心力衰竭管理的液體管理(心力衰竭)

心力衰竭患者管理現(xiàn)狀之液體管理1醫(yī)療類心力衰竭全程管理目前心力衰竭管理重心-治療還是管理慢性穩(wěn)定期心力衰竭？慢性失代償心力衰竭？急性心力衰竭？2醫(yī)療類心力衰竭全程管理目前心力衰竭管理重心鑒別:液體管理（容量負(fù)荷管理）慢性穩(wěn)定期心力衰竭-無容量負(fù)荷過度（干重）慢性失代償心力衰竭-輕度容量負(fù)荷過度（不好確定但非常關(guān)鍵）急性心力衰竭-重度容量負(fù)荷過度加或不加灌注不足（濕重）3醫(yī)療類心力衰竭全程管理美國心力衰竭指南主要針對慢性穩(wěn)定期心力衰竭--無容量負(fù)荷過度（干重）我們目前依然在關(guān)注容量負(fù)荷過度甚至重度容量負(fù)荷過度加或不加灌注不足-失代償期心力衰竭造成這種局面的深層原因-我們還需努力！4醫(yī)療類左心衰竭:肺循環(huán)淤血:進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫心衰的癥狀5醫(yī)療類右心衰竭:體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫,胸水、腹水,紫紺。心衰的癥狀6醫(yī)療類

液體潴留的評估癥狀:勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹查體:體重增加（短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。輔助檢查:肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴(kuò)大，BNP升高。7醫(yī)療類1、護(hù)士2、患者3.家屬準(zhǔn)確記錄出入量8醫(yī)療類1、量杯2、注食器3、食品電子稱4、彈簧秤5.量表量具及量表9醫(yī)療類記24h出入量

來源量（ml)攝入量（ml)排除器官排出量（ml)飲水或飲料1200腎臟（尿）1500食物1000皮膚（蒸發(fā)）350內(nèi)生水300肺（呼吸）500大腸（糞便）150合計(jì)2500合計(jì)2500

正常成人每日水的出入量平衡量

10醫(yī)療類11醫(yī)療類12醫(yī)療類監(jiān)測體重

每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上,應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量。13醫(yī)療類限鈉心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng),限鈉攝入很重要要避免成品食物,因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入:輕度心衰2～3g/d中-重度心衰患者應(yīng)＜2g/d慎用鹽代用品(尤其腎功不全者),因常富含鉀鹽,可致高血鉀癥14醫(yī)療類出現(xiàn)低鈉血癥時缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后,屬容量減少性低鈉血癥,患者可有體位性低血壓,尿少而比重高,治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫,見于心衰進(jìn)行性惡化者,此時鈉、水有潴留,而水潴留多于鈉潴留,故稱高容量性低鈉血癥,患者尿少而比重低,治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量,并按利尿劑抵抗處理。15醫(yī)療類心力衰竭的藥物治療:標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物利尿劑ACEⅠ／ARBβ-受體阻滯劑洋地黃制劑（重要輔助）16醫(yī)療類利尿劑的適應(yīng)證所有心衰患者,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應(yīng)給予利尿劑,且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿劑作為單一治療。17醫(yī)療類利尿劑的選擇僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者,可選用噻嗪類,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已達(dá)最大效應(yīng)(劑量效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期),再增量亦無效。

有明顯液體潴留,特別當(dāng)伴有腎功能受損時宜選用袢利尿劑。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,故劑量不受限制。

利尿劑不能作為單一治療,一般應(yīng)和ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。18醫(yī)療類（一）

用量不足液體潴留,降低ACEⅠ反應(yīng)；增加使用β-受體阻滯劑的危險（二）不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全19醫(yī)療類出現(xiàn)低血壓時無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少)----應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應(yīng)繼續(xù)利尿20醫(yī)療類慢性心衰急性加重期收縮壓肺淤血

