急性腦血管病的臨床表現(xiàn)及診斷治療（內(nèi)科學(xué)）

急性腦血管病

腦部的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈

腦血管病-金永華/%E5%A4%A7%E8%84%91%E4%B8%AD%E5%8A%A8%E8%84%89%E9%97%AD%E5%A1%9E.jpg供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基地節(jié)的血液見圖Willis環(huán)見圖腦基底部動(dòng)脈椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈

腦血管病-金永華/%E5%A4%A7%E8%84%91%E5%90%8E%E5%8A%A8%E8%84%89%E4%BE%9B%E8%A1%80%E5%8C%BA.jpg供應(yīng)大腦半球后2/5部分即枕葉及顳葉的基底面，枕葉的內(nèi)側(cè)及丘腦等病因

1.血管壁病變:動(dòng)脈硬化、高血壓最常見，動(dòng)脈炎

2.心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓、房顫等3.血液成分和血液流變學(xué)改變：脫水、抗凝劑4.其他：脂肪栓子、外傷

危險(xiǎn)因素年齡(age)>55~75歲

家族史(heredity)

高血壓(hypertention)

高血脂

心臟病(heartdisease)

眼底動(dòng)脈硬化糖尿病(diabetes)

血液學(xué)因素

無癥狀性頸動(dòng)脈雜音

吸煙(smoking)

飲酒(alcoholism)

飲食因素(food)

超重(overweight)

口服避孕藥分類腦血管病慢性腦血管病急性腦血管病腦動(dòng)脈硬化癥血管性癡呆缺血性腦血管病TIARIND腦梗塞血栓性梗塞栓塞性梗塞腔隙性梗塞分水嶺梗塞出血性梗塞多發(fā)性梗塞出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作

transientischemicattack,TIA概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后病史摘要患者，趙×，男性，67歲，主因發(fā)作性頭暈伴四肢無力、嘔吐3個(gè)月，加重3d。患者于3月前晨起后，活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，活動(dòng)時(shí)加重，閉目靜臥時(shí)稍有緩解，伴四肢無力，嘔吐2次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無耳聾、耳鳴，無感覺障礙，無飲水嗆咳、吞咽困難。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓170/100mmHg，未作特殊處理，約10min后，上述癥狀完全消失。以后多于疲勞或突然變換頭位時(shí)發(fā)作，共發(fā)作3～4次，癥狀同前，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間5～15min，近3d來發(fā)作頻繁，約10余次，于當(dāng)?shù)卦\所治療未見明顯好轉(zhuǎn)（具體診治不詳）。近3d精神、進(jìn)食差。既往“高血壓病”病史10年，服藥不規(guī)律，血壓控制水平不詳；否認(rèn)糖尿病、高脂血癥、心臟病病史。吸煙史40余年，每日約20支，少量飲酒。父親死于“腦出血”。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓150/100mmHg。一般狀態(tài)良好，心、肺、腹未見明顯異常。?？魄闆r：神清語利，視力、視野正常，眼底視乳頭邊界清楚，動(dòng)靜脈比例1﹕2。眼球活動(dòng)自如，無眼震。余顱神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力、肌張力、感覺檢查正常。共濟(jì)檢查正常。雙側(cè)Babinski（-）。腦膜刺激征（-）。問題一、該患者進(jìn)一步需做哪些檢查？二、以下為部分輔助檢查結(jié)果，結(jié)合病史摘要，寫出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查未見異常。三、需與哪些疾病鑒別？四、治療原則是什么？五、針對(duì)患者的病情，寫出長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。六、課下思考題除以上輔助檢查結(jié)果外，其他輔助檢查的檢查結(jié)果可能是什么？概念TIA是指頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般在5分鐘內(nèi)達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5~20分鐘，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)，但可反復(fù)發(fā)作。病因及發(fā)病機(jī)制目前有多種學(xué)說:

微栓子血液動(dòng)力學(xué)改變血管痙攣

臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征

發(fā)作性

短暫性，癥狀24小時(shí)內(nèi)完全緩解；

可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留

神經(jīng)功能缺損

反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符

合一定的血管供應(yīng)區(qū)

年齡多在50歲以上頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA★常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力(上肢多見)或輕偏癱,可伴有面部輕癱?！锾卣餍园Y狀

眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑朦或失明，對(duì)側(cè)偏癱。

Horner征交叉癱：病變側(cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱。

主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

★常見癥狀眩暈、平衡失調(diào)，多不伴有耳鳴★特征性癥狀

跌倒發(fā)作(dropattack)

雙眼視力障礙

短暫性全面性遺忘癥★可能出現(xiàn)的癥狀

吞咽障礙、構(gòu)音不清

共濟(jì)失調(diào)

