甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的診療（內(nèi)科學(xué)課件）

彌漫性毒性甲狀腺腫的病因和發(fā)病機(jī)制GD的病因和發(fā)病機(jī)制1.自身免疫TSH受體刺激性抗體（TSAb）TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）TSH受體抗體（TRAb）GD的病因和發(fā)病機(jī)制1.自身免疫甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）GD的病因和發(fā)病機(jī)制TSH受體刺激性抗體（TSAb）＋TSH受體TSH大量分泌甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）＋TSH受體甲狀腺濾泡肥大GD的病因和發(fā)病機(jī)制TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）阻滯TSH與受體結(jié)合甲狀腺素生成減少甲狀腺素生成減少與TPO結(jié)合與Tg結(jié)合甲狀腺合成、分泌甲狀腺激素減少GD的病因和發(fā)病機(jī)制TSH受體刺激性抗體（TSAb）甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）彌漫性毒性甲狀腺腫GD的病因和發(fā)病機(jī)制TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb)甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺功能減退甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）GD的病因和發(fā)病機(jī)制2.遺傳因素本病有顯著的遺傳傾向與一定的人類白細(xì)胞抗原類型有關(guān)是一種多基因的復(fù)雜遺傳病GD的病因和發(fā)病機(jī)制3.環(huán)境因素精神刺激可能通過免疫系統(tǒng)發(fā)生的，免疫監(jiān)視功能降低。感染如耶爾森腸桿菌，TSH受體樣物質(zhì)。性激素女性多見，本病發(fā)病率女性高發(fā)（女：男=4~6：1）。Graves眼病的發(fā)病機(jī)制Graves眼病（GO），也稱為浸潤性突眼。眼球后結(jié)締組織也有類似TSHR的表達(dá)，產(chǎn)生TSHR相關(guān)抗原。導(dǎo)致這些結(jié)締組織也發(fā)生腫大，產(chǎn)生免疫性炎癥。脛前粘液性水腫的發(fā)病機(jī)制脛前部位的結(jié)締組織有類似TSHR的表達(dá)結(jié)締組織和纖維組織發(fā)生免疫性炎癥透明質(zhì)酸增多，局部形成水腫。有大量炎性細(xì)胞浸潤彌漫性毒性甲狀腺腫的