靜脈用藥>100+呋塞米

血管擴(kuò)張劑85－100

+血管擴(kuò)張劑

正性肌力藥

<85

-快速擴(kuò)容<85+

血流動力學(xué)監(jiān)測下補(bǔ)充血容量，正性肌力藥或去甲腎21醫(yī)療類對利尿劑的反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時間輕度心衰對小劑量利尿劑即可反應(yīng)好,因其從腸道吸收快,到達(dá)腎小管的速度也快隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注),藥物吸收延遲,且腎血流和腎功減低,藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損---需加大利尿劑劑量最終出現(xiàn)利尿劑抵抗22醫(yī)療類利尿劑抵抗時常伴有心衰癥狀惡化對策為:呋塞米靜脈注射40mg,繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用,或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min23醫(yī)療類心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)1.滴速:嚴(yán)格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30滴/min，而嚴(yán)重心衰病人:成人≤20滴/min，嬰幼兒≤10滴/min；最好用泵。2.密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡。24醫(yī)療類3.負(fù)平衡管理:應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重:早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)25醫(yī)療類5.難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量:24小時總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500ml。24小時補(bǔ)液量宜控制在<800ml，尿量>補(bǔ)液量+800ml。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)500－1000ml，肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)1000－1500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時24小時負(fù)平衡1500－2000ml。心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)26醫(yī)療類6.利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)27醫(yī)療類7.利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)28醫(yī)療類長期維持,監(jiān)測體重一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）,

即以最小有效量長期維持。在長期維持期間,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。29醫(yī)療類小結(jié)心衰患者的液體情況需要患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士共同管理。要監(jiān)測出入量、體重、癥狀、體征,維持電解質(zhì)、酸堿、滲透壓和出入量的平衡。心衰患者的液體治療最好用泵,一定要知道輸什么液,給多少量,怎么輸,還要注意滴速,恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用利尿劑。30醫(yī)療類嚴(yán)重心衰等心臟重癥的容量管理

31醫(yī)療類主要內(nèi)容一、容量（前負(fù)荷）與心衰的關(guān)系二、如何判斷容量（前負(fù)荷）

1.臨床（病史、癥狀和體征）

2.CVP等壓力監(jiān)測

3.BNP、NT-proBNP

4.無創(chuàng)監(jiān)測

5.微創(chuàng)(PICCO)監(jiān)測三、心衰的處理32醫(yī)療類一、容量與心衰Frank–StarlingCurve容量最佳------心輸出最大;容量過多------心輸出降低。33醫(yī)療類一、容量與心衰

各種原因的心衰都存在Fluidoverload前、后負(fù)荷增加心肌收縮力降低心肌順應(yīng)性下降

CO降低

液體潴留Fluidoverload34醫(yī)療類一、容量與心衰

心衰與Fluidoverload入院或出現(xiàn)新發(fā)或失代償性心衰的患者通常為容量超負(fù)荷。為晚期心力衰竭的血流動力學(xué)目標(biāo)量身定制的治療。35醫(yī)療類一、容量與心衰

心衰主要的病理生理機(jī)制---Fluidoverload體液超負(fù)荷1、是關(guān)鍵的病理生理機(jī)制急性失代償心衰發(fā)作開始；心衰進(jìn)展.2.是重要的影響因素高再入院率

36醫(yī)療類一、容量與心衰

減輕前負(fù)荷是治療心衰的重要措施脫水治療是心衰治療的關(guān)鍵治療；利尿劑是充血性心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)治療方案37醫(yī)療類二、如何正確判斷容量（前負(fù)荷）？后負(fù)荷、心肌收縮力與舒張功能----通過心臟超聲、測血管阻力、測血壓等基本能確診。但是容量（前負(fù)荷）的判斷，卻沒有這么簡單?。?/p>

38醫(yī)療類1.病史和體格檢查是否重要?

進(jìn)展性心力衰竭血流動力學(xué)的臨床評估價值:TheESCAPETrial

ESCAPE:美國和加拿大26個地點(diǎn)對充血性心力衰竭和肺動脈插管有效性的評估研究--------CircHeartFail.

