醫(yī)學放射生物學：急性放射病課件

外照射急性及亞急性放射病第十三章

機體在短時間(數(shù)秒－數(shù)天)內(nèi)受到大劑量(＞1Gy)電離輻射照射引起的全身性疾病。

外照射:急性放射病:輻射源在人體外對人體形成的照射。一、病因異常事故醫(yī)療照射核武器爆炸臨床表現(xiàn):初期階段假愈期階段

極期階段恢復期階段急性放射病的初期階段是在受照射后數(shù)分鐘至1或2日開始,可持續(xù)1至數(shù)日。主要表現(xiàn)為神經(jīng)和胃腸功能改變,照射后淋巴組織迅速破壞,數(shù)小時內(nèi),病人出現(xiàn)頭昏、乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等癥狀。（一）初期階段初期的癥狀緩解或基本消失,但機體內(nèi)部病理過程在繼續(xù)發(fā)展。假愈期的有無或長短是判斷急性放射病嚴重程度的重要標志之一。外周血wbc2.0×109/L脫發(fā)、皮膚及粘膜出血點、體溫升高和菌血癥極期（二）假愈期階段進入極期的標志極期是急性放射病病情嚴重，各種癥狀、體征和實驗室檢查變化明顯，即臨床表現(xiàn)最為嚴重的時期，是病人生存或死亡的關(guān)鍵時刻。受照射劑量越大，則極期開始越早。表現(xiàn)有:1.造血功能障礙2.嚴重感染3.明顯出血4.胃腸道損傷（三）極期階階段出現(xiàn)在受照后30-50d,隨著造血功能的恢復,病人自覺癥狀也逐漸減輕或消失,出血停止,體溫漸正常。照后2個月毛發(fā)開始生長,逐漸恢復正常。性腺恢復最慢,6Gy以上照射可造成絕育。（四）恢復期階段

外照射急性放射病按病人受照射劑量的大小、主要癥狀、病程特點和嚴重程度一般分為3型,如果將心血管型急性放射病也劃入,也可分為4型。急性放射病分型急性放射病的分型、分度骨髓型急性放射病腸型急性放射病腦型急性放射病受照劑量Gy1-10輕度1-2中度2-4重度4-6極重度6-10>10>50二、臨床表現(xiàn)1）骨髓型(1-10Gy):最為多見，主要引起骨髓等造血系統(tǒng)損傷。以白細胞數(shù)減少、感染、出血等為主要臨床表現(xiàn)。具有典型階段性病程。按其病情嚴重程度又分為:輕、中、重、極重四度。骨髓型急性放射病初期反應和受照劑量下限分度初期表現(xiàn)照后1-2天WBC最低值（×109）受照劑量下限（Gy）輕度乏力、不適、食欲減退1.21.0中度頭昏、乏力、食欲減退、惡心1-2h后嘔吐、WBC數(shù)短暫上升后下降0.92.0重度1h后多次嘔吐、可有腹瀉、WBC數(shù)明顯下降0.64.0極重1h后多次嘔吐和腹瀉、休克、WBC數(shù)急劇下降0.36.0是以胃腸道損傷為基本病變,以頻繁嘔吐、嚴重腹瀉和水電解質(zhì)代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)。水樣便或血水便、并常發(fā)生腸麻痹、腸套疊、腸梗阻等,不易救治,可造成近100％死亡,一般死于照射后數(shù)十天之內(nèi)。

2）腸胃型(10-50Gy):死亡！腸型放射病致死的根本原因腸上皮失去再生能力體液和蛋白質(zhì)電解質(zhì)紊亂感染、中毒、出血腸道的嚴重損傷3）腦型(>50Gy):以腦組織損傷為基本病變,以意識障礙、定向力喪失、共濟失調(diào)、肌張力增強、抽搐、震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特殊臨床表現(xiàn)。準確地估算患者接受的劑量的大小,如能確定劑量的大小,放射病的診斷即可成立,并可對預后進行評估。（一）物理劑量估算是關(guān)鍵（二）生物劑量估算是補充（三）臨床判斷供參考三、診斷兩部分:早期分類診斷臨床診斷主要依據(jù):病史，尤其是照射史；初期癥狀和體癥；實驗室檢查。三、診斷早期分類診斷病史:主要是照射史,診斷的重要依據(jù),對劑量僅做粗略估算。初期癥狀:指照后1-2d的癥狀,尤其是胃腸道癥狀。惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降惡心,食欲下降實驗室檢查