高代謝癥群及各系統(tǒng)的表現(xiàn)病例導(dǎo)入主訴怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余?；颊吲?，25歲。病史患者2月前無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2個(gè)月來體重減輕約10kg，易怒、失眠、思想不集中，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治入院，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、體力差，多食、消瘦、睡眠差，大便次數(shù)增多，小便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。病例導(dǎo)入查體T38.3℃，P130次/分，R20次/分，BP140/50mmHg，精神差，雙眼球輕度突出，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，觸及震顫，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，心率130次/分，律齊，未聞及明顯雜音，心界無擴(kuò)大，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙手震顫（+）。輔助檢查血常規(guī)：WBC5.2×109/L，Hb125g/L，PLT120×109/L；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：大便稀，軟，潛血陰性；心電圖：竇性心動(dòng)過速；胸片：心肺正常。提問患者主要出現(xiàn)了哪些臨床表現(xiàn)？1患者為什么會(huì)表現(xiàn)出這些高代謝癥群的表現(xiàn)？2患者為什么會(huì)出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)？3能量代謝疲乏無力多汗低熱（危象時(shí)可有高熱）物質(zhì)代謝糖代謝升高血糖水平，糖耐量異常或加重糖尿??；加強(qiáng)糖的利用，也能降低血糖。物質(zhì)代謝脂類代謝脂類物質(zhì)分解加速，體脂消耗增加。物質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)分解加速導(dǎo)致負(fù)氮平衡、體重下降。物質(zhì)代謝骨代謝促進(jìn)骨骼發(fā)育，骨代謝加速；血鈣升高，骨質(zhì)疏松。精神神經(jīng)系統(tǒng)焦躁易怒、多言好動(dòng)緊張多慮、失眠不安注意力不集中、記憶力減退心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮心力衰竭心率增快、心律失常消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)吸收不良性腹瀉可出現(xiàn)肝功能異常肌肉骨骼系統(tǒng)急性甲亢性肌病甲亢性周期性麻痹慢性甲亢性肌病肌肉骨骼系統(tǒng)急性甲亢性肌病出現(xiàn)吞咽困難和呼吸肌麻痹肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性周期性麻痹骨骼肌興奮性降低，導(dǎo)致肌肉乏力呈周期性發(fā)作受累的肌肉主要是四肢遠(yuǎn)端的肌肉肌肉骨骼系統(tǒng)慢性甲亢性肌病主要累及近端肌群肌無力為進(jìn)行性，伴肌萎縮少數(shù)患者可以合并重癥肌無力病例回顧主訴怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余。患者女性，25歲。病史患者2月前無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2個(gè)月來體重減輕約10kg，易怒、失眠、思想不集中，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治入院，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、體力差，多食、消瘦、睡眠差，大便次數(shù)增多，小便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。病例回顧查體T38.3℃，P130次/分，R20次/分，BP140/50mmHg，精神差，雙眼球輕度突出，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，觸及震顫，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，心率130次/分，律齊，未聞及明顯雜音，心界無擴(kuò)大，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙手震顫（+）。輔助檢查血常規(guī)：WBC5.2×109/L，Hb125g/L，PLT120×109/L；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：大便稀，軟，潛血陰性；心電圖：竇性心動(dòng)過速；胸片：心肺正常。彌漫性毒性甲狀腺腫的彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前粘液性水腫的表現(xiàn)病例導(dǎo)入主訴怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余?；颊吲裕?5歲。病史患者2月前無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2個(gè)月來體重減輕約10kg，易怒、失眠、思想不集中，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治入院，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、體力差，多食、消瘦、睡眠差，大便次數(shù)增多，小便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。病例導(dǎo)入查體T38.3℃，P130次/分，R20次/分，BP140/50mmHg，精神差，雙眼球輕度突出，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，觸及震顫，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，心率130次/分，律齊，未聞及明顯雜音，心界無擴(kuò)大，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙手震顫（+）。輔助檢查血常規(guī)：WBC5.2×109/L，Hb125g/L，PLT120×109/L；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：大便稀，軟，潛血陰性；心電圖：竇性心動(dòng)過速；胸片：心肺正常。彌漫性甲狀腺腫甲狀腺呈彌漫性腫大、質(zhì)地中等、無壓痛隨吞咽上下移動(dòng)觸及震顫和聞及血管雜音為GD的特異性體征甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大眼征：單純性突眼Stellweg征瞬目減少Dalrymple征眼裂增寬、上瞼攣縮、平視時(shí)角膜上緣外露vonGraefe征下視時(shí)眼瞼滯后Joffroy征上看時(shí)額紋消失Mobius征近視輻輳不良突眼<18mm眼征：浸潤性突眼突眼超過18mm眼內(nèi)異物感畏光、流淚復(fù)視、斜視、視力下降結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限重者眼球固定角膜潰瘍脛前粘液性水腫皮損多呈對稱性，多發(fā)生在脛骨前下1/3，也見于踝關(guān)節(jié)、足背、手背、肩部或手術(shù)瘢痕處等。早期局部皮膚增厚，突出于表面，紅褐色或暗紫色。后期皮膚粗厚，如橘皮或樹皮樣。病例回顧主訴怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余。患者女性，25歲。病史患者2月前無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2個(gè)月來體重減輕約10kg，易怒、失眠、思想不集中，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治入院，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、體力差，多食、消瘦、睡眠差，大便次數(shù)增多，小便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。病例回顧查體T38.3℃，P130次/分，R20次/分，BP140/50mmHg，精神差，雙眼球輕度突出，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，觸及震顫，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，心率130次/分，律齊，未聞及明顯雜音，心界無擴(kuò)大，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙手震顫（+）。輔助檢查血常規(guī)：WBC5.2×109/L，Hb125g/L，PLT120×109/L；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：大便稀，軟，潛血陰性；心電圖：竇性心動(dòng)過速；胸片：心肺正常。彌漫性毒性甲狀腺腫的

