臨床胃癌術后消化道重建并發(fā)癥及處置

臨床胃癌術后消化道重建并發(fā)癥及處置一、術中出現的并發(fā)癥及處理1、腸系膜扭轉原因：由于術野局限導致腸管方向錯誤擺放。預防措施：吻合前注意檢查，從系膜根部起至吻合口處，確保系膜無扭轉或旋轉、上提張力不大和腸管血供無異常方可進行吻合。注意：全胃切除患者宜先行食管-空腸吻合，再行空腸-空腸吻合。治療：當扭轉超過180°或吻合口血運障礙者，宜盡早手術，拆除吻合口后重新吻合，有腸管壞死的先切除壞死腸管再吻合。2、食管黏膜下假道形成原因：在做食管-空腸吻合時，因食管壁層次不清，將肌層與空腸全層吻合，形成黏膜下假道，使吻合口被食管黏膜阻隔。預防：切開食管壁時及時辨認食管黏膜后再做吻合，必要時通過胃管輔助辨認食管全層。治療：可切開假道上方的食管黏膜，將切開的黏膜斷緣與食管肌層-小腸全層縫合加固。3、錯誤吻合原因：誤將回腸當成空腸與食管吻合，從而造成類似短腸綜合癥的癥狀。預防：明確屈式韌帶，辨認空腸后才可以吻合。治療：拆除吻合口重新吻合。4、吻合腸管機械性穿破原因：吻合過程中，系膜張力大、吻合過程粗暴、吻合器意外戳破腸管等。預防：動作輕柔，吻合過程中有阻力時，切忌強行吻合。治療：發(fā)現后直接縫合修補。5、胃管被釘合入吻合口原因：發(fā)生于用直線切割閉合器行近端吻合過程中。預防：吻合切縫前抽拉胃管看能否順利拔退。治療：胃鏡輔助下拆除胃管；當胃鏡無法直視時，拆開吻合口，拆除胃管后重新吻合。二、術后近期并發(fā)癥1、吻合口漏及十二指腸殘端漏術后出現最嚴重的并發(fā)癥，尤其是十二指腸殘端漏。判斷：a、引流管引流出消化液；b、口服亞甲藍觀察引流情況；c、上消化道造影或腹部CT可提示。原因：患者基礎狀況：術前低蛋白血癥等營養(yǎng)不良情況、重度貧血、術前曾行新輔助化療、放化療或轉化治療、長期使用糖皮質激素、合并肥胖、糖尿病、肝硬化、慢性腎病等基礎疾病手術相關原因：吻合口或殘端張力過大；局部血運差；系膜或周圍組織嵌入吻合口內；器械選擇不當或縫合層次錯誤，縫合針距過大、過寬或漏針等；患者合并十二指腸潰瘍且局部癜痕較廣泛，或腫瘤侵犯幽門部導致切除后十二指腸殘端縫合和包埋困難，或縫合后張力過高；吻合腸管梗阻，如空腸輸入袢梗阻，膽汁、胰液和腸液淤積，十二指腸腔內壓力升高造成十二指腸殘端縫合處破裂；局部積液合并感染、合并胰腺炎或胰漏，也可誘發(fā)吻合口漏；術中能量設備意外造成腸壁組織熱損傷。及時糾正患者術前一般生理狀況（糾正貧血、營養(yǎng)不良等），符合圍手術期術前準備情況；吻合口張力及血運判斷，選取適當的位置和腸管；嚴格把握BillrothⅠ式吻合的適應證，必要時可應及時改行BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y吻合或UncutRoux-en-Y吻合等重建方式；在使用直線切割閉合器時，應確保全層吻合或閉合，必要時行全層或漿肌層加固縫合；如十二指腸的腸壁組織條件允許，建議常規(guī)行十二指腸殘端縫合加固或包埋；建議對胃閉合端和胃小彎側裸區(qū)行漿肌層縫合加固；留置胃管及腹腔引流管；避免熱損傷；術后及時行鎮(zhèn)痛、止吐、預防低血壓、低氧，糾正電解質紊亂等。