2024年度健康保險(xiǎn)合同（含理賠條款）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2024年度健康保險(xiǎn)合同（含理賠條款）本合同目錄一覽第一條合同主體與保險(xiǎn)范圍1.1保險(xiǎn)人信息1.2投保人信息1.3被保險(xiǎn)人信息1.4保險(xiǎn)期間1.5保險(xiǎn)范圍第二條保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)費(fèi)用2.1保險(xiǎn)金額2.2保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式2.3保險(xiǎn)費(fèi)用繳納期限第三條保險(xiǎn)責(zé)任與理賠3.1保險(xiǎn)責(zé)任3.2理賠申請(qǐng)3.3理賠資料提交3.4理賠處理流程3.5理賠金額支付第四條合同的變更與解除4.1合同變更4.2合同解除第五條合同的轉(zhuǎn)讓5.1合同轉(zhuǎn)讓條件5.2合同轉(zhuǎn)讓程序第六條保險(xiǎn)事故的認(rèn)定6.1保險(xiǎn)事故通知6.2保險(xiǎn)事故認(rèn)定第七條投保人的義務(wù)7.1如實(shí)告知義務(wù)7.2保險(xiǎn)事故報(bào)告義務(wù)7.3協(xié)助保險(xiǎn)公司調(diào)查義務(wù)第八條保險(xiǎn)公司的權(quán)利與義務(wù)8.1保險(xiǎn)公司權(quán)利8.2保險(xiǎn)公司義務(wù)第九條爭(zhēng)議解決方式9.1協(xié)商解決9.2調(diào)解解決9.3訴訟解決第十條合同的生效與終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件第十一條違約責(zé)任11.1投保人違約責(zé)任11.2保險(xiǎn)公司違約責(zé)任第十二條特殊情況處理12.1戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖襲擊等不可抗力因素12.2保險(xiǎn)事故的連續(xù)發(fā)生第十三條合同的附則13.1合同的解釋權(quán)13.2合同的修訂13.3合同的廢止第十四條其他約定14.1雙方的其他約定事項(xiàng)14.2附件：理賠條款第一部分：合同如下：第一條合同主體與保險(xiǎn)范圍1.1保險(xiǎn)人信息1.2投保人信息1.3被保險(xiǎn)人信息1.4保險(xiǎn)期間本合同的保險(xiǎn)期間為2024年1月1日至2024年12月31日。1.5保險(xiǎn)范圍本合同的保險(xiǎn)范圍包括但不限于：疾病、意外傷害、住院醫(yī)療等費(fèi)用支出。第二條保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)費(fèi)用2.1保險(xiǎn)金額本合同的保險(xiǎn)金額為人民幣100萬(wàn)元整。2.2保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式本合同的保險(xiǎn)費(fèi)用采用一次性支付方式，投保人應(yīng)在本合同簽訂后七個(gè)工作日內(nèi)將保險(xiǎn)費(fèi)用支付給保險(xiǎn)公司。2.3保險(xiǎn)費(fèi)用繳納期限本合同的保險(xiǎn)費(fèi)用繳納期限為2024年1月1日至2024年12月31日。第三條保險(xiǎn)責(zé)任與理賠3.1保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)期間內(nèi)對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的保險(xiǎn)事故，按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。3.2理賠申請(qǐng)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)立即向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并按照保險(xiǎn)公司的要求提交相關(guān)理賠資料。3.3理賠資料提交（1）保險(xiǎn)事故證明文件；（2）醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及相關(guān)病歷資料；（3）身份證明文件；（4）其他保險(xiǎn)公司規(guī)定的相關(guān)資料。3.4理賠處理流程保險(xiǎn)公司收到被保險(xiǎn)人提交的理賠資料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，對(duì)符合理賠條件的，應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)支付理賠金額。3.5理賠金額支付保險(xiǎn)公司確認(rèn)理賠事項(xiàng)后，將按照本合同約定的金額支付理賠金，最高不超過(guò)保險(xiǎn)金額。第四條合同的變更與解除4.1合同變更本合同在保險(xiǎn)期間內(nèi)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以變更合同內(nèi)容。變更后的合同內(nèi)容應(yīng)簽訂書面協(xié)議，并由雙方蓋章確認(rèn)。4.2合同解除在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人或者保險(xiǎn)公司可以解除本合同。解除合同的，應(yīng)書面通知對(duì)方，并按照合同約定辦理相關(guān)手續(xù)。