復(fù)視

意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小

診斷及鑒別診斷診斷主要依靠病史鑒別診斷：局限性癲癇美尼耳氏病治療及預(yù)后病因治療藥物治療：血管擴(kuò)張劑（麥全冬定）及擴(kuò)容劑抗血小板聚集劑（阿司匹林、塞氯匹定）抗凝治療（肝素）鈣拮抗劑:氟桂利嗪中醫(yī)治療外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)預(yù)后未經(jīng)治療者1/3以后發(fā)展為腦梗塞腦梗塞

cerebralinfarction概念：是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、

缺氧引起腦組織壞死軟化。常見類型：腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗塞腦血栓形成

cerebralthrombosis病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防病因

動(dòng)脈粥樣硬化——最常見動(dòng)脈炎、血管畸形血液異?！吣隣顟B(tài)真性紅細(xì)胞增多癥好發(fā)部位——頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及起始部、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段病理腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯，8~48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生軟化腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝。

關(guān)鍵詞：缺血半暗帶、再灌注損傷、超早期治療（發(fā)病6h以內(nèi)）小測(cè)1.腦血栓形成的最常見病因是：A．高血壓B．腦動(dòng)脈粥樣硬化C．各種動(dòng)脈炎D．血壓偏低E．紅細(xì)胞增多癥B臨床表現(xiàn)多見于有動(dòng)脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰通常意識(shí)清楚，大面積梗塞時(shí)也可出現(xiàn)腦疝，甚至死亡有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不同動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈臨床表現(xiàn)與閉塞部位及頸外動(dòng)脈能否代償有關(guān)。表現(xiàn)為：病變對(duì)側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺障礙，偏盲（三偏征）單眼一過性失明，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語病側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?！舸竽X中動(dòng)脈

▼主干閉塞

三偏癥狀

失語癥、失寫、失讀、體象障礙

意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝可導(dǎo)致死亡

▼皮層支閉塞

中樞性面舌癱和偏癱，偏癱上肢重于下肢

伴感覺障礙，主要是皮質(zhì)感覺障礙

失語、體象障礙

▼深穿支閉塞

對(duì)側(cè)偏癱

一般無感覺障礙及偏盲

可有失語◆大腦前動(dòng)脈

▼主干閉塞

中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢伴輕度感覺障礙

尿便障礙或尿急(旁中央小葉受損)

精神癥狀(顳極與胼胝體受累)，常可見強(qiáng)握、吸吮反射(額葉病變)

▼皮層支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢

▼深穿支閉塞：面、舌、肩癱

▼小腦后下動(dòng)脈閉塞

延髓背外側(cè)綜合癥(Wallenberg綜合癥)

●眩暈、惡心、嘔吐

●眼球震顫

●交叉性感覺障礙

●

球麻痹

●病灶側(cè)Horner征

●病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)◆椎動(dòng)脈閉塞◆基底動(dòng)脈閉塞

▼分支閉塞

橋腦旁正中動(dòng)脈閉塞：Foville綜合征

（同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱）

橋腦支(短旋動(dòng)脈)閉塞：Millard-Gubler綜合征

（外展、面神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)肢體癱瘓）

基底動(dòng)脈分支雙側(cè)閉塞：閉鎖綜合征

▼基底動(dòng)脈主干閉塞：眩暈、深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡◆大腦后動(dòng)脈

▼主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙(較輕)、丘腦綜合癥，主側(cè)半球病變可有失讀癥。

▼

皮層支閉塞

對(duì)側(cè)同向性偏盲、象限盲

▼深穿支閉塞

丘腦動(dòng)脈閉塞：紅核丘腦綜合征（①病變對(duì)側(cè)肢體輕癱。②病變對(duì)側(cè)半身感覺障礙(以深感覺為主)。③病變對(duì)側(cè)半身自發(fā)性疼痛。④同側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。⑤病變同側(cè)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)。

