口腔頜面部軟組織創(chuàng)傷-口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)《口腔頜面外科學(xué)》第六章講義2

正保遠(yuǎn)程教育旗下品牌網(wǎng)站美國(guó)紐交所上市公司(NYSE:DL)上醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)做成功醫(yī)學(xué)人口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)《口腔頜面外科學(xué)》第六章講義2口腔頜面部創(chuàng)傷第三節(jié)口腔頜面部軟組織創(chuàng)傷

（二）各部位軟組織清創(chuàng)術(shù)特點(diǎn)

1.口腔頜面部創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)口腔頜面部創(chuàng)傷患者只要全身情況允許，或經(jīng)過急救好轉(zhuǎn)，條件具備，即應(yīng)盡早對(duì)局部創(chuàng)口行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防創(chuàng)口感染和促進(jìn)愈合的基本方法。一般原則是傷后越早進(jìn)行越好，總的原則是6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。頜面部創(chuàng)口，由于血循環(huán)豐富、組織抗感染能力強(qiáng)，超出這個(gè)時(shí)間仍可做清創(chuàng)處理和早期縫合創(chuàng)口。清創(chuàng)術(shù)主要分以下三步：

（1）沖洗創(chuàng)口：細(xì)菌在進(jìn)入創(chuàng)口6～12小時(shí)以內(nèi)，多停留在損傷組織的表淺部位，且尚未大量繁殖，容易通過機(jī)械的沖洗予以清除。先用消毒紗布蓋住創(chuàng)口，用肥皂水、外用鹽水洗凈創(chuàng)口四周的皮膚，如有油垢，可用汽油或洗潔劑擦凈。然后在麻醉下用大量生理鹽水或l%～3%的過氧化氧沖洗創(chuàng)口，也可用低濃度的碘伏擦洗或浸泡創(chuàng)口，同時(shí)用紗布反復(fù)擦洗創(chuàng)面，盡可能清除創(chuàng)口內(nèi)的細(xì)菌、泥沙、組織碎片或其他異物。在清洗創(chuàng)口的同時(shí)，可以進(jìn)一步檢查組織損傷的情況。

（2）清理創(chuàng)口：沖洗創(chuàng)口后，行創(chuàng)口周圍皮膚消毒、鋪巾、進(jìn)行清創(chuàng)處理。原則上盡可能保留頜面部受傷組織。除確已壞死的組織外，一般僅將創(chuàng)緣略加修整即可。屬、舌、鼻、耳及眼瞼等重要部位的撕裂傷，即使大部分游離或完全離體，只要沒有感染和壞死的情況下，也應(yīng)盡量保留，爭(zhēng)取縫回原位，仍有可能成活。

清理創(chuàng)口時(shí)要進(jìn)一步、盡可能去除異物?？捎霉纬?、刀尖或止血鉗清除嵌入組織的異物。組織內(nèi)如有金屬異物，表淺者可借助于磁鐵吸出；深部者要通過X線片或插針X線定位后取出。如創(chuàng)口有急性炎癥、異物位于大血管旁、定位不準(zhǔn)確、術(shù)前準(zhǔn)備不充分或異物與傷情無關(guān)者，可暫不摘除。

清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意探查有無面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管損傷，有無骨折等，特別是面頰部和腮腺咬肌區(qū)的損傷時(shí)，如有損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在清創(chuàng)后一期進(jìn)行修復(fù)，如行神經(jīng)吻合、移植術(shù)，腮腺導(dǎo)管重建以及骨折內(nèi)固定術(shù)。

（3）縫合：由于口腔頜面部血運(yùn)豐富，組織再生力強(qiáng)，在傷后24～48小時(shí)之內(nèi)，均可在清創(chuàng)后行嚴(yán)密縫合；甚至超過48小時(shí)，只要?jiǎng)?chuàng)口無明顯化膿感染或組織壞死，在充分清創(chuàng)后，仍可行嚴(yán)密縫合。對(duì)估計(jì)有可能發(fā)生感染者，可在創(chuàng)口內(nèi)放置引流物；已發(fā)生明顯感染的創(chuàng)口不應(yīng)作初期縫合，可采用局部濕敷，待感染控制后，再作處理。

首先要縫合、關(guān)閉與口、鼻腔和上頜竇等腔竇相通的創(chuàng)口。對(duì)裸露的骨面應(yīng)爭(zhēng)取用軟組織覆蓋。創(chuàng)口較深者要分層縫合，消滅死腔。對(duì)面部創(chuàng)口的縫合要用小針細(xì)線，創(chuàng)緣要對(duì)位平整，尤其在唇、鼻及眼瞼等部位，更要細(xì)致地縫合。

