十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度演講人：日期：目錄首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度目錄急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度目錄危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度首診負(fù)責(zé)制度01負(fù)責(zé)接待患者并進(jìn)行初步診斷01首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者病情、病史，并進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，以明確初步診斷。02制定治療方案并告知患者根據(jù)初步診斷結(jié)果，首診醫(yī)師應(yīng)制定治療方案，并向患者或其家屬詳細(xì)解釋治療方案、注意事項(xiàng)等。03負(fù)責(zé)患者診療全程首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的診療全程負(fù)責(zé)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。首診醫(yī)師職責(zé)03保障患者隱私首診醫(yī)師應(yīng)尊重患者隱私權(quán)，保護(hù)患者個(gè)人信息和病情資料不被泄露。01熱情接待患者首診醫(yī)師應(yīng)以熱情、耐心的態(tài)度接待患者，認(rèn)真傾聽患者訴求。02及時(shí)處理患者問題對(duì)于患者提出的問題或疑慮，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)給予解答或處理。患者接待與處置明確轉(zhuǎn)診指征當(dāng)患者病情超出首診醫(yī)師專業(yè)范圍或治療能力時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至相應(yīng)科室或上級(jí)醫(yī)院。規(guī)范交接流程轉(zhuǎn)診前，首診醫(yī)師應(yīng)與接診醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的交接，包括患者病情、治療方案、注意事項(xiàng)等。確?；颊甙踩谵D(zhuǎn)診過程中，首診醫(yī)師應(yīng)確?；颊甙踩苊庖蜣D(zhuǎn)診導(dǎo)致病情惡化或發(fā)生意外。轉(zhuǎn)診與交接流程監(jiān)管與考核針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向首診醫(yī)師反饋，并督促其進(jìn)行改進(jìn)。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)定期對(duì)首診負(fù)責(zé)制度進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，不斷完善和優(yōu)化制度流程。及時(shí)反饋與改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)首診負(fù)責(zé)制度的監(jiān)管力度，確保各項(xiàng)制度得到有效執(zhí)行。加強(qiáng)監(jiān)管力度醫(yī)院應(yīng)建立首診負(fù)責(zé)制度的考核機(jī)制，對(duì)首診醫(yī)師的診療行為、服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行考核。建立考核機(jī)制三級(jí)查房制度02住院醫(yī)師每日至少查房2次，上下午各1次，對(duì)危重患者和新入院患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視查房，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。主治醫(yī)師每日查房1次，應(yīng)檢查住院醫(yī)師的診療工作和醫(yī)囑執(zhí)行情況，對(duì)重點(diǎn)患者應(yīng)做巡視查房和重點(diǎn)查房，并做好查房記錄。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師每周查房2-3次，主要解決疑難病例、審查新入院和危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)行必要的教學(xué)查房，并做好查房記錄。查房頻次與要求01查房前準(zhǔn)備查房醫(yī)師應(yīng)提前了解患者病情，查閱相關(guān)病歷資料，做好查房前的準(zhǔn)備工作。02查房過程查房醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的查房頻次和要求進(jìn)行查房，詢問患者病情，檢查體征，查閱檢查結(jié)果，分析病情，提出診療意見和注意事項(xiàng)。03查房后處理查房醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄查房情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行處理，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。查房內(nèi)容與流程查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)向患者或家屬進(jìn)行反饋，并做好記錄。同時(shí)，應(yīng)向相關(guān)科室或部門反饋，協(xié)調(diào)解決。針對(duì)反饋的問題，相關(guān)科室或部門應(yīng)及時(shí)采取整改措施，確保問題得到解決。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。問題反饋整改措施問題反饋與整改監(jiān)管與考核監(jiān)管醫(yī)院應(yīng)建立健全三級(jí)查房制度的監(jiān)管機(jī)制，定期對(duì)查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保制度得到有效執(zhí)行?？己酸t(yī)院應(yīng)將三級(jí)查房制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)師的績效考核體系，對(duì)執(zhí)行不力的醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處罰和整改。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)師積極參與查房工作，提高查房質(zhì)量和效率。會(huì)診制度030102會(huì)診申請當(dāng)患者病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科診療時(shí)，主管醫(yī)師需填寫會(huì)診申請單，明確會(huì)診目的和要求。會(huì)診審批會(huì)診申請單需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任審批，同意后方可安排會(huì)診。