特殊表現(xiàn)及類型甲狀腺危象高熱（體溫超過39℃），大汗心動(dòng)過速（心率超過140次/分），房顫神志障礙，躁動(dòng)，昏迷惡心，嘔吐，腹瀉心衰，休克甲狀腺危象誘因：最常見是感染，還有各種應(yīng)激，如手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激診斷：主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷死亡原因：高熱虛脫、心衰、肺水腫及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理淡漠型甲亢多見于老年患者，起病隱襲消瘦，乏力，腹瀉表情淡漠房顫，易患甲亢心臟病T3型甲狀腺毒癥TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH減低見于缺碘地區(qū)和老年患者病因可為GD，毒性結(jié)節(jié)和腺瘤妊娠期甲亢妊娠合并甲亢高代謝癥候群表現(xiàn)心動(dòng)過速，會(huì)發(fā)生高心排量心衰TSAb陽性，更加確診GD可以導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎妊娠期甲亢HCG相關(guān)甲亢HCG可以作用于TSHR，從而帶來類似甲亢的臨床表現(xiàn)抗體陰性同時(shí)有甲亢的癥狀就要考慮HCG相關(guān)甲亢妊娠中晚期隨血HCG濃度的下降而緩解彌漫性毒性甲狀腺腫的

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病例導(dǎo)入患者女性，29歲。主訴：怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余。病史：患者2月前無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2個(gè)月來體重減輕約10kg，易怒、失眠、思想不集中，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治入院，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、體力差，多食、消瘦、睡眠差，大便次數(shù)增多，小便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。病例導(dǎo)入查體：

T38.3℃，P130次/分，R20次/分，BP140/50mmHg，精神差，雙眼球輕度突出，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，觸及震顫，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，心率130次/分，律齊，未聞及明顯雜音，心界無擴(kuò)大，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙手震顫（+）。病例導(dǎo)入輔助檢查：血常規(guī)WBC5.2×109/L，Hb125g/L，PLT120×109/L；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)大便稀，軟，潛血陰性；心電圖竇性心動(dòng)過速；胸片心肺正常。提問根據(jù)這位患者的臨床表現(xiàn)及體格檢查結(jié)果需要安排他做哪些實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查？該患者的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果是怎樣的？促甲狀腺激素(TSH)測定反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。敏感TSH檢測方法測得的TSH是首選指標(biāo)。甲亢時(shí)TSH通常<0.1mU/L。對亞臨床甲亢的診斷有重要意義。甲狀腺激素測定甲亢時(shí)TT3、TT4與FT3、FT4均升高。FT3和FT4是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。甲狀腺自身抗體測定鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一。對判斷病情活動(dòng)、治療后是否停藥、停藥后是否復(fù)發(fā)有指導(dǎo)作用。包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）。甲狀腺自身抗體測定甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的陽性率在Graves病患者顯著升高。131I攝取率甲亢時(shí)131I攝取率表現(xiàn)為總攝取率增加，攝取高峰前移?，F(xiàn)主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別。影像檢查多普勒彩色血流顯像（CDFI）眼部CT和MRI檢查結(jié)果FT3、FT4升高sTSH降低TRAb升高彌漫性毒性甲狀腺腫的

診斷及鑒別診斷病例導(dǎo)入患者女性，25歲。主訴：怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余。病史：患者2月前無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2個(gè)月來體重減輕約10kg，易怒、失眠、思想不集中，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治入院，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、體力查，多食、消瘦、睡眠差，大便次數(shù)增多，小便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。病例導(dǎo)入查體：

T38.3℃，P130次/分，R20次/分，BP140/50mmHg，精神差，雙眼球輕度突出，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，觸及震顫，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，心率130次/分，律齊，未聞及明顯雜音，心界無擴(kuò)大，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙手震顫（+）。病例導(dǎo)入輔助檢查：血常規(guī)WBC5.2×109/L，Hb125g/L，PLT120×109/L；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)大便稀，軟，潛血陰性；心電圖竇性心動(dòng)過速；胸片心肺正常。檢查結(jié)果FT3、FT4升高sTSH降低TRAb升高提問甲亢及GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？怎樣根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果做出最終的診斷？診斷的程序甲狀腺毒癥的診斷確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺的功能亢進(jìn)確定甲亢的原因甲亢的診斷高代謝的癥狀和體征甲狀腺腫大血清TT4、FT4增高，TSH減低具備以上三項(xiàng)診斷即可成立GD的診斷1.甲亢診斷確立。2.甲狀腺彌漫性腫大（觸診或B超證實(shí)）。3.眼球突出和其他浸潤性眼征。4.脛前黏液性水腫。5.TRAb、TSAb、TPOAb陽性。前兩項(xiàng)為診斷的必備條件，后三項(xiàng)為診斷的輔助條件。檢查結(jié)果FT3、FT4升高sTSH降低TRAb升高Graves病診斷成立鑒別診斷單純性甲狀腺腫TSH、T3、T4正常。甲狀腺球蛋白增高。放射碘攝取率增高或正常。鑒別診斷單純性甲狀腺腫T3抑制試驗(yàn)陽性陰性正常人或單純性甲狀腺腫GD鑒別診斷多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫和自主高功能腺瘤主要依靠放射性核素掃描和甲狀腺B超進(jìn)行鑒別放射性核素掃描GD：核素均質(zhì)性分布增強(qiáng)結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：核素分布不均自主高功能腺瘤：僅在腫瘤區(qū)有核素濃聚鑒別診斷破壞性甲狀腺毒癥甲狀腺攝碘131I率減低亞急性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎鑒別診斷突眼糖尿病更年期綜合征心血管系統(tǒng)疾病消化道疾病彌漫性毒性甲狀腺腫的