）

中腦分支閉塞：Weber綜合征

小測(cè)2.大腦中動(dòng)脈皮層支閉塞引起對(duì)側(cè)偏癱的特點(diǎn)是：A．不伴腦神經(jīng)癱.B．偏癱以下肢為重C．均等性輕偏癱D．偏癱以上肢為重E．上下肢均為0級(jí)癱3.導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征的病變閉塞血管是：A．大腦前動(dòng)脈B．大腦中動(dòng)脈C．大腦后動(dòng)脈D．椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈E．后交通動(dòng)脈DD1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查病史摘要患者，李×，男性，56歲，右側(cè)肢體無力5h入院。患者于5h前晨起時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，走路右下肢拖動(dòng)、無力，右手持物無力。無感覺障礙，無頭痛、頭暈、嘔吐，無二便失禁及抽搐發(fā)作。測(cè)血壓160/96mmHg，未處理，急送我院，期間自覺右肢無力加重，不能行走，抬臂困難，病程中無發(fā)熱，未進(jìn)食，未排便。既往有高血壓史10余年，較規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”20mg，2/d，平時(shí)血壓維持在140～160/90～100mmHg，血壓最高達(dá)170/106mmHg；高脂血癥病史10年。無心、腦血管病史；無腎病史；無糖尿病病史。煙齡20年，每日20支左右，不飲酒。家族中無類似疾病。體格檢查：血壓：170/110mmHg。心肺腹檢查未見明顯異常。專科檢查：神清語利，眼底視乳頭邊界清楚，動(dòng)靜脈比例1﹕2；雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏；閉目有力，雙側(cè)額紋對(duì)稱，示齒口角不偏，伸舌居中。右上肢體肌力Ⅰ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，右肢肌張力較左側(cè)弱，肢體感覺正常，右側(cè)Babinski（+），腦膜刺激征（-）。頭顱CT檢查未見異常CT示低密度腦梗死病灶MRI檢查雙側(cè)底節(jié)區(qū)、雙側(cè)額頂皮層下多發(fā)缺血、梗死灶。T1T2輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈2.腰穿檢查不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓與CSF常規(guī)正常輔助檢查3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房黏液瘤

\二尖瓣脫垂1.診斷發(fā)病年齡多較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA發(fā)作安靜狀態(tài)下發(fā)病多在幾小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征CSF多正常,CT檢查在24～48h后出現(xiàn)低密度影診斷與鑒別診斷(1)腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),并發(fā)心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死

→腦水腫與顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞急性期治療原則調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合治療急性期治療原則治療1.一般處理（1)臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓：使血壓維持在臨界高

血壓水平，避免腦血流量減少加重梗

塞。（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫甘露醇、呋塞米、地塞米松（4）其他，如降溫2.溶栓治療治療急性期治療原則尿激酶(UK)25~100萬IU加入5%葡萄糖或生理鹽水i.v滴注，30min-2h內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)治療

溶栓適應(yīng)證急性缺血性卒中,無昏迷、年齡小于75歲發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h

年齡

18歲近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔

出血、大手術(shù)史

非出血體質(zhì)

CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血患者本人或家屬同意監(jiān)測(cè)凝血相

2.溶栓治療小測(cè)14.腦血栓形成患者超早期行溶栓治療的時(shí)間窗規(guī)定為：A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.3天內(nèi)E.1周內(nèi)4.對(duì)急性腦梗死患者，下列那種情況不適于溶栓治療：A．發(fā)病6小時(shí)內(nèi)B．CT證實(shí)無出血灶C．病人無出血素質(zhì)D．出凝血時(shí)間正常E．頭部CT出現(xiàn)低密度灶A(yù)E肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間用于進(jìn)展性卒中，有出血傾向者禁用，隨

時(shí)觀察凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間

治療(3)抗凝治療

低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml,靜點(diǎn)，1次／天，連續(xù)7～10天治療(4)血液稀釋療法治療

阿司匹林噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治療

自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮鈣通道阻斷劑等：尼莫地平、氟桂利嗪治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定(6)腦保護(hù)治療降纖—使纖維蛋白原降解而清除

蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等

治療

用于腦梗塞水腫高潮期消退后

B族維生素、胞二磷膽堿、腦活素、高壓氧、能量合劑等

治療(7)改善腦代謝治療

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究◆恢復(fù)期治療

目的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

措施功能鍛煉、理療、體療、針灸等預(yù)后及預(yù)防預(yù)后急性期死亡率約5%~15%，其中有

2/3死于并發(fā)癥預(yù)防主要是針對(duì)腦血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療腦栓塞概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后

◆

概念：腦栓塞指各種栓子隨血流進(jìn)

入腦動(dòng)脈造成血流阻塞，引

起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞

死出現(xiàn)腦功能障礙

◆病因—心源性

非心源性

來源不明

病理和病理生理多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影診斷及鑒別診斷診斷：急驟起病，有定位體征，有栓子