會(huì)診申請與審批會(huì)診流程會(huì)診前需與患者或家屬充分溝通，取得同意后安排會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和人員。會(huì)診時(shí)由申請科室主持，相關(guān)科室專家參加，共同討論患者病情及診療方案。會(huì)診要求參加會(huì)診的醫(yī)師需具備相應(yīng)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)，會(huì)診過程中需認(rèn)真聽取各方意見，全面分析患者病情，提出科學(xué)合理的診療建議。會(huì)診流程與要求會(huì)診結(jié)束后，需將會(huì)診意見及時(shí)整理并告知患者或家屬，經(jīng)患者或家屬同意后實(shí)施。實(shí)施會(huì)診意見后，需對(duì)患者病情進(jìn)行跟蹤觀察和評(píng)估，及時(shí)向會(huì)診專家反饋治療效果和病情變化。會(huì)診意見執(zhí)行反饋與評(píng)估會(huì)診意見執(zhí)行與反饋考核與獎(jiǎng)懲醫(yī)院需定期對(duì)會(huì)診工作進(jìn)行考核和評(píng)估，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和醫(yī)師給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的科室和醫(yī)師進(jìn)行約談和整改。監(jiān)管醫(yī)院需建立完善的會(huì)診監(jiān)管制度，對(duì)會(huì)診過程進(jìn)行全程監(jiān)督和管理，確保會(huì)診質(zhì)量和安全。監(jiān)管與考核分級(jí)護(hù)理制度0401根據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。02劃分依據(jù)包括患者病情、身體狀況、治療需求、自理能力等因素。不同級(jí)別的護(hù)理對(duì)應(yīng)不同的護(hù)理要求和護(hù)理措施。護(hù)理級(jí)別劃分與依據(jù)02特級(jí)護(hù)理針對(duì)病情危重、隨時(shí)需要搶救的患者，要求護(hù)士24小時(shí)嚴(yán)密觀察病情，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)記錄護(hù)理情況。一級(jí)護(hù)理針對(duì)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者和需要嚴(yán)格臥床的患者，要求護(hù)士每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理和康復(fù)鍛煉。二級(jí)護(hù)理針對(duì)病情穩(wěn)定但仍需臥床的患者和生活部分自理的患者，要求護(hù)士每2-3小時(shí)巡視患者一次，給予必要的生活協(xié)助和護(hù)理指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理針對(duì)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者，要求護(hù)士每日巡視患者，了解患者需求，提供健康教育和指導(dǎo)。各級(jí)護(hù)理內(nèi)容與要求03鼓勵(lì)護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。01定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括護(hù)理操作、護(hù)理文書、患者滿意度等方面。02針對(duì)評(píng)估結(jié)果，分析存在的問題和原因，制定改進(jìn)措施并落實(shí)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)01建立健全的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)分級(jí)護(hù)理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和考核。02考核結(jié)果作為護(hù)士績效評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)之一。03對(duì)違反分級(jí)護(hù)理制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，確保制度的有效執(zhí)行。監(jiān)管與考核值班和交接班制度05醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立值班制度，安排具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的醫(yī)務(wù)人員值班，確保24小時(shí)有醫(yī)務(wù)人員值班。值班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)履行相應(yīng)的崗位職責(zé)，包括接待患者、處理醫(yī)療文書、巡視病房、觀察病情變化、處理突發(fā)事件等。值班安排與職責(zé)職責(zé)明確值班安排交接班應(yīng)當(dāng)按時(shí)進(jìn)行，接班人員應(yīng)當(dāng)提前到達(dá)崗位，與交班人員進(jìn)行交接。交接內(nèi)容包括患者病情、治療情況、注意事項(xiàng)等，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整。交接班流程交接班應(yīng)當(dāng)規(guī)范進(jìn)行，交接雙方應(yīng)當(dāng)進(jìn)行簽字確認(rèn)，確保交接內(nèi)容無誤。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立交接班記錄本，記錄交接班情況和存在的問題。要求規(guī)范交接班流程與要求緊急情況處理預(yù)案醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定緊急情況處理預(yù)案，明確值班醫(yī)務(wù)人員在遇到緊急情況時(shí)的處理流程和職責(zé)分工。預(yù)案制定醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)值班醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行緊急情況處理預(yù)案的培訓(xùn)，確保其熟悉預(yù)案內(nèi)容和處理流程。預(yù)案培訓(xùn)監(jiān)管措施醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立值班和交接班制度的監(jiān)管機(jī)制，定期對(duì)值班和交接班情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保制度得到有效執(zhí)行?？