醫(yī)療文書規(guī)范

演講人：日期：醫(yī)療文書規(guī)范目錄醫(yī)療文書概述門診病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范手術(shù)相關(guān)文書書寫規(guī)范處方箋和醫(yī)囑單書寫規(guī)范其他醫(yī)療文書書寫規(guī)范01醫(yī)療文書概述Part定義與重要性醫(yī)療文書是指在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，包括病歷、診斷報告、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告等。定義醫(yī)療文書是醫(yī)療過程的重要記錄，是醫(yī)生對病人診斷、治療過程的全面、客觀、準(zhǔn)確的反映，也是醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的重要資料。同時，醫(yī)療文書還是處理醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、判定醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和醫(yī)療費用支付的重要依據(jù)。重要性醫(yī)療文書種類病歷包括門診病歷、住院病歷等，是病人就診的重要記錄。檢查檢驗報告如化驗單、心電圖報告等，是對病人各項檢查檢驗結(jié)果的記錄。診斷報告如影像診斷報告、病理診斷報告等，是對病人病情的專業(yè)判斷。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，是醫(yī)生對病人治療的具體指示。規(guī)范要求醫(yī)療文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，不得隨意涂改。目的規(guī)范醫(yī)療文書的書寫和管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。同時，規(guī)范的醫(yī)療文書也有助于醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)、科研和管理工作。規(guī)范要求與目的02門診病歷書寫規(guī)范Part1234門診病歷基本內(nèi)容患者基本信息包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。主訴患者就診的主要原因及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者當(dāng)前病情的發(fā)展過程，包括癥狀、體征等。既往史了解患者過去的健康狀況，包括手術(shù)、外傷、過敏等。個人史詢問患者的生活習(xí)慣、飲食、運動等。1423病史采集與記錄要點準(zhǔn)確性確保采集的病史信息真實、準(zhǔn)確，避免誤導(dǎo)診斷。完整性詳細(xì)詢問并記錄患者的所有相關(guān)病史，避免遺漏?？陀^性以客觀的態(tài)度記錄患者的陳述，避免主觀臆斷。及時性在患者就診時及時采集并記錄病史，以便后續(xù)診斷和治療。體格檢查與輔助檢查記錄體格檢查詳細(xì)記錄患者的生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等。輔助檢查根據(jù)患者病情需要，安排相應(yīng)的實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，并記錄結(jié)果。結(jié)果分析對體格檢查和輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行分析，為診斷提供依據(jù)。診斷意見及治療方案書寫診斷意見根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，給出明確的診斷意見。隨訪計劃對于需要長期治療或觀察的患者，制定隨訪計劃，定期了解患者病情變化。治療方案根據(jù)診斷意見，制定具體的治療方案，包括藥物使用、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。注意事項向患者詳細(xì)說明治療過程中的注意事項，確保治療順利進(jìn)行。03住院病歷書寫規(guī)范Part住院病歷基本格式要求使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。既往史是指患者過去的健康和疾病情況?；颊咭话闱闆r包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。入院記錄書寫要點輸入標(biāo)題02010403病程記錄內(nèi)容及要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。01出院小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。02死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并與死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書、體溫單中死亡時間保持一致。03死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。出院小結(jié)和死亡記錄書寫04手術(shù)相關(guān)文書書寫規(guī)范Part討論人員討論內(nèi)容患者情況結(jié)論意見手術(shù)前討論記錄要點手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士等相關(guān)人員。簡要介紹患者病情、診斷及術(shù)前準(zhǔn)備情況。手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施等。明確手術(shù)方案、手術(shù)人員分工及手術(shù)時間等，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。STEP01STEP02STEP03手術(shù)同意書簽署流程醫(yī)師告知在充分了解手術(shù)情況后，患者或家屬簽署手術(shù)同意書，表示同意手術(shù)?；颊呒凹覍俸炇疳t(yī)院留存手術(shù)同意書一式兩份，一份交患者或家屬保存，另一份醫(yī)院留存?zhèn)洳?。手術(shù)醫(yī)師向患者及家屬詳細(xì)告知手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)后等，確保患者及家屬充分理解。

