醫(yī)學(xué)教材 艾滋病合并真菌感染

艾滋病合并真菌

單細胞真菌形態(tài)：圓形或橢圓形，如酵母型和類酵母型真菌。（1）酵母型真菌菌絲：無繁殖方式：從母細胞芽生菌落：與細菌相似

（2）類酵母型真菌菌絲：假菌絲

(pseudohypha)

假菌絲：長的芽體可伸進培養(yǎng)基內(nèi)

繁殖方式：從母細胞芽生

菌落：與酵母型相似，由假菌絲聯(lián)結(jié)成假菌絲體，稱為類酵母型菌落多細胞真菌--菌絲和孢子兩大部分組成1.菌絲(hypha)。2.孢子

(spore)孢子(spore)孢子是生殖結(jié)構(gòu)，由生殖菌絲產(chǎn)生-鑒定和分類的依據(jù)。(1)無性孢子

不經(jīng)過兩性細胞的配合而產(chǎn)生(2)有性孢子細胞間配合(質(zhì)配和核配)后產(chǎn)生：

接合孢子、子囊孢子、擔(dān)孢子

絕大多數(shù)為非致病性真菌所具有。繁殖與培養(yǎng)真菌的繁殖方式----有性繁殖

----無性繁殖無性繁殖

1.芽生:酵母菌及酵母樣真菌

2.裂殖:以二分裂法進行繁殖

3.萌管:萌發(fā)芽管，芽管伸延后形成菌絲

4.隔殖:在分生孢子梗某一段落形成一隔膜，隨之原生質(zhì)濃縮而形成一個新的孢子。孢子可再獨立繁殖。真菌的培養(yǎng)特性

真菌的營養(yǎng)要求不高常用沙保弱培養(yǎng)基

(Sabouraud′s

medium)：蛋白胨、葡萄糖、氯化鈉和瓊脂。

溫度：22～28℃，但某些深部感染的真菌為37℃。

pH：4.0～6.0

生長速度:較慢

沙保弱培養(yǎng)基上，3種類型的菌落：

1.酵母型菌落

(yeasttypecolony)：菌落柔軟、光滑、濕潤。鏡下可見單細胞性的芽生孢子，無菌絲。隱球菌菌落

2.類酵母型菌落（酵母樣菌落）(yeast-liketypecolony)：和酵母型菌落相似，鏡下可見假菌絲。白色念珠菌菌落3.絲狀型菌落(filamentoustypecolony)：由多細胞菌絲體組成

的絮狀菌落（一部分向空中生長，并形成孢子）。絲狀真菌或霉

菌菌落。

(菌落較大)變異性多次傳代或孵育過久，容易變異（形態(tài)、結(jié)構(gòu)、菌落性狀、色素以及生理性狀(毒力)）。

抵抗力熱:不強。孢子一般60℃經(jīng)1h即被殺滅。干燥、日光、紫外線及多種化學(xué)藥物：耐受性較強,1%-3%石碳酸、2.5%碘酊、0.1%升汞及10%甲醛液：較敏感。

真菌真菌屬主要目標(biāo)發(fā)生率念珠菌病白色念珠菌口腔粘膜食道粘膜氣管肺70%-90%10%-35%3%隱球菌病新型隱球菌腦腦膜3%-33%組織胞漿菌病組織胞漿菌肺淋巴結(jié)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)27%-29%0.5%-5%球孢子菌病球孢子菌屬肺血骨27%青霉病馬納菲青霉屬網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)偶發(fā)芽生菌病芽生菌屬肺偶發(fā)類球孢子菌病肺口腔鼻粘膜偶發(fā)孢子絲菌病腦皮膚偶發(fā)曲霉菌病肺0.16%毛霉菌病肺偶發(fā)諾卡菌病0.3%艾滋病相關(guān)真菌

易感因素藥物的應(yīng)用機體防御機能的改變慢性疾病中心插管腎功能不全年齡大于40歲營養(yǎng)不良胃腸外營養(yǎng)糖尿病免疫功能的下降呼吸機使用超過48小時抗生素皮質(zhì)類固醇(超過三種的抗生素或長于7天的療程）新型隱球菌流行病學(xué)存在于土壤與鴿糞中鴿子是主要的傳染源途徑1.呼吸道2.皮膚