己霜?jiǎng)懲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將值班和交接班制度執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，對(duì)執(zhí)行不力的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。監(jiān)管與考核疑難病例討論制度06病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科或者療效極差的病例。涉及重大疑難手術(shù)或新技術(shù)、新療法的病例。病情危重，需要多科協(xié)作搶救的病例。住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例。疑難病例認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)01020304由科主任或醫(yī)療組長主持，相關(guān)科室人員參加。討論前需做好充分準(zhǔn)備，包括病歷資料、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。參加討論人員應(yīng)針對(duì)病例的診療問題積極發(fā)言，提出建設(shè)性意見。討論過程中應(yīng)有專人記錄，將討論內(nèi)容詳細(xì)記錄在病歷中。討論組織與實(shí)施根據(jù)討論結(jié)果，調(diào)整診療方案，進(jìn)一步明確診斷，提高治療效果。討論結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將討論結(jié)果告知患者或其家屬，并解答其疑問。對(duì)討論中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改和完善。討論結(jié)果應(yīng)用與反饋醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)疑難病例討論制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管和考核。對(duì)于未按照規(guī)定進(jìn)行討論或討論不認(rèn)真的科室和個(gè)人，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。將疑難病例討論制度執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人的績效考核中。監(jiān)管與考核急危重患者搶救制度07確立搶救流程制定急危重患者搶救流程圖，明確各環(huán)節(jié)的職責(zé)和任務(wù)。規(guī)范搶救操作按照相關(guān)醫(yī)學(xué)指南和規(guī)范，制定標(biāo)準(zhǔn)化的搶救操作程序。緊急評(píng)估與處理對(duì)患者病情進(jìn)行緊急評(píng)估，采取必要的搶救措施，如心肺復(fù)蘇、止血等。搶救流程與規(guī)范成立由多學(xué)科專業(yè)人員組成的搶救團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等。組建搶救團(tuán)隊(duì)明確團(tuán)隊(duì)職責(zé)培訓(xùn)與演練制定搶救團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)分工，確保團(tuán)隊(duì)協(xié)作順暢。定期對(duì)搶救團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)和演練，提高搶救技能和應(yīng)急反應(yīng)能力。030201搶救團(tuán)隊(duì)組建與職責(zé)設(shè)備藥品使用規(guī)范搶救設(shè)備和藥品的使用，確保正確使用和操作。設(shè)備藥品準(zhǔn)備確保搶救設(shè)備和藥品的充足供應(yīng)，定期檢查和維護(hù)設(shè)備藥品。質(zhì)量控制與安全建立搶救設(shè)備和藥品的質(zhì)量控制體系，確保使用安全。搶救設(shè)備藥品管理建立急危重患者搶救的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)搶救過程進(jìn)行全面監(jiān)督。監(jiān)管機(jī)制制定搶救工作的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)搶救工作進(jìn)行考核評(píng)估?？己嗽u(píng)估根據(jù)考核評(píng)估結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)搶救工作，提高搶救成功率。持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管與考核術(shù)前討論制度08明確手術(shù)適應(yīng)癥，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全。手術(shù)指征與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定詳細(xì)的手術(shù)方案，包括手術(shù)步驟、器械使用等，并準(zhǔn)備備選方案以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的意外情況。手術(shù)方案與備選方案根據(jù)手術(shù)需要和患者情況，選擇合適的麻醉方式和藥物，確保手術(shù)順利進(jìn)行。麻醉方式與用藥選擇預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，如出血、感染等，并制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施術(shù)前討論內(nèi)容與要求主持人通常由科主任或高年資醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)引導(dǎo)討論，確保討論全面、深入。手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出手術(shù)方案和備選方案，回答其他參與人員的問題。麻醉醫(yī)師評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提出麻醉方式和用藥建議。護(hù)理團(tuán)隊(duì)參與討論，了解手術(shù)方案和麻醉方式，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。討論參與人員與職責(zé)討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄包括手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施等。及時(shí)調(diào)整方案如遇特殊情況，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，確保手術(shù)順利進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行討論結(jié)果手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格按照討論結(jié)果執(zhí)行手術(shù)，確保手術(shù)安全。