術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論

術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論P(yáng)ain

free

is

the

basis

ofenjoyablelife!無痛是享受美好人生的前提在PubMed數(shù)據(jù)庫中以主題詞途徑檢索有關(guān)術(shù)后問題的文章共有59025篇，其中有22.76%討論術(shù)后疼痛問題，有5.57%討論術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題（100%）術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)(PubMed04-3-30)59025

術(shù)后問題

術(shù)后疼痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛60000500004000030000200001000001

分類13435（22.76%）（5.57%）例數(shù)32901343520185

（57.35%)3290852（64.41%）在全部討論術(shù)后疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的文

獻(xiàn)中，絕大部分是最近10年發(fā)表的術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)14000120001000080006000400020000術(shù)后疼痛

post1994術(shù)后鎮(zhèn)痛

post1994

1

分類PubMed相關(guān)文獻(xiàn)(PubMed,04-3-30)例數(shù))2119（

100%）在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛

分別占約40%

、14.35%；硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況3500300025002000150010005000術(shù)后鎮(zhèn)痛

硬膜外靜脈全部術(shù)后鎮(zhèn)痛文獻(xiàn)

1994年后315（14.87%）1292（39.27%）852（40.21%）3290（

100%14.35%）472

(硬膜外應(yīng)用阿片類藥物的歷史◆1900年，羅馬尼亞人N.Racoviceanu-

Pitesti首次報(bào)道嗎啡椎管內(nèi)應(yīng)用◆1971年發(fā)現(xiàn)阿片受體，

1973年成功分離

阿片受體◆1979年，Behar開始將嗎啡經(jīng)硬膜外隙應(yīng)

用以控制癌痛和用于術(shù)后鎮(zhèn)痛◆1988年，嗎啡開始用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)后疼痛是否有效？該技術(shù)是否安全？硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA◆

90年代起微電腦PCA泵

開始在臨床應(yīng)用◆國內(nèi)是1994年開始引進(jìn)

PCA◆

各種類型鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用

使PCEA更加方便、安

全硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制在脊神經(jīng)后根阻斷感覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)制◆

局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維◆阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合◆阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部

位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和

外周敏化機(jī)制阿片類藥物的作用機(jī)制◆中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物（如芬

太尼、舒芬太尼）透過血管比透過腦脊

膜容易，中樞作用為主◆

外周作用機(jī)制：親脂性相對(duì)較弱藥物（如嗎啡）不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物選擇局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運(yùn)動(dòng)阻滯和

低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此

從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合

使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用◆DahlJB,etal.Differential

analgesic

effects

of

low-dose

epiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationafter

major

abdominal

surgery.Anesth

Analg

1992;74:362-5◆Lowson

SMetal.Epidural

diamorphine

infusionswith

andwithout0.167%bupivacaine

for

postoperative

analgesia.Eur

J

Anaesthesiol1994;11:345-52◆Kampe

S,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionof

ropivacaine0.1%andsufentanil

aftertotal

hip

replacement.Anesth

Analg

1999;89:395-8◆Liu

S,etal.Effectsof

epiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth

1995;20:303-10Newdrugsfor

epidural◆LA–

Levobupivacaine–

Ropivacaine–

Bothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblock

◆Other

additional

drugs–

Clonidine–

Ketamine–

Neostigmine–

midazolam–

Tramadol–

Prolongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityfor

midazolam/ketamineNaropi耐樂具有較好的感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻

滯作用，毒性低，效能強(qiáng)，作

用時(shí)間長羅哌卡因在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用耐樂品2mg/ml，

以6－10ml/h的速度，持續(xù)硬膜外滴注用于術(shù)后止痛，可提供最適合的條件:?

感覺阻滯的良好擴(kuò)散?

有效的止痛?

減少嗎啡的應(yīng)用?

有限的、無漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)阻滯推薦劑量：與阿片類藥物合用時(shí)可降低濃度耐樂品用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和

四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下

肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（一）◆

鎮(zhèn)痛完善.病人可早期活動(dòng)◆

阿片類藥物使用量少.較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜.阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮：腸

蠕動(dòng)增強(qiáng).減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（二）◆呼吸系統(tǒng)影響小.鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。.靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生

過度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽

時(shí)人可引起疼痛?！?/p>

早期下床活動(dòng)和出院.呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少.腸蠕動(dòng)恢復(fù)快硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較◆

硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇◆

硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)◆

何時(shí)選用硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇◆

年齡:–嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛◆

手術(shù)部位:–

頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛◆患者配合情況–

配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛◆

某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使

用硬膜外鎮(zhèn)痛較好美沙酮用量比較20100ivPCA

iePCA

方法術(shù)后第2,3小時(shí)疼痛平分32101

方法2nd

hourivPCAiePCA3rd

hourivPCA

iePCA

ParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffective

with

epiduralmethadonethan

withntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326

;

*P<0

.

