建立醫(yī)療質(zhì)量評估和監(jiān)測管理制度

建立醫(yī)療質(zhì)量評估和監(jiān)測管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于我院各臨床科室、醫(yī)技科室以及醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)等部門。第三條定義在本規(guī)章制度中，以下術(shù)語定義適用：1.醫(yī)療質(zhì)量評估：對患者醫(yī)療過程和結(jié)果進(jìn)行定性、定量評估的活動。2.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測：通過對醫(yī)療過程和結(jié)果進(jìn)行定期或不定期的數(shù)據(jù)收集和分析，發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以改進(jìn)的活動。第二章醫(yī)療質(zhì)量評估管理第四條評估內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量評估應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.治療效果評估：對患者治療效果進(jìn)行評估，包含疾病治愈率、有效率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)的評估。2.臨床診斷評估：對臨床診斷準(zhǔn)確性和規(guī)范性進(jìn)行評估，包含病例手冊、病例記錄的完整性和準(zhǔn)確性等評估。3.護(hù)理質(zhì)量評估：對護(hù)理過程和護(hù)理效果進(jìn)行評估，包含護(hù)理程序的規(guī)范性、護(hù)理文書的規(guī)范性等評估。4.藥學(xué)服務(wù)評估：對藥學(xué)服務(wù)過程和藥學(xué)服務(wù)效果進(jìn)行評估，包含處方合理性、用藥安全性等評估。第五條評估方法醫(yī)療質(zhì)量評估應(yīng)采用定量和定性相結(jié)合的方法進(jìn)行，包含但不限于以下方法：1.定量評估方法：通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，確定醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，進(jìn)行評估。2.定性評估方法：通過專家評審、患者滿意度調(diào)查等方法，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估。第六條評估周期醫(yī)療質(zhì)量評估應(yīng)依據(jù)科室實際情況，確定評估周期，一般不得少于半年進(jìn)行一次評估。第七條評估報告醫(yī)療質(zhì)量評估完成后，應(yīng)及時編制評估報告，并向相關(guān)科室或部門反饋評估結(jié)果。評估報告應(yīng)包含評估目的、方法、結(jié)果、存在的問題及建議等內(nèi)容。第三章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測管理第八條數(shù)據(jù)收集醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測應(yīng)通過收集醫(yī)療過程和結(jié)果的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析和監(jiān)測。數(shù)據(jù)收集應(yīng)包含但不限于以下方面：1.門急診和住院數(shù)據(jù)：包含病歷記錄、手術(shù)記錄、檢驗報告、影像學(xué)報告等。2.不良事件數(shù)據(jù)：包含醫(yī)療過程中顯現(xiàn)的不良事件、醫(yī)源性感染等情況的記錄。第九條監(jiān)測周期醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測應(yīng)依據(jù)科室實際情況，確定監(jiān)測周期，一般不得少于一個月進(jìn)行一次監(jiān)測。第十條數(shù)據(jù)分析醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測應(yīng)通過對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，并訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施。數(shù)據(jù)分析應(yīng)采用科學(xué)的統(tǒng)計方法和技術(shù)手段，確保分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。第十一條監(jiān)測報告醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測完成后，應(yīng)及時編制監(jiān)測報告，并向相關(guān)科室或部門反饋監(jiān)測結(jié)果。監(jiān)測報告應(yīng)包含監(jiān)測目的、方法、結(jié)果、存在的問題及改進(jìn)措施等內(nèi)容。第四章質(zhì)量改進(jìn)措施第十二條問題發(fā)現(xiàn)與整改醫(yī)療質(zhì)量評估和監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時進(jìn)行整改?？剖覒?yīng)訂立整改方案，并依照規(guī)定的時間完成整改任務(wù)。對涉及患者安全的問題，應(yīng)立刻采取措施保障患者安全。第十三條改進(jìn)措施落實醫(yī)療質(zhì)量評估和監(jiān)測過程中確定的改進(jìn)措施，科室應(yīng)依照規(guī)定的時間節(jié)點將改進(jìn)措施落實到位，并進(jìn)行效果評估。對于未能定時落實改進(jìn)措施的，應(yīng)進(jìn)行責(zé)任追究。第五章監(jiān)督和檢查第十四條監(jiān)督和檢查部門醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量評估和監(jiān)測進(jìn)行監(jiān)督和檢查。第十五條監(jiān)督和檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量評估和監(jiān)測活動的實施情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包含但不限于以下內(nèi)容：1.評估和監(jiān)測計劃的訂立和執(zhí)行情況。2.評估和監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集、分析和報告的真實性和可靠性。3.評估和監(jiān)測結(jié)果的反饋和改進(jìn)措施的落實情況。第十六條監(jiān)督和檢查結(jié)果處理醫(yī)療質(zhì)量管理部門對監(jiān)督和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時訂立整改方案，并監(jiān)督責(zé)任部門定時完成整改。對于未能定時整改或整改效果不達(dá)標(biāo)的，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的懲罰。第六章附則第十七條其他規(guī)定對于醫(yī)療質(zhì)量管理方面未盡事宜，可以依據(jù)需要訂立相應(yīng)的規(guī)定和程序。第十八條規(guī)章制度的解釋和修改本規(guī)章制度的解釋和修改權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門全部，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子審批后生效。第十九條施行日