壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

護(hù)士：楊雪梅

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理一、壓瘡的概念二、壓瘡發(fā)生的原因三、壓瘡分期及護(hù)理四、壓瘡的預(yù)防

一、壓瘡的概念壓瘡：是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏、不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。壓瘡多發(fā)于長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（只要為腦血管疾?。?、體質(zhì)虛弱、各種消化性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。壓瘡病癥展示圖：二、壓瘡發(fā)生的原因一、壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素1.力學(xué)因素物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。（1）壓力：臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。

（當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死）

（當(dāng)皮膚組織承受69mmHg的壓力時(shí)持續(xù)時(shí)間不得大于2小時(shí)，手術(shù)的病人持續(xù)壓力超過(guò)1小時(shí)就有發(fā)生壓瘡的可能?。?）摩擦力：可見(jiàn)于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長(zhǎng)期臥床或坐輪椅時(shí)，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。摩擦力的影響：去除皮膚外層的保護(hù)性角化層:增加了皮膚對(duì)壓力的敏感性：將皮膚的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死。（3）剪力：與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

（剪力存在是技師很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會(huì)造成皮膚及眼組織的缺血性損害?。?.理化因素刺激：長(zhǎng)期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。3.全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫：常見(jiàn)于年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。4.受限制的病人：使用石膏繃帶、夾板及牽引時(shí)，松緊不適，襯墊不當(dāng)。二、壓瘡的形成因素1.深度覆蓋感覺(jué)受損：可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)，感覺(jué)受損和移動(dòng)下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的只要原因。2.活動(dòng)受限活動(dòng)受限：指患者自主改變體位的能力受損，活動(dòng)或移動(dòng)受限使患者幾部受壓時(shí)間延長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。3.營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良：造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱，脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。4.潮濕潮濕：浸漬過(guò)度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)，浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷，過(guò)度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍5.溫度溫度：體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10%，體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感染。三、壓瘡的相關(guān)因素1.年齡老年患者心臟血管功能減弱，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減弱，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧，2.吸煙煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營(yíng)養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。3.激應(yīng)臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡放生率高，應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低，臨床上比較急性損傷期與非急性損傷期患者的損傷指數(shù)、Branden分值及應(yīng)激程度，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激引起的代謝紊亂和消耗性狀態(tài)增加了急性損傷期的壓瘡易感性。4.其他護(hù)理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。四、壓瘡的好發(fā)部位一、可疑深部組織損傷淤血紅潤(rùn)期Ⅰ期炎性浸潤(rùn)期

Ⅱ期淺度潰瘍期

Ⅲ期深度潰瘍期Ⅳ期不可分期的壓瘡階段二

、壓瘡各期護(hù)理三、壓瘡分期及護(hù)理一、可疑深部組織損傷特征：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，與周?chē)M織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、變硬、有粘稠狀的滲出、濕軟、溫度較高或較低。臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝稚窒迏^(qū)域的完整皮膚或充血水泡。措施：及時(shí)去除病因（壓力或剪切力）：做好評(píng)估，制定有效防護(hù)規(guī)范。Daniel經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：肌肉在500mmHg壓力、4h后出現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發(fā)生壞死。可見(jiàn)肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。1.Ⅰ期（Stage

Ⅰ）：淤血紅潤(rùn)期

皮膚完整沒(méi)有破損，有持續(xù)出現(xiàn)不退的紅斑，超過(guò)30分鐘不消退。若指?壓紅斑印移開(kāi)是時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。定時(shí)翻身，解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡進(jìn)展，可炫耀透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。2.Ⅱ期（Stage

Ⅱ）：炎性浸潤(rùn)期

表皮及真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，在臨床傷口呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。3.Ⅲ期（Stage

Ⅲ）：淺度潰瘍期

全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。4.Ⅳ期（Stage

Ⅳ）：壞死潰瘍期全皮層缺失全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某個(gè)部位出現(xiàn)。常有結(jié)痂和皮下隧道。不可分期的壓瘡階段全層皮膚或組織缺失－深度未知