來源鑒別診斷：與腦出血、腦血栓鑒別有局限性癲癇者應(yīng)與其它引

起癲癇的疾病鑒別病史摘要患者男，50歲。主因突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清8h入院?；颊哂?h前，做家務(wù)時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，右上肢不能活動(dòng)，右下肢走路拖拉，言語不清，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無耳聾、耳鳴，無飲水嗆咳、聲音嘶啞，無四肢抽搐及二便失禁，急來院急診。期間肢體無力及言語不清癥狀未再加重。既往“房顫病史”10余年，平時(shí)口服“地戈辛、華法林”等藥物治療；無腦卒中病史。無煙酒嗜好。體格檢查：體溫36.60C，脈搏96/min，呼吸22/min，血壓136/88mmHg。兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，心率112/min，律不齊，各瓣膜未聞及雜音，短絀脈，腹平軟，雙下肢無浮腫。?？魄闆r：神清，言語含糊，定向力、記憶力正常。雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角左偏，伸舌右偏。右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)肌力正常。四肢腱反射（+），右側(cè)肢體感覺減退。頸軟，右側(cè)Babinski(+)、Chaddock(+)。一、該患者進(jìn)一步需做哪些檢查？二、以下為部分輔助檢查結(jié)果，結(jié)合病史摘要，寫出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。1．頭顱CT檢查未見明顯異常。2．心電圖(圖8-3)一、該患者進(jìn)一步檢查項(xiàng)目三大常規(guī)、心電圖、頭顱MRI、心臟超聲檢查。二、初步診斷及診斷依據(jù)1．初步診斷：腦栓塞（左側(cè)額顳葉）慢性房顫2．診斷依據(jù)（1）病史：患者起病快而突然，數(shù)秒內(nèi)即發(fā)展到高峰，發(fā)病前無明顯誘因及前驅(qū)癥狀。既往史中有多年房顫史，具備栓子形成的條件，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)符合腦栓塞表現(xiàn)。（2）查體：患者右側(cè)肢體癱瘓及面舌癱，右側(cè)病理征（+），病灶定位于左側(cè)大腦半球，結(jié)合CT檢查結(jié)果提示位于左側(cè)額顳部，且為缺血性表現(xiàn)。（3）心電圖：房顫。三、鑒別診斷腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。四、治療原則患者入院后第3d行頭顱CT檢查（圖8-4），你能確定病變部位嗎？治療及預(yù)后治療：包括針對(duì)腦部病變的治療及引起

栓塞的原發(fā)病的治療。腦部病變的治療與血栓形成相似。主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范

圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療。預(yù)后：死亡率為5~15%，存活者50~60%

可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。腔隙性腦梗塞概念：是高血壓小動(dòng)脈硬化引起的一種特殊類型微梗塞，多見于基底節(jié)區(qū)、腦橋基底部及放射冠常見分型—純運(yùn)動(dòng)性卒中構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征純感覺性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱

患者多有高血壓病史病變部位？腦出血

Cerebralhemorrhage病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后病因及發(fā)病機(jī)制病因

高血壓---最常見先天畸形血液病發(fā)病機(jī)制持續(xù)的高血壓腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變微動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄出血病理好發(fā)部位—70~80%發(fā)生于內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)

按內(nèi)囊與出血的關(guān)系分—外側(cè)型(殼核出血)

內(nèi)側(cè)型(丘腦出血)

混合型其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦血腫壓迫周圍組織水腫顱內(nèi)壓升高腦組織移位腦疝死亡急性期后血塊溶解吸收膠質(zhì)增生瘢痕

臨床表現(xiàn)有高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征各部位腦出血特點(diǎn)：

1．基底節(jié)區(qū)出血最多見,約占60~70%

殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶

側(cè)凝視、優(yōu)勢(shì)半球可有失語。

丘腦出血：意識(shí)障礙重，兩眼常向

內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，

一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦

幕疝形成。對(duì)側(cè)偏癱、中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。

2．腦葉出血或稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血約占腦出血的15%

年輕人多由血管畸形[隱匿性血管畸形、

moyamoya?。熿F?。引起，老年人常見于高血壓動(dòng)脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉

3．腦橋出血占腦出血10％左右

小量出血(輕型):意識(shí)清楚，面、展神經(jīng)

交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視；

大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢

弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，

呼吸不規(guī)則，多于24~48小時(shí)內(nèi)死亡。

4．小腦出血

約占腦出血的10%

發(fā)病突然；

眩暈明顯，頻繁嘔吐；

枕部疼痛；

病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)；

可見眼球震顫；

同側(cè)周圍性面癱；

頸項(xiàng)強(qiáng)直；

顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。

5．腦室出血

原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室者。

▲原發(fā)性腦室出血：以前認(rèn)為罕見，現(xiàn)已證實(shí)占腦出血的3％～5％。

輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。

輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室出血量估計(jì)：腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多

呈血性血管造影：尋找出血原因d診斷及鑒別診斷診斷：依靠有高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，

進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可做出診斷鑒別診斷：有意識(shí)障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無定位體征治療急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫維持生命體征防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)1.就地治療,安靜臥床。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。

止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)

給止血藥。

2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫

水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，

甘油鹽水等

3.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、

尿路感染等并發(fā)癥

4.維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低

5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者死亡率高，多在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥預(yù)防：防治高血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血

subarachnoidhemorrhage,SAH概念病因發(fā)