醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急危重癥快速識(shí)別與救護(hù)》

急危重癥快速識(shí)別與救護(hù)

急危重癥救護(hù)理念急危重癥快速識(shí)別急危重癥緊急救護(hù)急危重癥系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

Ⅰ、急危重癥救護(hù)理念何為危重病人？

存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人；

內(nèi)外婦兒各科都有危重病人

對(duì)危重病人的處置，不允許任何的延誤；也不給我們?nèi)魏畏稿e(cuò)誤的機(jī)會(huì)。需快速和準(zhǔn)確地識(shí)別出：危重的對(duì)象和情形！急危重癥救護(hù)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因

時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，強(qiáng)化：時(shí)間觀念爭(zhēng)分奪秒、----趕在：“時(shí)間窗”內(nèi)，盡快實(shí)施目標(biāo)救護(hù)內(nèi)科常見急危重癥1.急性冠脈綜合癥（心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全、嚴(yán)重高血壓……）2.肺功能不全3.肝腎功能不全伴凝血障礙4.糖尿病危象5.腦卒中。。。。外科常見急危重癥1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷3.嚴(yán)重?zé)齻?.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克

。。。。。。婦產(chǎn)科科常見急危重癥孕高癥急產(chǎn)異位妊娠破裂產(chǎn)后出血打破分科界限---有生命危險(xiǎn)的急危重癥“5種表現(xiàn)”A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding

大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus

心悸

C2：Coma

昏迷D.Dying(die)

正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘者）分診處理時(shí)間限制種類處理時(shí)間限制

Ⅰ

類(危急)立即（紅色）

Ⅱ

類(危重)<10分鐘（紅色）

Ⅲ類(緊急)<30分鐘（黃色）Ⅳ類(不緊急)<120分鐘（綠色）

急診病人的病情分級(jí)種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進(jìn)行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死進(jìn)入搶救區(qū)域Ⅱ類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予舌下含服藥物不緩解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動(dòng)性出血監(jiān)護(hù)生命體征，優(yōu)先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風(fēng)險(xiǎn)如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)生命體征穩(wěn)定有急診情況但病情穩(wěn)定。如扭傷，但沒有骨折出現(xiàn)安排急診流水順序就診護(hù)士每30分評(píng)估病情除非病情變化，否則繼續(xù)候診?急危重癥---5大系統(tǒng)救護(hù)理念

A氣道/頸椎B呼吸系統(tǒng)C循環(huán)系統(tǒng)D腦功能E內(nèi)環(huán)境急危重癥---7大支持技術(shù)

心肺腦復(fù)蘇術(shù)

呼吸支持技術(shù)

循環(huán)支持技術(shù)

血液凈化技術(shù)

感染控制技術(shù)

營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)

重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)急危重癥---2大監(jiān)護(hù)思路急危重癥強(qiáng)化時(shí)間觀念：趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)救護(hù)（1）目標(biāo)導(dǎo)向性思路（2）程序性監(jiān)護(hù)黃金1小時(shí)白金10分鐘。。。。。。時(shí)間窗創(chuàng)傷患者1小時(shí)為搶救黃金時(shí)間（黃金1小時(shí)），如果急救反應(yīng)時(shí)間少于5min，則急救成功率大于急救反應(yīng)時(shí)間超過(guò)5min者，故傷后10min稱為“白金10min”，比黃金更重要。心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約40%心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR--成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0

Ⅱ、急危重癥快速識(shí)別一、常見急危重癥的范疇—“6衰”最危急重的情況是----心跳、呼吸驟停；休克1、呼吸衰竭：2、心力衰竭：3、腦功能衰竭：4、腎功能衰竭：5、肝功能衰竭：6、多器官功能障礙綜合癥(MODS)：

1、呼吸衰竭：各種急、慢性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰）

2、心力衰竭：急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭、泵衰竭（心源性休克）等。

3、腦功能衰竭：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦死亡等

4、腎功能衰竭：急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（“尿毒癥”）

5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括：急性肝壞死和慢性肝硬化。6、多器官功能障礙綜合癥(MODS)：上述臟器2個(gè)以上器官功能急性障礙、衰竭。二、急危重癥的快速識(shí)別——生命“八征”（T、P、R、BP；C、A、U、S）T：體溫P：脈搏R：呼吸BP：血壓C：神志A：瞳孔U：尿量S：皮膚黏膜生命八征（1）2、脈搏P4、血壓BP3、呼吸R1、體溫T1、體溫（T）

正常:37±0.4℃測(cè)溫方法:1、中心溫度：直腸、食管、鼻咽、鼓膜和口腔2、皮膚體溫：腋下溫度3、皮膚與中心溫度差：

監(jiān)測(cè)意義：正常時(shí)，溫差＜2℃；異常時(shí)，可大于3-4℃連續(xù)監(jiān)測(cè)，可及時(shí)了解外周循環(huán)灌注是否改善！

2、脈搏（P）：正常：60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

3、呼吸（R）：正常：14～28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音呼吸異常，是最敏感的生命指征！心率

分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診心率成人1、心律失常，P〉140次/分或<50次/分和低血壓2、心臟停搏1、心律失常，P〉140次/分或<50次/分1、心律失常，P〉120次/分?呼吸困難