形態(tài):圓形或卵圓形5-10um有莢膜,不形成菌絲和孢子賴出芽生殖有A、B、C、D四個血清型

新型隱球菌病原學(xué)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的親和力

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)封閉性高

2.缺乏可溶性抗隱球菌抗體

3.缺乏補體激活系統(tǒng)

4.多巴氨

分類病理上分肉芽腫型-機體反應(yīng)較強表現(xiàn),組織細胞,巨細胞,淋巴細胞,纖維母細胞膠質(zhì)型-

顱底軟腦膜病變顯著臨床上分.腦膜炎型腦膜腦炎型腦瘤型臨床癥狀：無特異性

亞急性起病CD4<100無癥狀1.發(fā)熱60%-80%2.惡心嘔吐40%-70%3.頭痛新出現(xiàn)的進行性的頭痛直得警惕

70%4.易激、記憶減退、行為改變、嗜睡精神改變19%-28%5.癲癇發(fā)作而發(fā)現(xiàn)新型隱球菌腦膜炎4%6.不常出現(xiàn)的頸象強直20%-30%7.癲癇發(fā)作，局部神經(jīng)系統(tǒng)體征8.體征不明顯，隱腦診斷常延誤體征體溫>38.4C癡呆顱內(nèi)神經(jīng)麻痹腦神經(jīng)損傷以視神經(jīng)最多視神經(jīng)乳頭水腫腦積水

影像學(xué)檢查①彌漫性腦水腫②等密度,低密度,高密度片狀影③多發(fā)小結(jié)節(jié)或環(huán)狀強化④腦積水⑤密漫性腦萎縮

29%異常其中58%腦萎縮，

38%局部異常腦脊液

高壓力60%墨汁涂片段70%WBC<2060%CT異常>29%糖降低

70%蛋白>40mg/dl>50%CRAG91%印度墨汁涂片深藍色的圓形菌體，無核，雙層反光圈，菌體大小不一，比淋巴細胞小，出芽的菌體呈亞鈴狀或葫蘆狀況72%-82%+CSF培養(yǎng)是診斷標(biāo)準(zhǔn)較低的隱球菌量可能導(dǎo)致培養(yǎng)陰性，需要重復(fù)培養(yǎng)。乳膠凝集試驗乳膠凝集試驗假陽性

類風(fēng)濕因子，毛孢子菌素等治療后血清CRAG可以持續(xù)陽性實驗室

腦脊液涂片(+)60%-80%血培養(yǎng)(+)50%-70%腦脊液培養(yǎng)(+)>95%腦脊液乳膠凝集試驗(+)>95%血清（CRAG）(+)>95%周圍血<4000/mm3下列情況檢查1.疑為結(jié)核菌列為常規(guī)檢查2.疑為顱內(nèi)占位而兼有不規(guī)則發(fā)熱

3.疑為高壓經(jīng)檢查后未能確診為顱內(nèi)占位時4.惡性腫瘤，長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上發(fā)生腦膜炎癥狀與體征

隱球腦結(jié)核腦發(fā)病率

低高起病方式

慢，亞急

急性，亞急自然病程

6月

1-2月結(jié)核毒血征

無有腦膜刺激征

±-+

++-+++CSF細胞

<300

100-500-1000涂片

墨汁+

結(jié)核菌+乳膠凝集試驗

+

-肺隱球菌病1.多數(shù)患者輕度咳嗽,血痰,胸痛,低熱等2.X-線病變以雙側(cè)中下肺部為多見3.孤立的大球形灶或見數(shù)個結(jié)節(jié)狀病灶類似腫瘤發(fā)熱

血清CRAG二者（-）進行性頭痛+血真菌培養(yǎng)嗜睡/精神錯亂

任一+嘔吐惡心腰穿CSF檢查考慮其他頸項強直涂片所有（-）診斷局部的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

CRAG

真菌培養(yǎng)

+–

二性霉素0.4-0.8mg/kg/d

頭CT或MRI+維持治療

氟康唑100-200mp.o.q.d

血清CRAG或

–

二性霉素B1mg/kgi.v.1-3次每周

經(jīng)驗性治療弓形蟲

分類代表性藥物中文名文名抗真菌抗生素多烯類二性霉素B及衍生物AmphotercinB合成抗真菌藥唑類(吡咯類)咪唑類第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑類第三代氟康唑伊曲康唑Fluconazole