如有組織缺損、移位或因水腫、感染，清創(chuàng)后不能作嚴(yán)密縫合時(shí)，可先作定向拉攏縫合，使組織盡可能恢復(fù)或接近正常位置，待控制感染和消腫后再作進(jìn)一步縫合。這種定向拉攏縫合法常用紐扣褥式減張縫合或金屬絲、鉛丸定向縫合法。

2.各部位軟組織清創(chuàng)術(shù)特點(diǎn)

（1）舌損傷

1）舌組織有缺損時(shí)縫合創(chuàng)口應(yīng)盡量保持舌的長(zhǎng)度，將創(chuàng)口按前后縱行方向縫合。不要將舌尖向后折轉(zhuǎn)縫合，以防舌體縮短，影響舌功能。

2）如舌的側(cè)面與鄰近牙齦或舌的腹面與口底黏膜都有創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)分別縫合各部的創(chuàng)口；如不能封閉所有的創(chuàng)面時(shí).，應(yīng)先縫合舌的創(chuàng)口，以免日后發(fā)生粘連，影響舌活動(dòng)。

3）舌組織較脆，活動(dòng)性大，縫合處易于撕裂，故應(yīng)采用較粗的絲線（4號(hào)以上縫線）進(jìn)行縫合。進(jìn)針距創(chuàng)緣要稍遠(yuǎn)，深度要深。盡可能多帶一些組織，以防創(chuàng)口裂開或縫線松脫，最好加用褥式縫合。

（2）頰部貫通傷：頰部貫通傷的治療原則是盡量關(guān)閉創(chuàng)口和消滅創(chuàng)面。

1）無組織缺損或缺損較少者，可將口腔黏膜、肌和皮膚分層縫合。

2）口腔黏膜無缺損或缺損較少而皮膚缺損較多者，應(yīng)嚴(yán)密縫合口腔黏膜，關(guān)閉穿通創(chuàng)口。面頰部皮膚缺損應(yīng)立即行皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮，或作定向拉攏縫合。如遺留缺損，以后再行整復(fù)治療。

3）較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對(duì)縫合，消滅創(chuàng)面。遺留的洞形缺損，后期再行整復(fù)。如傷情和條件允許，也可在清創(chuàng)術(shù)時(shí)用帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣及植皮術(shù)早期修復(fù)洞穿缺損。

（3）腭損傷：硬腭軟組織撕裂傷作黏骨膜縫合即可。軟腭貫穿傷，應(yīng)分別縫合鼻腔側(cè)黏膜、肌肉及口腔側(cè)黏膜。如硬腭有組織缺損或與鼻腔、上頜竇相通者，可在鄰近轉(zhuǎn)移黏骨膜瓣，封閉瘺口和缺損，或在硬腭缺損兩側(cè)做松弛切口，從骨面分離黏骨膜瓣后，將貫通口處拉攏縫合。松弛切口硬腭骨面裸露處可自行愈合。如腭部缺損太大，不能立即修復(fù)者，可作暫時(shí)腭護(hù)板，使口腔與鼻腔隔離，以后再行手術(shù)修復(fù)。

（4）唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷：唇、舌、耳、鼻及眼瞼的斷裂傷，如離體組織尚完整，傷后時(shí)間不超過6小時(shí)，應(yīng)盡量設(shè)法縫回原處。縫合前，離體組織應(yīng)充分清洗，并浸泡于抗生素溶液中。受傷部位應(yīng)徹底清創(chuàng)，并修剪成新鮮創(chuàng)面，用細(xì)針細(xì)線作細(xì)致的縫合。術(shù)后妥善固定，注意局部保溫，全身應(yīng)用抗生素，有條件可加用高壓氧和高氧液治療。以增加成活的幾率。

（5）腮腺、腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)損傷：腮腺區(qū)經(jīng)常遭受切割傷或撕裂傷，導(dǎo)致腺體暴露、導(dǎo)管斷裂和面神經(jīng)損傷，首診時(shí)要注意對(duì)該部位上述結(jié)構(gòu)的檢查，對(duì)于單純?nèi)傧袤w損傷，清創(chuàng)后對(duì)暴露的腺體組織作縫扎，然后分層縫合刨口，術(shù)后繃帶加壓包扎7天左右，其間可輔以抗唾液腺分泌藥物如阿托平。對(duì)于腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)損傷，可根據(jù)情況分別采取導(dǎo)管吻合或重建，神經(jīng)吻合或移植。第四節(jié)口腔頜面部硬組織創(chuàng)傷

（一）牙槽突骨折

牙槽突骨折常是外力（如碰撞）直接作用于牙槽突所致，多見于上頜前部，可以單獨(dú)發(fā)生，也可與頜面部其他損傷同時(shí)發(fā)生，可以是線形也可是粉碎性骨折。臨床上，牙槽突骨折常伴有唇和牙齦的腫脹、撕裂、牙松動(dòng)、牙折或牙脫落。搖動(dòng)損傷區(qū)某一牙時(shí)，可見鄰近數(shù)牙及骨折片隨之移動(dòng)。骨折片可移位，引起咬合錯(cuò)亂。