氣道阻塞心肺病變肺炎老年人呼吸做功降低1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.氣胸、胸水抵抗力差，易并發(fā)多種病1.呼吸肌無(wú)力2.胸廓異常3.疼痛4、血壓（BP）：正常值及其意義:

收縮壓(SBP)：90-140mmHg；

舒張壓（DBP)：＜90mmHg；

脈壓（PBP）：30-40mmHg；

平均動(dòng)脈壓(MBP)：＞70mmHgMBP一旦血壓低于70mmHg，應(yīng)考慮有休克發(fā)生的可能性臟器臨界關(guān)閉壓：腦、腎

分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診血壓1測(cè)不到2低血壓，即根據(jù)年齡及性別（成人收縮壓＜90mmHg并有出冷汗及頭暈）3高血壓危象伴生命體征不穩(wěn)定。1潛在性BP＞90mmHg伴有代償癥狀，P＞120次/分，皮膚濕冷，出冷汗2BP≥220/120mmHg，伴有胸痛或氣促。血壓〉220/120mmHg伴輕微神經(jīng)系統(tǒng)征象如頭暈、頭痛。血壓>220/120mmHg無(wú)癥狀。高血壓；血壓略高個(gè)無(wú)癥狀；生命體征穩(wěn)定。血壓生命八征（2）6、瞳孔A8、皮膚黏膜S7、尿量U5、神志C神志（C）：正常：神志清楚、對(duì)答如流；格拉斯哥（GCS)評(píng)分≥9分；異常：若病人緊張、煩躁不安，往往提示休克早期；若神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期均會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為三種程度：1、淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）2、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）3、深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）昏迷或意識(shí)障礙昏迷腦血管病發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病意識(shí)變化非腦血管病病情危重之信號(hào)糖尿病、中毒、老年人肺部感染尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物老年人居多，應(yīng)排除糖尿病昏迷，感染焦慮，躁動(dòng)不安，譫妄：病情危重

務(wù)必要重視！焦慮或煩躁不安，為意識(shí)障礙的一種，應(yīng)評(píng)估：有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不可冒然使用安定。瞳孔（A）：正常：直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏

異常：瞳孔散大并固定提示--心跳停止，瞳孔縮小提示---有機(jī)磷或毒品中毒，瞳孔一大一小----為腦疝形成。尿量（U）正常：＞30ml/h

異常：1、少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或少于17ml/h多見于：休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等2、無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)完全無(wú)尿3、多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml常見于：尿崩癥、DM等皮膚黏膜（S）：

正常：皮膚溫暖、有彈性

異常：1.皮膚蒼白、四肢濕冷，提示：休克；2.皮膚和口唇甲床紫紺，提示：缺氧；3.皮膚黏膜黃染，可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；4.皮膚黏膜廣泛出血，說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。Ⅲ、急危重癥的緊急救治一、最重要的救護(hù)思路

——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：

先判斷、暫不診斷

先對(duì)癥、暫不對(duì)因

先救命、暫不治病

先“重傷”后“輕傷”院前急救的原則1、先救命、治?。ɑ騻?；2、先治重傷后治輕傷；3、先排險(xiǎn)情后施救助；4、先易后難；5、現(xiàn)就活人后處置尸體；6、就近轉(zhuǎn)運(yùn)，將傷病員安全轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。1、先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧出血分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診出血1大出血生命體征不穩(wěn)定2低血容量性休克

1有效血容量喪失的癥狀如代償表現(xiàn)，p》120，皮膚濕冷出冷汗。2嚴(yán)重出血伴大量血液丟失。1不能控制的小量流血2咖啡色嘔吐物3黑便4血紅蛋白小于80g/L（慢性）1能控制的小量出血生命體征穩(wěn)定如月經(jīng)過(guò)多

功能性失血生命體征穩(wěn)定肛裂或小痣瘡2、先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容3、“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！

C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路4、先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！

C2、昏迷（Coma）—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路5、先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物二、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

急救首要措施（適用于任何危重癥患者）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）有效吸氧

FiO2=20+4×氧流量(L/min)，正常值：24%~99%氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：正常值：400-500mmHg；小于300mmHg：呼吸功能障礙。如果PaO2明顯下降，單純加大吸氧濃度，無(wú)助于進(jìn)一步提高PaO2。“先救人，再治病”原則搶救黃金時(shí)間確定診斷先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！病因治療三、“廣義ABCD”萬(wàn)用急救流程

A判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B呼吸：給氧+人工呼吸C循環(huán)：心臟+血管+血液D評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征四、“狹義ABCD”急救流程A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D除顫:電擊除顫+復(fù)蘇藥物五、各種器官功能支持手段常見急危重癥的緊急救治程序心搏、呼吸驟停搶救程序

窒息搶救程序

急性呼衰搶救程序

急性肺水腫、低血壓、休克的處理程序

電復(fù)律的程序

緊急心臟急救程序

無(wú)脈性心電活動(dòng)處理程序

室顫和室速的急救程序

心臟起搏的程序

心動(dòng)過(guò)速處理程序

心動(dòng)過(guò)緩處理程序

體溫過(guò)低處理程序

急性心肌梗死搶救程序

顱內(nèi)高壓急救程序

昏迷病人的搶救程序常見急危重癥的緊急救治程序

糖尿病酮癥酸中毒的搶救程序

上消化道大出血處理程序

低血容量性休克的急救程序

過(guò)敏性休克的