麻醉同意書簽署注意事項麻醉師告知麻醉師向患者及家屬詳細(xì)告知麻醉方案、風(fēng)險及注意事項等?；颊呒凹覍俸炇鹪诔浞至私饴樽砬闆r后，患者或家屬簽署麻醉同意書，表示同意麻醉。特殊情況處理對于特殊情況如高齡、危重患者等，麻醉師應(yīng)詳細(xì)評估患者情況，與手術(shù)醫(yī)師共同制定麻醉方案，并向患者及家屬充分告知風(fēng)險。手術(shù)記錄單內(nèi)容包括患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)人員、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。填寫要求手術(shù)記錄單應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后及時填寫，內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰可辨。對于術(shù)中特殊情況如大出血、器官損傷等，應(yīng)詳細(xì)記錄處理措施及效果。同時，手術(shù)記錄單應(yīng)妥善保管，以備術(shù)后查閱。手術(shù)記錄單填寫要求05處方箋和醫(yī)囑單書寫規(guī)范Part處方箋基本格式和填寫要求處方箋應(yīng)使用規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)格式，包含患者基本信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等要素。處方箋應(yīng)注明臨床診斷，以便藥師審核發(fā)藥。填寫處方時應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得涂改，如需修改應(yīng)簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名或別名，避免混淆。1423藥物治療醫(yī)囑下達(dá)流程醫(yī)師根據(jù)患者病情開具藥物治療醫(yī)囑，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。醫(yī)囑應(yīng)明確、具體，避免使用模糊或不確定的表述。醫(yī)囑下達(dá)后，醫(yī)師應(yīng)核對無誤后簽名，并交由護(hù)士執(zhí)行。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)簽名并記錄執(zhí)行時間。非藥物治療醫(yī)囑包括檢查、檢驗、治療、護(hù)理等，下達(dá)時應(yīng)明確具體項目、方法、時間等。護(hù)士或相關(guān)科室在執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)簽名并記錄執(zhí)行時間。醫(yī)囑下達(dá)后，醫(yī)師應(yīng)核對無誤后簽名，并交由相關(guān)科室或護(hù)士執(zhí)行。對于特殊檢查、治療等，應(yīng)事先向患者或家屬說明并取得同意。非藥物治療醫(yī)囑下達(dá)注意事項醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)嚴(yán)格遵循“三查七對”原則，即操作前查、操作中查、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)及時記錄執(zhí)行時間并簽名，以便追溯和核對。醫(yī)囑執(zhí)行與核對制度護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)認(rèn)真核對，如有疑問應(yīng)及時向醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)和病情變化，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。06其他醫(yī)療文書書寫規(guī)范Part護(hù)理記錄單填寫要點準(zhǔn)確記錄患者病情變化包括生命體征、意識狀態(tài)、出入量等重要信息。詳細(xì)描述護(hù)理措施包括執(zhí)行的醫(yī)囑、采取的護(hù)理措施及效果等。遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時的原則確保記錄內(nèi)容與實際情況相符，不夸大、不縮小、不遺漏。注意書寫規(guī)范和整潔字跡清晰易辨，無涂改、刮擦等現(xiàn)象。會診申請單和會診記錄書寫明確會診目的和要求簡要說明患者病情及需要解決的問題。提供完整的病歷資料包括相關(guān)檢查結(jié)果、診斷意見和治療方案等。準(zhǔn)確記錄會診過程和意見詳細(xì)記錄會診醫(yī)師的分析、建議和處理意見。及時將會診結(jié)果反饋給患者及主管醫(yī)師確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師進(jìn)行診斷并確認(rèn)。確認(rèn)患者死亡按照規(guī)定的格式和要求填寫，包括死者基本信息、死亡原因等。填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書由醫(yī)院相關(guān)部門審核無誤后蓋章生效。審核和蓋章將證明書交給家屬，并協(xié)助辦理后續(xù)手續(xù)。告知家屬并