2008;

1:170–177.39醫(yī)療類TheESCAPETrial研究對象:NYHA4級的HF患者433人。第一組:根據(jù)病人的癥狀和體征評估血流動力學(xué)第二組:利用漂浮導(dǎo)管評估血流動力學(xué)（215人）根據(jù)兩種方法評估的血流動力學(xué)結(jié)果指導(dǎo)治療，觀察6個月后的生存率。結(jié)果:兩組患者預(yù)后沒有差別。40醫(yī)療類以前,監(jiān)測容量的主要指標(biāo)是BP、CVP和PCWP,但是“壓力≠容量”,壓力監(jiān)測易受到胸腔內(nèi)壓的影響,胸腔壓力高時,左、右心監(jiān)測的結(jié)果是不同的。大量研究已證實(shí),判斷前負(fù)荷,容量監(jiān)測更準(zhǔn)確。

2.壓力指標(biāo)判斷容量41醫(yī)療類3.BNP、NT-proBNP心室負(fù)荷重、室壁張力增加時,二者分泌增加。

臨床意義心臟負(fù)荷過重的血漿標(biāo)志物。發(fā)現(xiàn)早期心衰；排除心衰。

判斷治療效果及判斷預(yù)后。BNP水平越高,病情越重,預(yù)后越差。對心衰的評估價值類似于感染時的“WBC”。(thelevelofBNPhasbeenproposedasa“surrogate”ofcongestion)42醫(yī)療類

在容量符合過重的心衰患者中BNP水平和PCWP的關(guān)系

-----JCardFail.

2001Mar;7(1):21-9.20例失代償心衰（NYHA分級

III-IV）患者中,對個體化治療有反應(yīng)的15例患者的監(jiān)測結(jié)果。43醫(yī)療類心肌病患者右室容量增加引起B(yǎng)NP升高研究對象和方法:41例(LVEF<40%)的心肌病患者，19例健康對照者，心臟核磁共振成像檢測心室舒張、收縮末期容積同時檢測血漿BNP結(jié)果:BNP與右室舒張、收縮末期容積成正相關(guān)結(jié)論:右室容量負(fù)荷過重是血漿BNP升高的獨(dú)立危險因素-------IntJCardiol.

2005Sep15;104(1):39-45.44醫(yī)療類心衰患者BNP水平與NYHA心功能分級密切相關(guān)-------NEnglJMed.

2002:347(3);161–167

45醫(yī)療類BNP診斷價值

-----diastolicVSsystolicdysfunction

-----AmCollCardiol.

2003;410(11):2010–2017

46醫(yī)療類BNP鑒別診斷----肺部疾病一個呼吸困難的病人,血漿BNP正常,則基本能排除心衰（特異性95%）。47醫(yī)療類BNP鑒別診斷----肺水腫

一個肺水腫的病人,血漿BNP正常,則基本能排除心源性肺水腫。48醫(yī)療類為什么某些心衰患者的BNP水平在治療中不降低？

“濕性”BNP:容量/壓力比值誘導(dǎo)產(chǎn)生“濕性”BNP-------反映水合狀態(tài)“干性”BNP:euvolemic（正常血容量）“干性”BNP-------反映心肌狀態(tài)

49醫(yī)療類為什么一些心衰患者的BNP水平不會下降首先:由于“干性”BNP

盡管加強(qiáng)延長利尿劑和擴(kuò)血管藥物治療,一些患者還是從來達(dá)不到BNP(<250

pg/ml)的靶目標(biāo).這些導(dǎo)致更多的并發(fā)癥,急性腎損傷,死亡和再入院。NYHAⅣ時,易出現(xiàn)這種情況。50醫(yī)療類為什么一些心衰患者的BNP水平不會下降

Secondly第二:左、右心衰患者及明顯腹水和/或水腫等。這可能是因?yàn)榈谌臻g液體動員到循環(huán)血量中有關(guān)。持續(xù)的利尿和/或血管擴(kuò)張最終