Itraconazole新一代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑VoriconazolePosaconazoleRavuconazole嘧啶類胞嘧啶氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺類特比奈芬Terbinafine棘白菌素類卡泊份凈FK436CaspofunginMicafunginAnidulafungin治療二性霉素B是從鏈霉素中提取出的七烯類抗菌藥物，抑制真菌膜固醇，引起異常滲透，導(dǎo)致細胞死亡，二性霉素B0.7-1mg/kgIV<50mg/天

+5-FCPO100-150mg/kg/d×14d氟康唑400mg/d×8w或腦脊液無菌氟康唑200mg/d(維持治療)鞘內(nèi)注射

0.01-0.1mg-0.5-1mg+DX2mg氟康唑

三吡咯97%從尿中原形排出,半衰期22小時,11%蛋白結(jié)合CSF滲透好,胃腸吸收好，最大抑菌濃度3.12-6.25ug/ml副作用小伊曲康唑

三吡咯半衰期17小時肝代謝99%蛋白結(jié)合CSF少，難溶解,200mg/d-400mg/d副作用小,44%得到改善

伏立康唑≥40kg≤40kg第一個24小時12hrbid400mg12hrbid200mg維持劑量200mgbid100mgbid抑制細胞色素P450介導(dǎo)的14a-甾醇去甲基化,抑制麥角甾醇的生物合成。曲霉菌、白念、青霉、新隱選擇的藥物■二性霉素B0.7-1mg/kgIV(無5-FC)×14d----氟康唑400mg/d×8-10w

■氟康唑400mg/dPO+5-FC100mg/kg/d×6-10w

■二性霉素B脂質(zhì)體4mg/kgIV×14d----氟康唑400mg/d×8-10w

■鞏固期伊曲康唑200mgPObid念珠菌和艾滋病

病因：白色念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌類星形念珠菌近平滑念珠菌細胞壁結(jié)構(gòu)：?-葡萄糖、甘露糖蛋白抗原結(jié)構(gòu)致病力病理形態(tài)：

假菌絲、厚膜孢子炎癥性皮膚肺

化膿性腎肺腦

肉芽腫性皮膚潰瘍性食管小腸増生性心瓣膜機理1.免疫功能低下細胞免疫體液免疫非特異性免疫功能有關(guān)口腔環(huán)境呈酸性正常人呈中性或堿性，念珠菌口腔頰粘膜分泌腺明顯呈酸性某種因素使頰粘膜分泌亢進，使PH下降3.感染引起口腔粘膜損傷4.不同程度的菌群失調(diào)

皮膚念珠菌病

1.皺褶糜爛

2.丘疹型

3.甲溝炎與甲病

4.肉芽腫型皮膚粘膜念珠菌鵝口瘡女性陰道炎角膜炎

淺部念珠菌病紅斑型念珠菌病

紅色斑點斑塊，火紅-粉紅，頰側(cè)假膜型念珠菌病

充血或正常粘膜上可見奶油白色或淺黃斑塊，可發(fā)生任何部位，白色斑塊可以擦除，留下出血及充血創(chuàng)面口角炎

紅從口角向外放射狀條紋初始治療-優(yōu)先選擇克霉唑10mg/d*57-14d制霉菌素500,000U(4-6ml)淑口4-5d或涂氟康唑100mg/dPO二線藥伊曲康唑200mg/d二性B口服液1-5mlqid

二性B0.3mg/kg/dIV

OPC+吞咽痛或吞咽困難

經(jīng)驗性氟康唑100mg/dX14-21天

有反應(yīng)無反應(yīng)

內(nèi)窺鏡活檢與培養(yǎng)

念珠菌確定

改變診斷

檢查藥物的耐藥

檢查藥物的交叉反應(yīng)

胃腸外的二性霉素B

優(yōu)先藥物氟康唑200mg/dPO到800mg/天PO14-21天伊曲康唑溶液200mg/dPO14-21天二線藥物二性B0.3-0.7mg/kg/dIV二性B脂質(zhì)體3-5mg/kg/dIVcaspofungi70mg/IVday1than50mgIVqd伏立康唑200mg/d維持治療氟康唑100mg/d或200mgPO伊曲康唑膠囊200mg/d和食物及酸同服.100-200mg/d溶液空腹服用