治療應(yīng)在局麻下將牙槽突及牙復(fù)位到正常解剖位置，然后選用兩側(cè)穩(wěn)固的鄰牙作固位體，用牙弓夾板、金屬絲和正畸托槽方絲弓等方法固定。注意應(yīng)跨過骨折線至少3個(gè)正常牙位，才能固定可靠。

（二）頜骨骨折

頜骨骨折的發(fā)生率約占頜面損傷的35%，交通事故為其主要原因。它有一般骨折的共性，如出血、腫脹、疼痛、移位、感覺異常及功能障礙等。由于頜骨解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)和診治方法與身體其他部位骨折又大不相同，最大的不同是上下頜骨形成咬合關(guān)系，骨折時(shí)處理不當(dāng)，會(huì)影響咀嚼功能。

1.解剖特點(diǎn)下頜骨占據(jù)面下1／3部及面?zhèn)让嬷?／3的一部分，面積大，位置突出，骨折發(fā)生率高。下頜骨發(fā)生骨折的部位常與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，如正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)，下頜角區(qū)及髁突頸部均屬于薄弱區(qū)，因此成為骨折好發(fā)部位，此外還可發(fā)生于冠突和下頜支骨折。

直接打擊髁突部可發(fā)生直接骨折，當(dāng)頦部或體部受打擊時(shí)，髁突部由于應(yīng)力集中形成間接骨折。

下頜骨上有較強(qiáng)大的升頜肌群及降頜肌群附著，骨折時(shí)，常常受附著在骨折塊上的肌肉牽引力的方向和打擊力的方向的綜合影響，使骨折塊發(fā)生移位，導(dǎo)致各種形式的咬合錯(cuò)亂。

上頜骨是面中部最大的骨骼，主要占據(jù)面中1／3，左右各一，兩側(cè)上頜骨在中線連接，參與構(gòu)成鼻腔外側(cè)壁；上頜骨上方與顱骨中的額骨、顳骨、篩骨及蝶骨相連；上頜骨兩側(cè)與顴骨、鼻骨、淚骨相連，參與構(gòu)成部分眼眶；上頜骨的后面與腭骨相連，參與構(gòu)成口腔的頂部。由于上頜骨主要維持面中部的外形并鄰近顱腦。因此，骨折時(shí)常常影響眼、鼻、咬合與容貌，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)顱腦損傷和顱底骨折。

上頜骨及其周圍骨通過骨縫構(gòu)成垂直的支柱結(jié)構(gòu)。如顴上頜支柱、鼻上頜支柱、翼上頜支柱等，而牙弓、眶下緣及顴骨顴弓、眶上緣則構(gòu)成水平支柱。在解剖上它們維持面部的外形，如高度、弧度和突度；在生物力學(xué)上它們起著分散力，抵抗外力的作用。當(dāng)上頜骨受到輕度外力時(shí)，外力常被這些支柱結(jié)構(gòu)消散而不引起骨折；但當(dāng)遭受較大外力打擊時(shí)，上頜骨與其他骨骼的連接遭到破壞，可形成多個(gè)骨骼和多個(gè)結(jié)構(gòu)的損傷。根據(jù)打擊的力最和方向，常形成高、中、低位骨折。

上下頜骨通過咬合關(guān)系行使功能，當(dāng)咬合關(guān)系緊密接觸時(shí)，頜骨可耐受相當(dāng)大的打擊力，但上下頜失去咬合關(guān)系的鎖結(jié)時(shí)，受到打擊時(shí)則容易發(fā)生骨折。

2.臨床表現(xiàn)

（1）下頜骨骨折

1）骨折段移位：影響下頜骨骨折后骨折段移位的因素有：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折線方向和傾斜度、骨折段是否有牙以及附著肌肉的牽拉作用等，其中各咀嚼肌的牽拉作用又是主要因素。常因不同部位骨折、不同方向的肌牽引而出現(xiàn)不同情況的骨折段移位。

正中聯(lián)合部骨折：如為單發(fā)，由于骨折線兩側(cè)肌群牽拉力量相等，常無明顯移位；有時(shí)僅可見骨折線兩側(cè)的牙高低不一致。如為兩側(cè)雙發(fā)骨折，正中骨折段可因降頜肌群的作用而向下后方退縮；如為粉碎性骨折或有骨質(zhì)缺損，兩側(cè)骨折段受下頜舌骨肌的牽拉可向中線移位，使下頜牙弓變窄，后兩種骨折都可使舌后墜，可引起呼吸困難，甚至窒息的危險(xiǎn)。