第五條合同的轉(zhuǎn)讓5.1合同轉(zhuǎn)讓條件本合同在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人可以將其全部或部分保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓給第三人。但保險(xiǎn)公司享有優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。5.2合同轉(zhuǎn)讓程序投保人擬轉(zhuǎn)讓保險(xiǎn)權(quán)益的，應(yīng)提前三十日書面通知保險(xiǎn)公司，并提供受讓人相關(guān)信息。保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到通知后十個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)是否行使優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。如保險(xiǎn)公司放棄優(yōu)先購(gòu)買權(quán)，投保人可辦理保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓手續(xù)。第六條保險(xiǎn)事故的認(rèn)定6.1保險(xiǎn)事故通知被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)立即向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并按照保險(xiǎn)公司的要求提供相關(guān)證明材料。6.2保險(xiǎn)事故認(rèn)定保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到保險(xiǎn)事故通知后，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定和實(shí)際情況進(jìn)行保險(xiǎn)事故的認(rèn)定。對(duì)于不能認(rèn)定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司應(yīng)書面通知被保險(xiǎn)人，并說(shuō)明理由。第八條保險(xiǎn)公司的權(quán)利與義務(wù)8.1保險(xiǎn)公司權(quán)利保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并要求被保險(xiǎn)人提供相關(guān)證明材料。保險(xiǎn)公司有權(quán)解除本合同，如發(fā)現(xiàn)投保人故意隱瞞事實(shí)、謊報(bào)保險(xiǎn)事故等情形。保險(xiǎn)公司有權(quán)根據(jù)法律、法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定，拒絕支付不符合理賠條件的保險(xiǎn)金。8.2保險(xiǎn)公司義務(wù)保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定，及時(shí)、準(zhǔn)確地支付符合條件的理賠金額。保險(xiǎn)公司應(yīng)妥善保管被保險(xiǎn)人的個(gè)人信息和保險(xiǎn)合同資料，不得泄露給第三方。保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，履行保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任。第九條爭(zhēng)議解決方式9.1協(xié)商解決合同雙方在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商的方式解決。9.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，任何一方均可向保險(xiǎn)合同簽訂地的人民法院提起訴訟。9.3訴訟解決如調(diào)解不成，雙方同意按照法院判決解決爭(zhēng)議。第十條合同的生效與終止10.1合同生效條件本合同自投保人繳納全部保險(xiǎn)費(fèi)用后生效。10.2合同終止條件本合同在保險(xiǎn)期間屆滿后自然終止。第十一條違約責(zé)任11.1投保人違約責(zé)任投保人故意或者過(guò)失違反合同約定，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。11.2保險(xiǎn)公司違約責(zé)任保險(xiǎn)公司未按照合同約定支付理賠金額的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第十二條特殊情況處理12.1戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖襲擊等不可抗力因素因戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖襲擊等不可抗力因素導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的，保險(xiǎn)公司根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)整理賠金額。12.2保險(xiǎn)事故的連續(xù)發(fā)生如同一保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生多次保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司按照合同約定依次支付理賠金額。第十三條合同的附則13.1合同的解釋權(quán)本合同的解釋權(quán)歸保險(xiǎn)公司所有。13.2合同的修訂本合同的修訂需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂。13.3合同的廢止本合同在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如一方要求廢止合同，需提前三十日書面通知對(duì)方。第十四條其他約定14.1雙方的其他約定事項(xiàng)本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.2附件：理賠條款本合同附件《理賠條款》是本合同的重要組成部分，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方介入的概念與范圍1.1第三方定義本合同所稱“第三方”，是指在保險(xiǎn)事故發(fā)生過(guò)程中，除保險(xiǎn)合同當(dāng)事人（甲方：投保人，乙方：保險(xiǎn)公司）之外，與保險(xiǎn)事故具有直接或者間接利害關(guān)系的主體。1.2第三方范圍第三方包括但不限于被保險(xiǎn)人的家庭成員、受益人、債權(quán)人、債務(wù)人、合作伙伴、代理人、經(jīng)紀(jì)人、鑒定人、律師等。第二條第三方介入的處理程序2.1第三方通知當(dāng)甲方或者乙方發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)事故涉及第三方時(shí)，應(yīng)立即書面通知對(duì)方。2.2第三方協(xié)商甲方和乙方應(yīng)共同與第三方協(xié)商，以妥善解決因第三方介入而產(chǎn)生的問(wèn)題。2.3第三方同意在涉及第三方的保險(xiǎn)事故處理中，未經(jīng)第三方同意，甲方和乙方不得擅自處理與第三方相關(guān)的權(quán)益。第三條第三方責(zé)任限額3.1第三方責(zé)任第三方應(yīng)對(duì)因其介入而導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.2責(zé)任限額本合同約定的第三方責(zé)任限額為人民幣X萬(wàn)元整。3.3責(zé)任限額的調(diào)整第三方責(zé)任限額如需調(diào)整，應(yīng)經(jīng)甲方和乙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。第四條第三方權(quán)益的保障4.1第三方權(quán)益保護(hù)甲方和乙方應(yīng)尊重第三方的合法權(quán)益，不得損害第三方的利益。4.2第三方權(quán)益的行使第三方行使權(quán)益時(shí)，甲方和乙方應(yīng)提供必要的協(xié)助和配合。4.3第三方權(quán)益的限制第三方不得濫用其權(quán)益，損害甲方和乙方的合法權(quán)益。第五條第三方介入的附加條款5.1第三方同意書當(dāng)保險(xiǎn)事故涉及第三方時(shí)，甲方和乙方應(yīng)要求第三方簽署書面同意書，確認(rèn)其對(duì)保險(xiǎn)事故的處理結(jié)果無(wú)異議。5.2第三方協(xié)助甲方和乙方應(yīng)要求第三方提供必要的協(xié)助，包括但不限于提供相關(guān)證明材料、參加調(diào)解和訴訟等。5.3第三方賠償如第三方未履行協(xié)助義務(wù)，導(dǎo)致甲方和乙方損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第六條第三方與其他各方的關(guān)系6.1第三方與投保人第三方與投保人之間的關(guān)系不影響本合同的效力。6.2第三方與保險(xiǎn)公司第三方與保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系不影響本合同的效力。6.3第三方與被保險(xiǎn)人第三方與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系不影響本合同的效力。第七條第三方介入的爭(zhēng)議解決7.1第三方爭(zhēng)議解決如甲方和乙方在處理第三方介入的事務(wù)發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。7.2第三方爭(zhēng)議的訴訟解決如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。第八條第三方介入的終止8.1第三方介入終止當(dāng)?shù)谌讲辉賹?duì)保險(xiǎn)事故產(chǎn)生影響時(shí)，甲方和乙方應(yīng)終止第三方介入的處理。8.2第三方介入終止的書面通知甲方和乙方應(yīng)書面通知對(duì)方，表明第三方介入已終止。第九條第三方介入后的合同修訂9.1合同修訂本合同涉及第三方介入的條款如需修訂，應(yīng)經(jīng)甲方和乙方協(xié)商一致，并簽訂書面修訂協(xié)議。9.2修訂協(xié)議的生效修訂協(xié)議自甲方和乙方簽署后生效，并構(gòu)成本合同的一部分。第十條第三方介入后的保險(xiǎn)理賠10.1第三方理賠如保險(xiǎn)事故涉及第三方，甲方應(yīng)按照本合同和保險(xiǎn)公司理賠規(guī)定，向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。10.2第三方理賠資料甲方應(yīng)向保險(xiǎn)公司提交涉及第三方的理賠資料，包括但不限于第三方同意書、相關(guān)證明材料等。10.3第三方理賠處理保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到甲方提交的理賠資料后，按照本合同和理賠規(guī)定，及時(shí)處理第三方理賠事項(xiàng)。第十一條第三方介入后的保險(xiǎn)責(zé)任11.1第三方責(zé)任轉(zhuǎn)移如保險(xiǎn)公司根據(jù)本合同約定，向第三方承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司有權(quán)向甲方追償。11.2第三方責(zé)任免除如第三方因法律規(guī)定或者本合同約定免除責(zé)任，保險(xiǎn)公司有權(quán)相應(yīng)免除保險(xiǎn)責(zé)任。