傷口基底被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、綠色或者棕色）和/或焦痂（棕黃色、棕色或黑色）完全覆蓋。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附著、完整而沒(méi)有紅斑或起伏），作為“皮膚天然保護(hù)層”，不能除去。二

、壓瘡各期護(hù)理美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅子之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓可疑深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)3.密切觀察傷口變化1.Ⅰ期壓瘡的敷料選用定時(shí)翻身，解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，出去，危險(xiǎn)因素避免壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼，減壓貼保護(hù)皮膚。透明貼潰瘍貼滲液吸收貼服皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值4.位置適宜溫度2.Ⅱ期壓瘡的敷料選用防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染，未破的誰(shuí)泡要減少摩擦，防止破裂，足進(jìn)水泡自行吸收“打水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。表面可噴灑潰瘍粉+水膠體敷料。1.未破的小水皰（直徑小于5mm）2.大水皰（直徑大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的

4.小潰瘍3.ⅢⅣ期壓瘡的敷料選用1.清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生產(chǎn)A)對(duì)于潰瘍較深、引流不暢著、應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生產(chǎn)。B)感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)。C)對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清楚壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織。2.存在硬痂可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋與傷口（24h-28h可使痂皮軟化）疑有感染的傷口禁用密閉性濕性敷料傷口。3.滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口（1）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料（2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。4.紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。（1）鹽水紗布濕敷（2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充瘡面+紗布或封閉敷料覆蓋。水膠體敷料4.不可分期的階段1.有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。2.傷口清創(chuàng)的基本處理原則壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生產(chǎn)、6.產(chǎn)生臭味清創(chuàng)的方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲(chóng)清創(chuàng)

A)沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。B)一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)

四、壓瘡的預(yù)防一、發(fā)生壓瘡的后果A.增加患者的痛苦。B.增加患者的住院費(fèi)用。C.增加護(hù)理難度。D.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。E.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓翻身2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次建立翻身記錄單30度翻身法，可有效緩解骨突位的壓力2、30度翻身法順序：右側(cè)30度臥位→左側(cè)30度臥位→平臥位，同時(shí)雙下肢屈曲稍錯(cuò)開(kāi)位，膝間墊軟枕30度翻身，使兩側(cè)髂棘和股骨粗隆避免承受身體垂直壓力，身體的一部分重力落在軟枕上，另一部分重力落在髂嵴與骶尾間的組織-臀大肌平面上，較好底分散了壓力。

壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要3、保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處軟枕、氣墊床等。保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處。半臥位時(shí)床頭抬高忽超過(guò)30度。應(yīng)指出的是，盡管采用各種設(shè)施，仍需經(jīng)常為患者換臥位。4、避免摩擦力和剪切力的作用翻身時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破皮膚。正確使用便盆。半臥位時(shí)，為防止身體下滑，可抬高床尾并曲髖。5、保護(hù)患者皮膚保護(hù)皮膚和床單的清潔干燥。擦洗時(shí)，動(dòng)作輕柔。適當(dāng)使用潤(rùn)膚品，保護(hù)皮膚濕潤(rùn)。益出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等使用爽身粉。大小便失禁的患者，及時(shí)擦洗皮膚并更換床單。正確使用石膏、繃帶、夾板固定。襯墊應(yīng)平整、松軟適度，并仔細(xì)觀察皮膚情況。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)健康飲食以保持皮膚的健康。攝入水分充足。營(yíng)養(yǎng)的健康教育。一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷口的愈合。，7、健康教育讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，使其參與其中。二、壓瘡預(yù)防的幾個(gè)誤區(qū)1、按摩的誤區(qū)在壓瘡護(hù)理活動(dòng)中，按摩一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)解除壓力后一般30~40min褪色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩：如持續(xù)發(fā)，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡是經(jīng)按摩的局部組織經(jīng)常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象。2、預(yù)防壓力的誤區(qū)氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用，局部按摩使骨突出現(xiàn)組織血流量下降組織活檢