頦孔區(qū)骨折：又稱下頜骨體部骨折。一側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，前骨折段因所附降頜肌群的牽拉而向下方移位，并稍偏向外側(cè)；后骨折段則因升頜肌群的牽引，向上前方移位，且稍偏向內(nèi)側(cè)，雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，兩側(cè)后骨折段因升頜肌群牽拉而向上前方移位，前骨折段則因降頜肌群的作用而向下后方移位，致頦部后縮及舌后墜。

下頜角部骨折：骨折線正位于下頜角時(shí)，且兩個(gè)骨折段上都有咬肌與翼內(nèi)肌附著，骨折段可不發(fā)生移位；如骨折線位于這些肌肉附著處之前，前骨折段因降頜肌群的牽拉而向下內(nèi)移位，而后骨折段則因升頷肌群的牽引而向上前移位。

髁突骨折：多數(shù)發(fā)生在翼外肌附著下方的髁突頸部。折斷的髁突由于受翼外肌牽拉而向前、內(nèi)移位，但仍可位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)；但如打擊力過大，關(guān)節(jié)囊撕裂，髁突可從關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫位而向內(nèi)、向前、向后或向外移位，移位的方向和程度，與外力撞擊的方向及大小有關(guān)。個(gè)別情況下，髁突可被擊入顱中窩。

單側(cè)髁突頸部骨折，患側(cè)下頜向外側(cè)及后方移位，不能向?qū)?cè)作側(cè)運(yùn)動(dòng)。由于下頜支變短以及升頜肌群的牽拉而使后牙早接觸，前牙及對(duì)側(cè)牙可出現(xiàn)開。

雙側(cè)髁突頸部骨折者，下頜不能作前伸運(yùn)動(dòng)，下頜升支向后上移位，后牙早接觸，前牙開更明顯，側(cè)運(yùn)動(dòng)受限。局部腫、痛及功能障礙程度較單側(cè)髁突頸骨折為重，還可能合并不同程度的腦震蕩。

髁突骨折的骨折線一般有三種：如髁突骨折發(fā)生在翼外肌附著的上方，僅在關(guān)節(jié)面上發(fā)生骨折或損傷，則不受翼外肌牽拉的影響，而不發(fā)生移位。又稱為囊內(nèi)骨折或脫帽骨折。極少數(shù)情況可出現(xiàn)髁突內(nèi)髁的縱劈型（矢狀）骨折。骨折位于關(guān)節(jié)囊以外，翼外肌附著的以下稱為髁突頸部骨折。位于乙狀切跡水平的骨折稱為髁突基部骨折。

2）咬合錯(cuò)亂：是頜骨骨折最常見的體征，即使骨折段只有輕度移位，也可能出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂。它對(duì)頜骨骨折的診斷與治療有重要意義。

3）骨折段異常動(dòng)度：正常情況下下頜骨運(yùn)動(dòng)時(shí)是整體活動(dòng)，只有在發(fā)生骨折時(shí)才會(huì)出現(xiàn)異?；顒?dòng)。

4）下唇麻木：下頜骨骨折伴有下牙槽神經(jīng)損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)下唇麻木。

5）張口受限：由于疼痛和升頜肌群痙攣，多數(shù)下頜骨骨折會(huì)出現(xiàn)張口受限癥狀。

6）牙齦撕裂：骨折處?？梢娧例l撕裂、變色和水腫。

（2）上頜骨骨折

1）骨折線：上頜骨與鼻骨、顴骨和其他顱面骨相連，骨折線易發(fā)生在骨縫和薄弱的骨壁處，臨床上最常見的是橫斷形、分離性骨折。LeFort按骨折線的高低位置，將其分為三型。

LeFortⅠ型骨折：又稱上頜骨低位骨折或水平骨折。骨折線從梨狀孔水平、牙槽突上方向兩側(cè)水平延伸至上頜翼突縫。

LeFortⅡ型骨折：又稱上頜骨中位骨折或錐形骨折。骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、內(nèi)側(cè)壁、眶底、顴上頜縫，再沿上頜骨側(cè)壁至翼突。有時(shí)可波及篩竇達(dá)顱前凹，出現(xiàn)腦脊液鼻漏。

LeFortⅢ型骨折：又稱上頜骨高位骨折或額弓上骨折。骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶部，經(jīng)顴額縫向后達(dá)翼突，形成顱面分離，常使面中部凹陷、變長(zhǎng)。此型骨折多伴有顱底骨折或顱腦損傷，出現(xiàn)耳、鼻出血或腦脊液漏。

由于暴力的種類及方向不同，上頜骨骨折的骨折線不一定都是如上所述的兩側(cè)對(duì)稱性同時(shí)骨折?？砂l(fā)生單側(cè)上頜骨骨折或兩側(cè)骨折線不在同一平面。此外，還可發(fā)生上頜骨縱行骨折，如腭中縫矢狀骨