病案庫房管理制度

病案庫房管理制度一、前言

為加強(qiáng)病案庫房管理，確保病案資料的安全、完整與準(zhǔn)確，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本管理制度。本制度適用于我院所有病案的保存、管理及使用等工作。

二、病歷保存管理

1.病案庫房應(yīng)當(dāng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火、防蟲蛀、防霉?fàn)€、防丟失，確保病案資料的安全。

2.病案庫房內(nèi)應(yīng)配置符合國家標(biāo)準(zhǔn)的病案存儲(chǔ)架、防火設(shè)施、防盜報(bào)警系統(tǒng)等，確保病案存放安全。

3.病案應(yīng)當(dāng)按照患者住院號順序存放，便于查找和歸檔。

4.病案庫房內(nèi)應(yīng)設(shè)立專門的病案整理區(qū)，用于病案的整理、登記、歸檔等工作。

5.病案保存期限應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，我院規(guī)定：普通病案保存期限為30年，特殊病案（如傳染病、惡性腫瘤等）保存期限為永久。

6.病案管理人員應(yīng)定期對庫房內(nèi)的病案進(jìn)行清點(diǎn)，確保病案數(shù)量準(zhǔn)確，無遺漏。

7.病案管理人員應(yīng)定期檢查病案保存狀況，發(fā)現(xiàn)破損、褪色、蟲蛀等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)、加固或復(fù)制。

8.嚴(yán)禁在病案庫房內(nèi)吸煙、飲食，禁止攜帶易燃、易爆物品進(jìn)入庫房。

9.病案庫房鑰匙應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)禁私自借出或轉(zhuǎn)借他人。

10.病案庫房應(yīng)定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病案資料安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等。

c.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得涂改、撕毀。

d.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫。

e.病歷書寫中涉及到的藥物名稱、劑量、用法等，應(yīng)嚴(yán)格遵循國家相關(guān)規(guī)定。

2.病歷書寫規(guī)范

a.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，不得遺漏重要信息。

b.體格檢查應(yīng)全面，包括一般情況、皮膚、粘膜、淋巴結(jié)、頭顱、五官、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。

c.輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄完整，包括檢查項(xiàng)目、檢查日期、結(jié)果等。

d.診斷應(yīng)明確，治療措施應(yīng)具體，包括藥物治療、手術(shù)治療等。

e.病程記錄應(yīng)及時(shí)，反映患者病情變化及治療過程。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

a.患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病歷整理齊全，交由病案管理人員進(jìn)行審核。

b.病案管理人員對病歷進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后，進(jìn)行編號、登記、歸檔。

c.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定順序存放，便于查找。

2.病歷歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)及時(shí)，原則上應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成。

b.病歷歸檔應(yīng)確保資料齊全，不得遺漏。

c.病歷歸檔應(yīng)遵循保密原則，保護(hù)患者隱私。

3.病歷歸檔保管

a.病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行抽查，確保病歷安全、完整。

b.病歷庫房內(nèi)應(yīng)設(shè)置溫濕度監(jiān)測設(shè)備，保持庫房內(nèi)溫濕度適宜。

c.病歷管理人員應(yīng)定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高病歷歸檔管理水平。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其法定代理人以及具備合法查閱資格的相關(guān)人員，方可查閱病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因臨床、科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需向病案管理部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

c.患者本人或其法定代理人要求查閱病歷時(shí)，應(yīng)出示有效身份證明，并辦理相關(guān)查閱手續(xù)。

2.查閱流程

a.查閱病歷前，需向病案管理部門提交書面申請，注明查閱目的、查閱人信息、查閱時(shí)間段等。

b.病案管理部門應(yīng)在收到申請后，盡快進(jìn)行審核，并通知查閱人審核結(jié)果。

c.審核通過后，查閱人應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)內(nèi)查閱病歷，不得隨意攜帶病歷離開查閱場所。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得折疊、涂寫、損壞病歷資料。

b.查閱過程中，嚴(yán)禁泄露患者隱私信息，違反規(guī)定者將依法追究責(zé)任。

c.查閱病歷后，應(yīng)立即歸還，不得私自保留或轉(zhuǎn)借他人。

4.查閱記錄

a.病案管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.病歷查閱記錄應(yīng)長期保存，以備查驗(yàn)。

5.電子病歷查閱管理

a.電子病歷的查閱應(yīng)遵循醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)相關(guān)規(guī)定。

b.查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)確保網(wǎng)絡(luò)安全，防止患者信息泄露。

c.電子病歷查閱權(quán)限的設(shè)置和調(diào)整，應(yīng)由病案管理部門負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.只有在特定情況下，經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，或符合國家法律法規(guī)規(guī)定的其他情形，方可復(fù)制病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因臨床、科研、教學(xué)等合法需求，需復(fù)制病歷的，應(yīng)向病案管理部門提出書面申請，并經(jīng)批準(zhǔn)。

c.患者本人或其法定代理人要求復(fù)制病歷的，應(yīng)提供有效身份證明，并明確復(fù)制目的。

2.復(fù)制流程

a.申請復(fù)制病歷的人員需填寫病歷復(fù)制申請表，注明復(fù)制理由、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等。

b.病案管理部門收到申請后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果通知申請人。

c.審核通過后，申請人應(yīng)在指定地點(diǎn)和時(shí)間復(fù)制病歷，病案管理部門應(yīng)派員監(jiān)督。

3.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷資料必須真實(shí)、完整，不得任意刪減、篡改。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

c.復(fù)制病歷過程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，防止信息泄露。

4.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制的費(fèi)用應(yīng)按照國家和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

b.病案管理部門應(yīng)向申請人明確告知復(fù)制費(fèi)用，并在復(fù)制前收取。

5.復(fù)制記錄

a.病案管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制申請人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.病歷復(fù)制記錄應(yīng)長期保存，以備查驗(yàn)。

6.法律責(zé)任

a.違反規(guī)定復(fù)制病歷的，將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

b.病案管理部門應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制工作的管理，確保病歷資料的安全、完整和真實(shí)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或患者死亡等特殊情況時(shí)，應(yīng)將相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)包括原始病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等相關(guān)資料。

c.封存病歷時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場，并征得患者或其法定代理人同意。

2.封存流程

a.封存病歷前，應(yīng)將病歷整理齊全，確保資料完整。

b.封存病歷時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病歷應(yīng)由病案管理部門負(fù)責(zé)，封存后應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。

3.啟封條件

a.封存病歷在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理結(jié)束后，或經(jīng)過法定程序確需啟封時(shí)，方可啟封。

b.啟封病歷應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場，并征得患者或其法定代理人同意。

c.啟封病歷時(shí)，應(yīng)記錄啟封時(shí)間、啟封人等信息。

4.啟封流程

a.啟封病歷前，應(yīng)核實(shí)啟封原因和權(quán)限。

b.啟封病歷時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

c.啟封病歷后，應(yīng)繼續(xù)按照規(guī)定進(jìn)行管理和保存。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)控

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查。

b.病歷質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)制定病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對病歷書寫、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督。

2.質(zhì)量評價(jià)

a.病歷質(zhì)量評價(jià)應(yīng)包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。

b.病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并作為其績效考核的依據(jù)。

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