呼吸系統(tǒng)疾病-慢性肺源性心臟病患者的診療（內(nèi)科診療課件）

慢性肺源性心臟病學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.掌握慢性肺源性心臟病疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.熟悉慢性肺源性心臟病的病因、發(fā)病機(jī)制3.具有對(duì)慢性肺源性心臟病的初步診斷、治療的能力一.定義肺部病變肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)張、肥大右心衰竭（阻力↑）冬、春季節(jié)二.流行病學(xué)>40歲年齡患病率住院心臟病的38.5～46%地區(qū)北方>南方季節(jié)三.病因與發(fā)病機(jī)制1.支氣管、肺疾病慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫（80%～90%）呼吸道感染缺氧收縮血管物質(zhì)（白三烯、前列腺素）↑肺血管平滑肌收縮肺動(dòng)脈高壓阻力↑肺動(dòng)脈高壓最主要原因三.病因與發(fā)病機(jī)制（1）慢性支氣管炎肺氣腫肺泡壁破壞肺泡壁Cap床↓（＞70%）肺動(dòng)脈高壓（Cap網(wǎng)毀損）（肺循環(huán)阻力↑）三.病因與發(fā)病機(jī)制（2）慢性阻塞性肺氣腫2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胸廓運(yùn)動(dòng)受限肺臟受壓、支氣管扭曲缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓三.病因與發(fā)病機(jī)制缺氧醛固酮↑繼發(fā)性RBC↑血容量↑血粘稠度↑血流阻力↑肺動(dòng)脈高壓鈉水潴留三.病因與發(fā)病機(jī)制3.肺血管疾病肺小動(dòng)脈栓塞/肺小動(dòng)脈炎肺小動(dòng)脈狹窄、阻塞阻力↑肺動(dòng)脈高壓三.病因與發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈壓↑右心失代償，右心排血量↓右心室負(fù)荷↑三.病因與發(fā)病機(jī)制右心擴(kuò)大，右心衰竭四.臨床表現(xiàn)一、肺心功能代償期1.癥狀：慢阻肺表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促活動(dòng)后心悸、呼吸困難勞動(dòng)耐力↓五、臨床表現(xiàn)二、肺心功能代償期2.體征：肺氣腫征+肺動(dòng)脈高壓+右室肥大P2亢進(jìn)劍突下心臟搏動(dòng)三尖瓣關(guān)閉不全五、臨床表現(xiàn)一、肺心功能失代償期1.呼吸衰竭2.右心衰竭心臟、肺臟都衰竭了?。。∥濉⑴R床表現(xiàn)一、肺心功能失代償期1.呼吸衰竭肺性腦?。ㄊ人?、精神恍惚）癥狀：缺氧，CO2潴留表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺腱反射↓、病理反射（+）高碳酸血癥（皮膚潮紅、多汗）五、臨床表現(xiàn)二、肺心功能失代償期1.呼吸衰竭體征：心悸、氣促、食欲↓、惡心、嘔吐五、臨床表現(xiàn)二、肺心功能失代償期2.右心衰竭癥狀：上腔靜脈：頸靜脈怒張下腔靜脈：肝腫大水腫、腹水五、臨床表現(xiàn)二、肺心功能失代償期2.右心衰竭體征：體循環(huán)淤血1.肺性腦病五.臨床表現(xiàn)頭痛，失眠，白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、譫妄缺氧、酸中毒、高碳酸血癥腦血管、腦神經(jīng)細(xì)胞損害表現(xiàn)：機(jī)制：三、并發(fā)癥慢性肺心病死亡首要原因2.酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂（加重病情）五.臨床表現(xiàn)三、并發(fā)癥3.心律失常（房性心動(dòng)過速）4.休克（預(yù)后不良）七、輔助檢查“兩圖一片”——協(xié)助診斷1.心電圖2.超聲心動(dòng)圖3.X線片1.心電圖—肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大七、輔助檢查2.超聲心動(dòng)圖—肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大七、輔助檢查①右室流出道內(nèi)徑≥30mm②右室內(nèi)徑≥20mm③右室前壁厚度≥5mm或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)④左、右心室內(nèi)徑比值<2⑤右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm或肺動(dòng)脈干≥20mm及右心房增大3.X線片—肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大七、輔助檢查①右下肺動(dòng)脈干橫徑≥15mm；與氣管橫徑比值≥1.07；右下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm③中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)④肺動(dòng)脈圓錐突出（右前斜位）或其高度≥7mm⑤右心室增大七、輔助檢查X線片—肺動(dòng)脈高壓低氧血癥或合并高碳酸血癥PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg（呼吸衰竭）七、輔助檢查4.血?dú)夥治銎?、輔助檢查5.血液檢查RBC、Hb↑全血黏度及血漿黏度↑合并感染—WBC、N↑八、診斷排除能引起右心肥大的其他心臟疾病1.病史：慢支、肺氣腫、胸肺疾病或肺血管病2.體征：肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功能不全3.實(shí)驗(yàn)室檢查：X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等鑒別點(diǎn)肺心病冠心病病史慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史等左心衰竭無有典型癥狀肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死輔助檢查右心室肥大左心室肥大為主九、鑒別診斷1.冠心病九、鑒別診斷風(fēng)濕活動(dòng)史：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史X線：左心房擴(kuò)大為主心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)肺型P波超聲心動(dòng)圖：瓣膜病2.風(fēng)濕性心瓣膜病九、鑒別診斷多為全心增大無慢性呼吸道病史無肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)3.擴(kuò)張性心肌病積極控制感染，是治療的關(guān)鍵改善呼吸功能，糾正缺O(jiān)2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并發(fā)癥治肺為主、治心為輔十、治療治療原則（1）控制感染：早期、適量、合理院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G—菌占多數(shù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素十、治療青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥1.急性加重期十、治療（2）治療呼吸衰竭1.急性加重期①氧療：鼻導(dǎo)管或面罩給氧。②通暢呼吸道:糾正缺氧和CO2潴留鼓勵(lì)患者咳痰；應(yīng)用祛痰藥物及痰液溶解劑；應(yīng)用解痙、平喘藥物；必要時(shí)氣管切開和使用機(jī)械通氣。（3）控制心力衰竭（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）①利尿劑：小劑量、短期、間歇交替使用。十、治療1.急性加重期排鉀利尿劑：噻嗪類保鉀利尿劑：安體舒通襻利尿劑：速尿十、治療1.急性加重期（3）控制心力衰竭：兩個(gè)原則：小劑量、作用快、排泄快三個(gè)指征：