05硬膜外和靜脈美沙酮術(shù)后鎮(zhèn)痛比較

*總劑量（mg）30VAS4**局麻藥可減少阿片藥的用量親脂性高的阿片類藥物單獨(dú)用于

硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，其劑量比靜脈

法高出約50%，但當(dāng)與低濃度局麻藥

合用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，其劑量

僅為靜脈用藥方法的一半（如下圖）1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthan

intravenous

sufentanil

isrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):4722.Joris

JL

，et

al.

Spinal

mechanisms

contribute

to

analgesia

producedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.Anesth

Analg.2003Nov;97(5):1446硬膜外舒芬太尼靜脈舒芬太尼硬膜外舒芬太尼+布吡

卡因5mg/h靜脈舒芬太尼局麻藥減少硬膜外舒芬太尼用量250200150100500劑量

（mg）1

方法胸部外傷病人的鎮(zhèn)痛處理◆病例資料：24例胸部創(chuàng)傷的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫傷等），年齡、傷情、創(chuàng)傷評(píng)

分等相近◆

鎮(zhèn)痛方法PCIA：嗎啡負(fù)荷劑量0.1mg/kg

，bolus2

mg,

鎖定時(shí)間10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%嗎啡4-6ml/h，由APS成員根據(jù)VAS評(píng)分結(jié)果調(diào)整給

藥速度◆

結(jié)果RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonof

Epidural

VersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsof

surgery,

1999,229(5):684第1天和第3天，硬膜外組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsof

surgery,

1999,229(5):684鎮(zhèn)痛第3天，硬膜外組呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于靜脈組Ryan

MM,et

al.Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684鎮(zhèn)痛第2天、第3天硬膜外組血漿IL-8濃度低于靜脈組Ryan

MM,et

al.Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684老年人PCIA和PCEA比較◆

病例選擇：

70歲以上的老人64例，行腹部大手術(shù)◆

分組：PCIA和PCEA組◆

鎮(zhèn)痛方法PCIA組：靜脈嗎啡，負(fù)荷劑量5mg

，bolus1.5mg，鎖定時(shí)間8minPCEA組：0.125%布吡卡因+1μg/ml

舒芬太尼，背

景輸注為3~5ml/h

，bolus劑量2~3ml/次，鎖定時(shí)間

為12min◆

結(jié)果：PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，病人恢復(fù)快，

滿意度高，并發(fā)癥少M(fèi)annC,etal.Comparisonof

intravenous

or

epiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.術(shù)后0~5天鎮(zhèn)痛效果比較a=afternoon;e=evening;ext

=

extubation;m

=

morning;

POD

=

postoperativeday.MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41

.Are

there

any

evidences

thatepidural

is

better

than

PCA

?–

38papersonIVPCAvs

epidural–Abdominal,thoracic,orthopaedic,

gynaecologicalsurgery.?

Painrelief?

Opioid

sparing

effects:less

N&V,less

sedative?

Mobilization?

Respiratoryfunction?

Cardiovascularcomplications?

ShortHospital

Stay肛門排氣（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置時(shí)間（h）58（38-72）61（49-73）進(jìn)食后無惡心、嘔吐（h）182（140-240）142（120-164）*活動(dòng)（h）98（84-144）98（72-120）惡心、嘔吐（例/%）10（30%）10（32%）收縮壓<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）術(shù)后譫妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不張（例/%）6（18%）7（23%）住院天數(shù)（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人滿意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*項(xiàng)目

PCIA組（n=33）

PCEA組（n=31）病人滿意度：nil=0;

mild=

1;good

=

2;

excellent

=

3.*P

<

0.05MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.兩組術(shù)后結(jié)果比較硬膜外鎮(zhèn)痛能降低冠狀動(dòng)脈結(jié)扎犬的心外膜和心內(nèi)膜下梗死面積Davis

R,et

al.Anesth

Analg

65:711-717,

1986Summary◆

In

terms

of

pain

relief,respiratory

functions

and

mentalstate,epiduralismoresuperiorthanIVPCA.

Epidural

isalsouniqueinpreventionthr