醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范

醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總2/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總3/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總4/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總5/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總6/86醫(yī)療與護理文件管理要求（一）管理要求4.醫(yī)療與護理文件應(yīng)妥善保留。5.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)有權(quán)復(fù)印或復(fù)制患者門（急）診病歷、及住院所由醫(yī)療和護理文件,出院統(tǒng)計以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時,應(yīng)與醫(yī)患雙方同時在場情況下封存全部病歷,并由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者專（兼）職人員保管。醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總7/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總8/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總9/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總10/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總11/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總12/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總13/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總14/86體溫單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總15/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總16/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總17/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總18/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總19/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總20/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總21/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總22/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總23/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總24/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總25/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總26/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總27/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總28/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總29/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總30/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總31/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總32/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總33/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總34/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總35/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總36/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總37/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總38/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總39/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總40/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總41/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總42/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總43/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總44/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總45/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總46/86（一）統(tǒng)計內(nèi)容和要求1.每日攝入量包含每日飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等。2.每日排出量主要為尿量,另外其它路徑排除液,如大便量、嘔吐物量、咯血、咳痰、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總47/86（二）統(tǒng)計方法1.用藍（黑）鋼筆填寫眉欄各項，包含患者姓名、科別、床號、住院號、診療及頁碼。2.統(tǒng)計患者前一日24小時總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在對應(yīng)欄內(nèi)，總?cè)肓?出量每24小時（今日7:00到次日7:00）總結(jié)填寫一次，不足24小時以實際時間總結(jié)、填寫，比如:12小時總?cè)肓?00ml，記為“12h800ml”。3.引流量統(tǒng)計方式與出/入量統(tǒng)計相同醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總48/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總49/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總50/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總51/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總52/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總53/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總54/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總55/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總56/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總57/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總58/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總59/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總60/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總61/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總62/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總63/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總64/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總65/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總66/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總67/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總68/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總69/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總70/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總71/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總72/86一、交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院者寫明離開時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往醫(yī)院、科別及轉(zhuǎn)出時間；死亡者簡明統(tǒng)計搶救過程及死亡時間,與醫(yī)生統(tǒng)計時間一致。2.新入院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院或轉(zhuǎn)入原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往主要病史（尤其是過敏史）,存在護理問題以及下一班需觀察及注意事項,給予治療,護理辦法及效果。醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總73/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總74/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總75/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總76/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總77/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總78/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總79/86醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范匯總80/86醫(yī)療護理文件書