保守治療：充分引流、禁食、胃腸減壓等；加強營養(yǎng)支持治療；吻合口減壓，應用PPI或生長抑素等；內鏡治療：內鏡下檢查漏口情況、置入腸內營養(yǎng)管、放置胃腸減壓管、內鏡下漏口夾閉、組織黏合劑注射或支架置入術等；對于漏口較小，且無周圍膿腫形成，可考慮行內鏡下漏口夾閉術、尼龍圈套扎、漏口縫補、組織黏合劑注射或支架置入術等；采用內鏡真空治療，通過內鏡放置含有引流管的海綿，采取沖洗加持續(xù)負壓吸引方式，從而有效引流膿腔。手術治療：術后早期對發(fā)生明顯腹膜炎、全身狀況不穩(wěn)定或大出血者應及時手術；術中充分沖洗并放置引流，行漏口修補、造瘺、轉流，吻合口切除或重新吻合等處理；漏口較小、感染較輕、吻合口無張力者，直接修補漏口，并使用血供豐富的組織覆蓋吻合口；吻合口血運差或缺血壞死，則應切除壞死組織重新吻合；若漏口較大，感染嚴重，患者情況差，則不宜直接縫合漏口，可行各種造瘺術，并在漏口周圍建立充分有效的引流和放置空腸營養(yǎng)管，擇期修補。術后72h內發(fā)生漏，最可能的原因是術中縫合或閉合不全，若引流不暢、腹膜炎表現明顯，則應盡早手術探查；對胃十二指腸吻合口漏，自愈的可能性較低，容易合并出血和狹窄，后果較為嚴重，一旦發(fā)生應盡早再次手術，術中酌情行漏口修補、十二指腸造瘺+胃空腸吻合術、改行BillrothⅡ式吻合或全胃切除術等，同時行膽囊造瘺和放置空腸營養(yǎng)管；發(fā)生于縱隔或胸腔的食管空腸吻合口漏，建議盡早行胸腹部CT檢查了解有無胸腔積液或縱隔膿腫，并在超聲或CT介入引導下放置引流管；食管殘端或管狀胃吻合口漏，注重內鏡治療：①吻合口缺損>2cm或1/3吻合口周長，可經內鏡放置覆膜支架；②吻合口<2cm的缺損則采用內鏡引流；③急性吻合口漏和<1.5cm的小漏口，可以經內鏡下采用內鏡夾治療，或聯合纖維蛋白膠封閉；十二指腸殘端漏，如合并出血或腹膜炎嚴重者，直接再次手術治療；注重引流，必要時膽囊造瘺。2、吻合口狹窄或梗阻消化道造影檢查提示吻合口直徑<10mm、且吻合口黏膜連續(xù)而光整，即可判斷為吻合口狹窄；發(fā)生率：食管胃吻合>胃空腸吻合>食管空腸吻合。原因：吻合器直徑較小，嵌入過多組織或黏膜對合不齊；吻合口扭曲或成角過大，或周圍粘連及瘢痕形成；全胃切除術后狹窄的原因主要是由于吻合口處的食管和空腸殘端張力過大引起；胃空腸吻合：輸入袢梗阻通常是由于輸入袢過長；輸出袢梗阻最常見原因是術后黏連；胃腸吻合口成角畸形也可導致輸入袢或輸出袢梗阻。預防術后早期進食，術后1月內應由半流質飲食向普通飲食過渡；選用合適的吻合器，熟知各種吻合方式或技巧；線型切割閉合器關閉殘胃-十二指腸共同開口，縫合殘胃-十二指腸共同開口時，應注意縫合層次，避免縫合過深或前后壁黏膜錯誤縫合而造成吻合口局部閉合；共同開口關閉時注意縫合層次，利用胃管判斷吻合口是否通暢；吻合口漏愈合后形成瘢痕也會造成狹窄，注意預防；畢II吻合，輸入袢長度一般選擇為15～20cm左右。治療水腫造成的狹窄：經禁食、補液、營養(yǎng)支持等可自愈；首選治療：內鏡治療，最廣泛應用的是球囊擴張；對于縫合層次錯誤引起的吻合口狹窄，可以通過內鏡下剪除部分縫線以獲得改善；不同部位吻合口狹窄者，優(yōu)先內鏡治療，無效者可手術切除吻合口，再重新吻合。