外周血淋巴細胞絕對值

分型（度）照后1-2d（x109）照后3d骨髓型輕度1.21中度0.90.75重度0.60.50極重度0.30.25腸型和腦型<0.3臨床診斷明確受照劑量:*物理劑量測定:人體模型進行模擬實驗；從個人劑量儀上讀取；從患者佩帶的金屬或藥品測量……。*生物劑量測定:世界上公認淋巴細胞畸變率是合適的生物劑量劑，因為:1在0.25--5Gy，存在明顯的線性關(guān)系；2可以長期穩(wěn)定存在。染色體斷片、雙著絲立體、著絲粒環(huán)、淋巴細胞微核率臨床癥狀初期出現(xiàn)的快慢、癥狀的輕重、持續(xù)時間假愈期的長短極期的各種癥狀的輕重,尤其是及其開始的時間化驗檢查l、外用血象：WBC數(shù)量及質(zhì)量的變化、粒淋比例、PIT及RBC的形態(tài)，數(shù)量變化；2.骨髓檢查：*骨髓分裂指數(shù)：每1000個骨髓有核細胞中處于分裂狀態(tài)的細胞個數(shù)。骨髓分裂指數(shù)（照后4天,‰）輕度骨髓型急性發(fā)射?。?.8中度骨髓型急性發(fā)射病1.8-0.9重度骨髓型急性發(fā)射病0.8-0.2極重度骨髓型急性發(fā)射病0WBC數(shù)量的變化1980年中科院上海原子核研究所事故1980.9.1上海原子核研究所用5.3萬Ci60Co輻照加工聚四氟乙烯,由于防護門安全聯(lián)鎖裝置失靈和違章操作,致使25歲的男性工作人員“權(quán)”兩次誤入輻照室內(nèi)工作約40秒,出鈷源室即感面部發(fā)熱、頭暈、口唇麻木腫脹，他人見到患者結(jié)合膜及耳廓充血。半小時后開始惡心，1小時后開始嘔吐，至13:00共嘔吐8次。入院后經(jīng)染色體畸變、淋巴細胞微核、淋巴細胞酸磷酶等生物和現(xiàn)場模擬反復劑量估算，患者全身受到5.2(4.7～6.5Gy）60Coγ線不均勻照射，以頭和上身為重，確診為重度骨髓型急性放射病。主要治療包括:抗輻射藥物、改善微循環(huán)措施、抗感染和良好護理、胎肝細胞移植、輸HLA相合或半相合的新鮮全血或有形成份、抗出血措施和促進造血功能、綜合對癥處理。入院50d內(nèi)較平穩(wěn)地度過了初期、假愈期、極期和恢復期,整個病程未發(fā)熱、無明顯感染和出血,從宏觀上看不出有極期表現(xiàn),這樣順利的經(jīng)過在國內(nèi)外同類患者病史上是罕見的“權(quán)”于1992年2月因乏力、低熱入院治療,查體發(fā)現(xiàn)肝大、胸骨壓痛,外周血白細胞高達328×109/L,幼稚細胞97%,經(jīng)組化檢查確診為急性淋巴細胞白血病(L-Ⅱ),經(jīng)數(shù)次化療后病情緩解。1993年7月急性淋巴細胞白血病復發(fā),于事故后12年10個月顱內(nèi)白血病細胞浸潤致顱內(nèi)出血死亡。南京腫瘤醫(yī)院事故1985年南京江蘇省腫瘤醫(yī)院一技術(shù)員給病人進行放射治療時,誤將加速器檔開關(guān)搞錯,把病人每日每次照射劑量200cGy照射了200Gy,致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有嚴重局部放射性燒傷,其中3例病人直接死亡原因為急性放射病。

抗感染、抗出血、減輕造血功能的損傷,維持水、電解質(zhì)平衡,輸注血細胞懸液,加強營養(yǎng),改善微循環(huán),必要時采用同種骨髓移植等。針對病程的各期特點,采用中、西醫(yī)結(jié)合對癥綜合治療。治療原則:四、治療關(guān)鍵1消毒隔離、周密護理；2早期使用抗放藥,使用改善微循環(huán)的藥；