一般治療和抗甲狀腺藥物治療病例導(dǎo)入患者女性，25歲。主訴：怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余。病史：患者2月前無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2個(gè)月來體重減輕約10kg，易怒、失眠、思想不集中，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治入院，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、體力查，多食、消瘦、睡眠差，大便次數(shù)增多，小便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。病例導(dǎo)入查體：

T38.3℃，P130次/分，R20次/分，BP140/50mmHg，精神差，雙眼球輕度突出，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，觸及震顫，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，心率130次/分，律齊，未聞及明顯雜音，心界無擴(kuò)大，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙手震顫（+）。病例導(dǎo)入輔助檢查：血常規(guī)WBC5.2×109/L，Hb125g/L，PLT120×109/L；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)大便稀，軟，潛血陰性；心電圖竇性心動(dòng)過速；胸片心肺正常。檢查結(jié)果FT3、FT4升高sTSH降低TRAb升高Graves病診斷成立提問針對甲亢有哪些治療方法？抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)于哪些患者？劑量和療程是怎樣的？有哪些藥物副作用？治療方法一般治療抗甲狀腺藥物（ATD）放射性131I治療手術(shù)治療一般治療適當(dāng)休息減少碘攝入避免精神刺激和感染抗甲狀腺藥物治療我國普遍使用MMI和PTU優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)代表藥物：硫脲類咪唑類作用機(jī)制：抑制TH合成，阻滯外周組織的T4轉(zhuǎn)化為T3

。抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)癥輕、中度病情手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備甲狀腺輕、中度腫大手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者抗甲狀腺藥物治療劑量和療程療程每4周復(fù)查甲狀腺激素水平治療期12-18個(gè)月，每2個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素水平維持期抗甲狀腺藥物治療藥物副作用粒細(xì)胞缺乏癥皮疹血管炎中毒性肝病彌漫性毒性甲狀腺腫的

放射性131I和手術(shù)治療提問放射性131I的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？治療效果如何？手術(shù)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？手術(shù)方式是什么？有哪些術(shù)后并發(fā)癥？破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素產(chǎn)生。一、放射性131I治療（一）治療目的131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。（二）治療機(jī)制（三）適應(yīng)癥甲狀腺腫大Ⅱ度以上對ATD過敏ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)甲亢合并心臟?。ㄈ┻m應(yīng)癥甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少甲亢合并肝、腎等臟器功能損害拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌癥浸潤性突眼（四）禁忌癥妊娠、哺乳期婦女二、手術(shù)治療（一）適應(yīng)癥甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀。中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者。胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑惡變。（二）禁忌癥重度活動(dòng)性合并較重心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)妊娠T1期（1-3個(gè)月）和T3期（7-9個(gè)月）術(shù)前必須用ATD和β受體阻滯劑充分治療至癥狀控制（三）術(shù)前準(zhǔn)備（四）手術(shù)方式及并發(fā)癥甲狀旁腺功能減退癥喉返神經(jīng)損傷三、病例回顧患者女性，25歲。主訴：怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余。病史：患者2月前無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2個(gè)月來體重減輕約10kg，易怒、失眠、思想不集中，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治入院，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、體力查，多食、消瘦、睡眠差，大便次數(shù)增多，小便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。查體：

T38.3℃，P130次/分，R20次/分，BP140/50mmHg，精神差，雙眼球輕度突出，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