討論結(jié)果記錄與執(zhí)行監(jiān)管部門醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的監(jiān)管部門，對(duì)術(shù)前討論制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查?？己藱C(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立完善的考核機(jī)制，對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰，確保制度得到有效執(zhí)行。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)監(jiān)管和考核結(jié)果，不斷完善術(shù)前討論制度，提高手術(shù)安全水平。監(jiān)管與考核死亡病例討論制度09VS醫(yī)生應(yīng)在患者死亡后及時(shí)填寫死亡報(bào)告，詳細(xì)記錄患者診療過程、死亡時(shí)間、死亡原因等信息。報(bào)告審查醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的死亡病例審查小組，對(duì)死亡報(bào)告進(jìn)行審查，核實(shí)死亡原因和診療過程。死亡病例報(bào)告死亡病例報(bào)告與審查醫(yī)院應(yīng)定期組織死亡病例討論會(huì)，由相關(guān)科室主任或?qū)＜抑鞒郑瑓⑴c醫(yī)生應(yīng)包括直接負(fù)責(zé)患者的主治醫(yī)生、相關(guān)科室醫(yī)生等。討論會(huì)應(yīng)圍繞死亡病例的診療過程、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等方面進(jìn)行深入分析，提出改進(jìn)措施。討論組織討論內(nèi)容討論組織與實(shí)施死亡原因分析通過對(duì)死亡病例的討論，分析導(dǎo)致患者死亡的主要原因，包括疾病本身、診療失誤、并發(fā)癥等。改進(jìn)措施針對(duì)死亡原因，提出具體的改進(jìn)措施，如完善診療流程、提高醫(yī)生技能、加強(qiáng)患者管理等。死亡原因分析與改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)死亡病例討論制度的監(jiān)管，確保制度得到有效執(zhí)行。監(jiān)管將死亡病例討論制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)院績效考核體系，對(duì)執(zhí)行不力的科室或個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)處罰。考核監(jiān)管與考核查對(duì)制度10患者信息查對(duì)藥物查對(duì)核對(duì)藥物名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間等，確保用藥準(zhǔn)確無誤。標(biāo)本查對(duì)核對(duì)標(biāo)本類型、采集時(shí)間、送檢項(xiàng)目等，保證標(biāo)本與醫(yī)囑相符。包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)、診斷等基本信息。手術(shù)查對(duì)包括手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等，確保手術(shù)安全。查對(duì)內(nèi)容與要求制定查對(duì)流程明確查對(duì)的時(shí)間、地點(diǎn)、人員及具體操作步驟。做好查對(duì)記錄對(duì)查對(duì)過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，以備后續(xù)追溯和核查。遵循查對(duì)規(guī)范按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行查對(duì)，確保每一步操作都符合規(guī)范。查對(duì)流程與規(guī)范在查對(duì)過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即停止操作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)部門。問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)措施并反饋到相關(guān)部門，避免類似問題再次發(fā)生。問題反饋與改進(jìn)鼓勵(lì)患者及其家屬參與查對(duì)過程，提高查對(duì)的準(zhǔn)確性和患者的滿意度。鼓勵(lì)患者參與查對(duì)問題處理與反饋醫(yī)院應(yīng)建立完善的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)查對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。加強(qiáng)監(jiān)管力度將查對(duì)制度執(zhí)行情況納入醫(yī)護(hù)人員績效考核體系，對(duì)執(zhí)行不力的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰?？己伺c獎(jiǎng)懲根據(jù)監(jiān)管和考核結(jié)果，對(duì)查對(duì)制度進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。持續(xù)改進(jìn)與優(yōu)化監(jiān)管與考核手術(shù)安全核查制度11手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程應(yīng)納入醫(yī)院管理制度，并作為醫(yī)院評(píng)審的重要指標(biāo)之一。手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。手術(shù)安全核查內(nèi)容與要求三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前核查流程與規(guī)范手術(shù)安全核查過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)立即處理，如核查中發(fā)現(xiàn)患者信息與手術(shù)部位不符，應(yīng)立即停止手術(shù)并與相關(guān)科室溝通，確?；颊甙踩?。手術(shù)室應(yīng)定期總結(jié)手術(shù)安全核查情況，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，并持續(xù)優(yōu)化手術(shù)安全核查流程。對(duì)于核查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋并改進(jìn)，避免類似問題再次發(fā)生。問題處理與反饋醫(yī)院應(yīng)建立手術(shù)安全核查監(jiān)管制度，定期對(duì)手術(shù)安全核查工作進(jìn)行檢查和考核。對(duì)于未按照要求進(jìn)行手術(shù)安全核查的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)院應(yīng)給予相應(yīng)的處罰，并督促其改正。