3極期抗感染、抗出血；4刺激造血機能治療措施*目的:盡量減少病人受到內(nèi)、外源性感染的機會。*措施:給病人創(chuàng)造消毒隔離的條件，防止外源性感染及交叉感染；保持安靜，避免一切不良刺激:嚴密觀察病情的發(fā)展，注意T、P、R、BP、出血情況和血象變化。1.消毒隔離,周密護理*改善微循環(huán)：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA.氫化可的松、6一氨基己酸、對羧基芐胺。*抗放藥：預防用藥機理：自由基競爭學說混合二硫鍵學說缺氧學說2.早期使用抗放藥,改善微循環(huán)的藥半胱氨酸（CSH）:SH－OH2-CHCOOH特點:照前短時間給藥有效藥效與純度有關(guān)靜注優(yōu)于皮下注射，口服無效半胱氨（MEA）:SH－CH2－CH2－NH2特點:藥效是CSH的五倍有效防護期短，在空氣中極不穩(wěn)定制備方便，但毒性大，幾個常用抗放藥:雌激素（E）:特點:抗放劑量范圍寬，作用時間長既可預防用藥，也可治療用藥重復給藥，可延長作用時間能刺激造血干細胞增殖分化氨基丙胺基乙基硫代磷酸單鈉鹽（WR-2721）:目前臨床上用得最多，能保護PIT?？垢腥荆涸趹?zhàn)時注意霉菌和病毒的感染抗菌素：使用原則：有指針的預防使用抗菌素使用指針：1、WBC降到3000／mm3以下，或無菌條件下降到1000／mm3；2、出現(xiàn)明顯的脫發(fā)；3、皮膚黏膜出血；4.出現(xiàn)感染灶3.極期抗感染、抗出血抗菌素的選擇：1、應用廣普抗菌素或聯(lián)合用藥；2、多途徑給藥，建立有效濃度，一般靜脈注射為主，合并口服等措施；3、周期性交替使用不同種類的抗菌素，避免長期使用一種抗菌素；4.配合使用其他藥物和生物制劑。停藥時機：體溫降低至正常后3～5d，WBC上升至1500/mm3以上，一般情況良好，無明顯感染征象時，可解除隔離，停用抗菌藥?？钩鲅?藥物:以新鮮的PIT懸液為佳時機:PIT＜5萬/mm3時用法:2～3d一次，每次PIT的量應在1～3X1011以上，連續(xù)3－5次中重度骨髓型ARS:胎肝細胞移植外周造血干細胞移植極重度骨髓型ARS:骨髓移植4.刺激造血機能骨髓移植:適應癥:致死劑量和超致死劑量照射的病人即極重度骨髓型急性放射病病人。移植時間:照后1～5d為宜移植方式:自體移植（最好）異體移植第二節(jié)外照射亞急性放射病人體在較長時間內(nèi)（數(shù)周至數(shù)月）連續(xù)或間斷遭受到較大劑量外照射,其累積劑量大于1.0Gy,照射量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病,并以造血功能再生障礙為主的全身性疾病稱外照射亞急性放射病。1、起病緩慢；2、造血功能障礙；3、外周血淋巴細胞染色體畸變率明顯增高；4、明顯的微循環(huán)變化；5.免疫功能及生殖功能低下，凝血機制障礙。臨床特點診斷標準1在較長時間（數(shù)周一數(shù)月）內(nèi)連續(xù)或間斷累積接受大于全身均勻劑量1Gy的外照射。2全血細胞減少及其有關(guān)癥狀。3淋巴細胞染色體畸變中既有近期受照射誘發(fā)的非穩(wěn)定性畸變,同時又有早期受照殘存的穩(wěn)定性畸變,二者均增高。4骨髓檢查增生減低,如增生活躍須有巨核細胞明顯減少及淋巴細胞增多。5能除外其他引起全血細胞減少的疾病,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血,急性造血功能停滯,骨髓纖維化,急性白血病,惡性組織細胞病等。6一般抗貧血藥物治療無效。7.可伴有下列檢查的異常:a.微循環(huán)障礙；b.免疫功能低下；c.凝血機制障礙；d.生殖功能低下。治療原則根據(jù)病情輕重及臨床特點運用以下各項原則:1脫離射線接觸,禁用