使達(dá)標(biāo)時(shí)間和整個(gè)吸氣時(shí)間均稍增加,結(jié)果使潮氣量增加.編輯版pppt89

6.2.4aCPAP+PS的通氣波形(圖88)

在同等預(yù)設(shè)PS水平情況下,①為順應(yīng)性下降,吸氣流速和潮氣量均下降.②為患者吸氣力增加,吸氣流速增加以致潮氣量增加

①

②

編輯版pppt906.2.4bSIMV+PS的通氣波形(圖89)

在壓力曲線可見及觸發(fā)窗內(nèi)是自主呼吸觸發(fā)同步指令通氣,其后自主呼吸達(dá)到觸發(fā)閾引起壓力支持(預(yù)設(shè)值).以壓力為目標(biāo)的呼吸尚需設(shè)定壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度(指自主呼吸).編輯版pppt91

6.2.4cPC