醫(yī)院應(yīng)將手術(shù)安全核查工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理和績效考核體系，確保手術(shù)安全核查制度得到有效執(zhí)行。監(jiān)管與考核手術(shù)分級(jí)管理制度12手術(shù)難度與復(fù)雜程度根據(jù)手術(shù)的技術(shù)難度、操作復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求，將手術(shù)分為不同級(jí)別。患者病情與風(fēng)險(xiǎn)考慮患者的病情嚴(yán)重程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后等因素，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理。醫(yī)療資源與條件根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、技術(shù)、人員等條件，確定不同級(jí)別手術(shù)的實(shí)施能力。手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)030201低年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師熟練掌握一級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師在主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。各級(jí)手術(shù)權(quán)限與職責(zé)手術(shù)過程監(jiān)管在手術(shù)過程中，需有具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)管，確保手術(shù)操作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。術(shù)后效果評(píng)估手術(shù)后需對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，以驗(yàn)證手術(shù)效果和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。手術(shù)審批制度各級(jí)醫(yī)師在開展手術(shù)前，需按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行審批，確保手術(shù)的安全性和可行性。手術(shù)審批與監(jiān)管手術(shù)技能考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期對(duì)醫(yī)師的手術(shù)技能進(jìn)行考核，以評(píng)估其手術(shù)能力和水平。0102獎(jiǎng)懲制度對(duì)于在手術(shù)分級(jí)管理工作中表現(xiàn)突出的醫(yī)師和團(tuán)隊(duì)，應(yīng)給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和表彰；對(duì)于違反手術(shù)分級(jí)管理制度的行為，應(yīng)給予相應(yīng)的懲罰和處理?？己伺c獎(jiǎng)懲新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度13具有科學(xué)依據(jù)，且符合醫(yī)學(xué)倫理原則具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠提高診療水平具有創(chuàng)新性，且技術(shù)成熟、安全、可靠具有明確的技術(shù)規(guī)范和操作流程新技術(shù)和新項(xiàng)目認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)申請人提交新技術(shù)和新項(xiàng)目申請書及相關(guān)資料醫(yī)院組織專家進(jìn)行初步審核和評(píng)估通過初步審核后，提交醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審查倫理審查通過后，報(bào)請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審批審批通過后，頒發(fā)準(zhǔn)入證書并納入醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目目錄準(zhǔn)入申請與審批流程建立新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施檔案，記錄實(shí)施過程、效果及不良反應(yīng)等信息定期對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行檢查和評(píng)估對(duì)于存在安全隱患或效果不明確的技術(shù)項(xiàng)目，及時(shí)采取暫停或終止措施鼓勵(lì)開展新技術(shù)和新項(xiàng)目的臨床研究，不斷探索和完善技術(shù)規(guī)范和操作流程實(shí)施過程監(jiān)管與評(píng)估建立新技術(shù)和新項(xiàng)目考核指標(biāo)體系，定期進(jìn)行考核評(píng)估對(duì)于實(shí)施效果顯著的技術(shù)項(xiàng)目，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于存在違規(guī)行為或造成嚴(yán)重后果的技術(shù)項(xiàng)目，給予相應(yīng)的處罰和追究責(zé)任將新技術(shù)和新項(xiàng)目的實(shí)施情況納入醫(yī)院績效考核體系，與科室和個(gè)人的績效掛鉤考核與獎(jiǎng)懲危急值報(bào)告制度14認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者病情、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等，確定可能危及患者生命的指標(biāo)閾值。依據(jù)來源參考國內(nèi)外相關(guān)指南、共識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)等，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定。危急值認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)報(bào)告流程發(fā)現(xiàn)危急值→立即復(fù)核確認(rèn)→電話通知相關(guān)科室→填寫危急值報(bào)告表→做好記錄。報(bào)告要求確保信息準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，遵循“誰報(bào)告、誰記錄、誰負(fù)責(zé)”的原則。報(bào)告流程與要求相關(guān)科室接到報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)治療措施，確?；颊甙踩?。