第十二條第三方介入后的違約責(zé)任12.1第三方違約第三方違反本合同約定，導(dǎo)致甲方和乙方損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。12.2甲方和乙方違約甲方和乙方違反本合同約定，導(dǎo)致第三方損失的，甲方第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：附件1：《保險(xiǎn)單》附件2：《保險(xiǎn)條款》附件3：《被保險(xiǎn)人健康聲明》附件4：《投保人支付憑證》附件5：《保險(xiǎn)費(fèi)用收據(jù)》附件6：《保險(xiǎn)事故報(bào)告書》附件7：《理賠申請(qǐng)表》附件8：《身份證明文件》附件9：《醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及相關(guān)病歷資料》附件10：《第三方同意書》附件11：《第三方協(xié)助函》附件12：《第三方賠償協(xié)議》附件13：《爭(zhēng)議解決協(xié)議》附件14：《合同修訂協(xié)議》附件1：《保險(xiǎn)單》本附件是保險(xiǎn)合同的核心文件，載明了保險(xiǎn)合同的基本條款，包括保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)用等。附件2：《保險(xiǎn)條款》本附件詳細(xì)列明了保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任、投保人的權(quán)利與義務(wù)、理賠流程等內(nèi)容。附件3：《被保險(xiǎn)人健康聲明》本附件由被保險(xiǎn)人簽署，聲明其健康狀況及是否存在投保時(shí)未告知的事項(xiàng)。附件4：《投保人支付憑證》本附件作為投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)用的憑證，證明投保人已履行支付義務(wù)。附件5：《保險(xiǎn)費(fèi)用收據(jù)》本附件作為保險(xiǎn)公司收到保險(xiǎn)費(fèi)用的收據(jù)，證明保險(xiǎn)費(fèi)用已繳納。附件6：《保險(xiǎn)事故報(bào)告書》本附件由被保險(xiǎn)人或者投保人填寫，用于報(bào)告保險(xiǎn)事故的發(fā)生。附件7：《理賠申請(qǐng)表》本附件由被保險(xiǎn)人或者投保人填寫，用于申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。附件8：《身份證明文件》本附件用于證明被保險(xiǎn)人、投保人的身份。附件9：《醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及相關(guān)病歷資料》本附件用于證明被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。附件10：《第三方同意書》本附件由第三方簽署，同意保險(xiǎn)公司處理與其相關(guān)的保險(xiǎn)事故。附件11：《第三方協(xié)助函》本附件由保險(xiǎn)公司發(fā)出，要求第三方提供必要的協(xié)助。附件12：《第三方賠償協(xié)議》本附件用于記錄第三方因違約而需向保險(xiǎn)公司或被保險(xiǎn)人支付的賠償金額。附件13：《爭(zhēng)議解決協(xié)議》本附件用于記錄甲方和乙方在處理第三方介入爭(zhēng)議時(shí)達(dá)成的書面協(xié)議。附件14：《合同修訂協(xié)議》本附件用于記錄對(duì)本合同內(nèi)容的修訂，經(jīng)甲方和乙方簽署后生效。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.投保人故意或者過(guò)失未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況。2.投保人未按照約定時(shí)間繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。3.保險(xiǎn)公司未按照約定時(shí)間支付理賠金額。4.保險(xiǎn)公司未按照約定履行保險(xiǎn)責(zé)任。5.第三方未履行協(xié)助義務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司或被保險(xiǎn)人損失。6.第三方濫用其權(quán)益，損害保險(xiǎn)公司或被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.投保人違約：投保人應(yīng)承擔(dān)未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人健康狀況的責(zé)任，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)用。2.投保人未繳納保險(xiǎn)費(fèi)用：投保人應(yīng)承擔(dān)未能按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的責(zé)任，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。3.保險(xiǎn)公司未支付理賠金額：保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)未能按時(shí)支付理賠金額的責(zé)任，按照合同約定支付違約金。4.保險(xiǎn)公司未履行保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)未能按時(shí)履行保險(xiǎn)責(zé)任的責(zé)任，按照合同約定支付違約金。5.