3、吻合口出血可分為早期出血（術后24h內）和延遲性出血（術后超過24h）。一般出現在術后72h內，而且大多數發(fā)生在術后12～24h。原因：術中止血不確切：胃黏膜下有豐富的毛細血管網，血供較為豐富，使用單極電刀或超聲刀切開胃壁時，其毛細血管斷端未必徹底封閉，可能導致遲發(fā)性的出血；吻合技術不恰當：消化道吻合的方式包括手工縫合和吻合器釘合。在手工縫合中，縫合技術不當如針距過寬、張力不當、進針深度不當和縫及系膜緣血管等，均可導致吻合口出血。使用吻合器進行吻合吻合口出血的原因，一是吻合器類型選擇不當，管狀吻合的成釘層數較少，止血效果可能不如線型吻合器；二是吻合位置選擇不當，若吻合位置過于靠近系膜血管，則吻合后可能將系膜血管切斷，并卷入吻合口中，導致吻合口出血；三是成釘高度不合適，若吻合器成釘高度過低，則組織容易受壓榨壞死；成釘高度過高，則容易因閉合不全致出血；在吻合口漏的基礎上合并出血：多見于十二指腸殘端漏，一般出現時間較晚。滲漏的消化液腐蝕周圍血管，可導致腹腔內和（或）消化道出血。預防切開胃壁或腸壁以備吻合時，對黏膜下血管妥善凝固止血，切忌為追求手術速度而快速切開；吻合時，應選擇合適的吻合部位，不宜過于靠近系膜或供血血管。若為手工縫合，應注意適當的縫合間距和張力，并在縫合過程中注意黏膜下有無滲血，于滲血明顯的部位加全層縫合止血；選擇合適的吻合器械，管型吻合器的成釘層數可能相對較少，術后出血的風險較高；線型吻合器成釘的層數較多，止血效果相對較優(yōu)，但應選擇合適的成釘高度，且使用線型吻合器吻合時需妥善暴露，避免釘合到系膜血管致血管性出血；進行吻合時，擊發(fā)前吻合器可預先壓榨10～15s以確保止血效果。如果行側側吻合，可經過共同開口觀察吻合口是否有出血，可將腹腔鏡鏡頭經共同開口伸入腔內，直視觀察吻合口有無滲血，必要時可用生理鹽水沖洗或紗布擦拭吻合口反復觀察；加固吻合口。治療首選：內鏡治療，止血措施包括對出血部位應用去甲腎上腺素注射止血、電凝灼燒止血和金屬夾夾閉止血；介入止血；手術治療，必要時聯合術中胃鏡止血。4、術后食管反流臨床表現：燒心、反酸、胸骨后燒灼痛和進食困難等。原因：近端胃切除及全胃切除術后，由于賁門結構的缺失，缺少抗反流屏障；胃部分切除后殘留胃神經功能不全，殘胃排空遲緩；胃部分切除術后胃容積減小和動力減弱。預防：遠端胃癌根治術者：采用BillrothⅡ式+Braun吻合、Roux-en-Y吻合或UncutRoux-en-Y吻合；對近端胃切除患者，采用食管管狀胃前壁吻合、殘胃食管間空腸間置和食管殘胃雙肌瓣吻合；對全胃切除患者，多考慮采用Roux-en-Y吻合并延長空腸袢長度，也可采用功能性空腸間置代胃術或食管-空腸儲袋抗反流吻合術（JPEAA）等。治療：術后改變進食習慣，包括減慢進食速度、少量多餐、避免刺激性食物、餐后保持直立和減少夜間及睡前進食等；對于術后出現明顯反流癥狀者，應用質子泵抑制劑、長效生長抑素和胃腸道動力藥物等，并加用黏膜保護劑以減少黏膜損傷；對于近端胃切除后反流嚴重患者，可考慮改行全胃切除術。對于遠端胃切除、BillrothⅡ式吻合者，可考慮改行Roux-en-Y吻合術。5、術后內疝形成原因：胃癌術后由于消化道重建導致正常解剖的改變