A.感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù)水腫者；B.以右心衰竭為主而無明顯感染者；C.出現(xiàn)急性左心衰竭者。②強(qiáng)心劑：十、治療3.控制心力衰竭：（3）控制心力衰竭：③血管擴(kuò)張藥：減輕心臟前后負(fù)荷鈣拮抗劑、一氧化氮（NO)、前列環(huán)素十、治療3.控制心力衰竭：（4）控制心率失常：（5）抗凝：肝素（防止肺微小動(dòng)脈血栓）（6）加強(qiáng)護(hù)理1.中西醫(yī)結(jié)合，如：長(zhǎng)期家庭氧療、呼吸鍛煉等2.加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)病人的免疫功能3.去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生十、治療二、緩解期治療防治慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的發(fā)生和發(fā)展措施：1.廣泛宣傳戒煙2.改善環(huán)境3.提高免疫力，防治原發(fā)疾病4.開展多種體育活動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力5.加強(qiáng)營養(yǎng)6.定期隨訪十一、防治思考題1.慢性肺源性心臟病最常見的死亡原因是（）

A.肺性腦病

B.心律失常C.心力衰竭

D.呼吸道感染

E.消化道出血2.診斷早期肺心病的主要依據(jù)是：

A.慢性肺部疾病B.肺氣腫體征C.肺動(dòng)脈高壓D.右心功能不全E.呼吸衰竭思考題思考題3.慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓形成的最主要原因：

A.缺氧引起肺小動(dòng)脈痙攣

B.肺小動(dòng)脈炎

C.血容量增加

D.血液粘稠度增加

E.肺氣腫壓迫及肺泡壁破壞使肺毛細(xì)血管床減少

思考題4.慢性