深部念珠菌消化道支氣管肺炎泌尿道腦膜炎心內(nèi)膜炎關(guān)節(jié)炎念珠菌敗血癥支氣管肺念珠菌病臨床表現(xiàn)支氣管炎型—病人全身情況良好,有咳嗽,咳白色粘痰或膠凍樣小塊狀物,內(nèi)有菌絲,多無發(fā)熱,X-線表現(xiàn)為兩中下肺野紋理增多,支氣管肺念珠菌肺炎型大多見于免疫抑制患者,呈急性肺炎表現(xiàn),呈酵母臭味,X-線表現(xiàn)兩中下肺野彌漫性斑點或片狀陰影,甚至波及整個肺葉,短期內(nèi)發(fā)展迅速,慢性病常有廣泛纖維組織增生及肺氣腫表現(xiàn).診斷要點患者有各種易感因素,如長期用廣譜抗生素,激素及免疫抑制劑原有肺部感染,在抗生素治療下病情惡化,要警惕真菌的可能具有上述臨床與X-線表現(xiàn),但無特異性.多次痰涂片或痰培養(yǎng)見念珠菌絲或培養(yǎng)出同一菌種有參考價值,標(biāo)本要新鮮,皮膚敏感試驗意義不大組織活檢可以確診.

HIV和曲霉病病因----免疫功能低下,長期應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑病理---急性懷死性出血性炎癥反應(yīng),伴多發(fā)膿腫形成.慢性時為非特異性肉芽腫,或在空腔內(nèi)聚集形成團塊而成為曲菌球.侵犯部位鼻竇炎常見耳乳突炎少見腦部受累伴有膿腫樣癥狀與體征腎曲霉菌發(fā)熱,腰痛,血尿臨床表現(xiàn)--二種臨床形式曲菌性肺炎繼發(fā)于全身抵抗力降低的病人,病情嚴重,發(fā)熱,咳嗽,咯血,咯含曲菌棕黃色痰,呼吸困難,氣喘,X-線示多發(fā)片狀浸潤,結(jié)節(jié)狀陰影,多在中葉,可融合實變或壞死形成空洞.或鍥形肺感染通常在胸膜底部.臨床表現(xiàn)肺曲菌球多發(fā)生于支氣管囊狀擴張,肺結(jié)核空洞慢性肺膿腫的腔內(nèi),臨床可無癥狀或有反復(fù)咯血,痰少典型X-線表現(xiàn)為肺內(nèi)故立的上有冠狀新月形透亮區(qū)的球型灶,好發(fā)于上葉,以肺尖多見,且多為單個.臨床表現(xiàn)肺曲霉病皮膚曲霉病其他部位曲霉病外耳道曲霉病鼻竇曲霉病眼曲霉病消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)曲霉病敗血癥治療第一線藥物(侵襲性疾病)伏立康唑6mg/kgIVq12h,than4mg/kgq12h>1w,than200mgbid二線藥物A

二性B或脂質(zhì)體

1mg/kg/d5mg/kg/dB

伏立康唑+caspofungi70mg/IVday1than50mgIVqdC

伏立康唑AUC80%byEFVorRTV(400mgbid)加大劑量或加二性或卡潑芬金

組織胞漿菌病1982年組織胞漿菌感染在艾滋病1987作為25種機會性感染之一在美國的OhioMississippi河邊嬰幼兒和老年人多見禽類是組織胞漿菌的主要傳染源靜脈吸毒與免疫功能缺陷是高發(fā)人群病原學(xué)吸入肺在肺實質(zhì)—酵母巨噬細胞吞噬巨噬細胞帶病原菌到局LN14-21天網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)免疫功能情況感染部位干樣非干樣形成組織胞漿菌病-臨床表現(xiàn)發(fā)熱19-91%肝脾腫大19-26%淋巴結(jié)腫大6-19%低血壓成人呼吸窘迫綜合癥肝腎功能衰竭DIC臨床表現(xiàn)地方性疾病肺部受累播散性疾病:腦膜炎或暴發(fā)性膿毒綜合