對(duì)危急值處理情況進(jìn)行跟蹤、反饋，確保處理效果。處置措施反饋機(jī)制處置措施與反饋監(jiān)管與考核監(jiān)管措施定期對(duì)危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、評(píng)估，確保制度有效執(zhí)行?？己藱C(jī)制將危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況納入科室績效考核，提高醫(yī)護(hù)人員重視程度。病歷管理制度15病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫規(guī)范與要求住院病歷由科室負(fù)責(zé)保管，門診病歷由患者保管。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。借閱病歷未歸還前，原科室不得將病歷再借給他人。病歷保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，期滿后由病案室集中銷毀。病歷保存與借閱流程病歷質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師的績效考核掛鉤，對(duì)存在問題的病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)整改。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取評(píng)估意見，及時(shí)改進(jìn)病歷書寫質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量評(píng)估制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)師積極參加病歷質(zhì)量評(píng)估活動(dòng)，提高病歷書寫水平。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)病歷管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期開展病歷管理制度的培訓(xùn)和考核工作，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)和能力。監(jiān)管與考核監(jiān)管結(jié)果應(yīng)當(dāng)與科室和醫(yī)師的績效考核掛鉤，對(duì)違反病歷管理制度的行為應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正并予以處理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行病歷管理制度的職責(zé)和要求，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全?？咕幬锓旨?jí)管理制度16分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)。分級(jí)依據(jù)包括各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原檢查的結(jié)果，以及不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)條件下細(xì)菌的耐藥性變遷等?？咕幬锏奶攸c(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥情況、安全性以及藥品價(jià)格等因素是分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的主要考慮?？咕幬锓旨?jí)標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)非限制使用級(jí)抗菌藥物經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用。限制使用級(jí)抗菌藥物與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。使用時(shí)應(yīng)說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。各級(jí)使用權(quán)限與職責(zé)特殊使用級(jí)抗菌藥物具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。使用時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。各級(jí)使用權(quán)限與職責(zé)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估，對(duì)抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超標(biāo)、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。加強(qiáng)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。使用過程監(jiān)管與評(píng)估01將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入科室及個(gè)人績效考核體系，與醫(yī)務(wù)人員的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、職稱評(píng)聘等掛鉤。02對(duì)于抗菌藥物臨床應(yīng)用不合理的科室或個(gè)人，醫(yī)院將視情形給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)、取消評(píng)先評(píng)優(yōu)資格、扣除績效獎(jiǎng)金等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。03對(duì)于抗菌藥物臨床應(yīng)用表現(xiàn)突出的科室或個(gè)人，醫(yī)院將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行宣傳和推廣?？己伺c獎(jiǎng)懲臨床用血審核制度17臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，填寫《臨床輸血申請單》，注明輸血原因、目的、血型、成分、用血量等。用血申請申請單需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，由科室主任或高資歷醫(yī)師審核，再交輸血科或血庫備血。如遇特殊情況，需緊急輸血時(shí)，可在積極搶救的同時(shí)，由臨床科室主任或高資歷醫(yī)師口頭或電話申請，輸血科或血庫負(fù)責(zé)人同意后先供血，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。審批流程用血申請與審批流程輸血前核對(duì)輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血過程監(jiān)管輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病