麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)-(2020-年修訂試行)

一、生命體征類指標(biāo)【指標(biāo)1.術(shù)中呼吸心跳驟停率】定義：術(shù)中呼吸心跳驟停是指麻醉開始后至患者離開手術(shù)室前非醫(yī)療目的的呼吸和心臟停跳。術(shù)中呼吸心跳驟停率，是指麻醉開始后至患者離開手術(shù)室前呼吸心跳驟?；颊邤?shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：1.患者呼吸、心跳驟停為全因性，包括患者本身病情嚴(yán)重、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素。2.在患者入室后、麻醉開始前發(fā)生的呼吸、心跳驟停不計入分子。意義：術(shù)中呼吸、心跳驟停是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一?！局笜?biāo)2.計劃外建立人工氣道發(fā)生率】定義：計劃外建立人工氣道是指患者進入手術(shù)室后直至離開手術(shù)室前，因呼吸驟?；驀?yán)重呼吸抑制而進行的人工氣道的建立，包括氣管插管、喉罩置入和緊急氣管造口術(shù)。計劃外建立人工氣道發(fā)生率，是指計劃外建立人工氣道患者數(shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：患者呼吸驟?；驀?yán)重呼吸抑制原因包括患者本身病情嚴(yán)重、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素。意義：計劃外建立人工氣道提示患者發(fā)生了嚴(yán)重呼吸抑制，需要迅速建立人工氣道，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉質(zhì)量管理和/或手術(shù)質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一?！局笜?biāo)3.非計劃二次氣管插管率】定義：非計劃二次氣管插管是指在患者術(shù)后氣管插管拔除后6小時內(nèi)，非計劃再次行氣管插管術(shù)。非計劃二次氣管插管率，是指非計劃二次氣管插管患者數(shù)占同期術(shù)后氣管插管拔除患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：因非計劃二次手術(shù)而接受再次氣管插管的患者不計入分子。意義：非計劃二次氣管插管提示在麻醉復(fù)蘇階段，對于拔管指征的掌握可能存在問題，或者患者出現(xiàn)其它問題需要再次進行氣管插管，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉質(zhì)量管理和/或手術(shù)質(zhì)量的重要過程指標(biāo)之一?！局笜?biāo)4.術(shù)中體溫監(jiān)測率】定義：單位時間內(nèi)，手術(shù)麻醉期間接受體溫監(jiān)測（連續(xù)監(jiān)測或間斷監(jiān)測）患者數(shù)占同期手術(shù)麻醉患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：強調(diào)體溫作為五大生命體征之一，應(yīng)該在手術(shù)麻醉期間進行密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)體溫異常并采取相應(yīng)的措施。推薦使用無線體溫監(jiān)測儀或鼻咽溫度測量體溫探頭持續(xù)監(jiān)測體溫。意義：術(shù)中體溫監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)低體溫、惡性高熱等并發(fā)癥，可以顯著改善患者預(yù)后，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)5.手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率】定義：手術(shù)麻醉期間低體溫是指患者進入手術(shù)間開始至患者自手術(shù)間或PACU返回病房前核心體溫低于36°C(連續(xù)監(jiān)測低體溫持續(xù)>30分鐘或間斷監(jiān)測連續(xù)兩次低體溫且間隔時間>30分鐘）。手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率，是指手術(shù)麻醉期間低體溫患者數(shù)占同期測量體溫的麻醉患者總數(shù)的比例。計算公式:意義：反映麻醉期間患者體溫保護情況，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一?！局笜?biāo)6.PACU入室低體溫發(fā)生率】定義：PACU入室低體溫是指患者入PACU第一次測量體溫低于36°C。PACU入室低體溫發(fā)生率，是指PACU入室低體溫患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：體溫測量的方式應(yīng)為準(zhǔn)確穩(wěn)定的方法。意義：反映圍手術(shù)期體溫保護情況，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一?！局笜?biāo)7.術(shù)中主動保溫率】定義：單位時間內(nèi)，手術(shù)麻醉期間采取主動保溫措施（全程連續(xù)主動保溫或間斷主動保溫）患者數(shù)占同期手術(shù)麻醉患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：主動保溫患者應(yīng)密切監(jiān)測體溫，推薦使用無線體溫監(jiān)測儀或鼻咽溫度測量體溫探頭持續(xù)監(jiān)測體溫。主動保溫措施包括：①使用充氣升溫裝置等加溫設(shè)備進行體溫保護;②使用輸血輸液加溫裝置加溫至37°c后再輸注。意義：術(shù)中主動保溫有助于降低手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率，可以顯著改善患者預(yù)后，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要過程性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)8.麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛率】定義：麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛是指，由麻醉科為患者提供術(shù)后針對因手術(shù)引起的急性疼痛診療服務(wù)。麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛占比是指，接受麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛患者占同期術(shù)后疼痛高?；颊呖倲?shù)的比例。計算公式：說明：1.麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛：包括各種類型PCA、椎管內(nèi)阿片類藥、術(shù)后連續(xù)或重復(fù)阻滯。2.同期術(shù)后疼痛高?；颊呖倲?shù)：不包括胃腸鏡、氣管鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、眼科等無皮膚手術(shù)切口的手術(shù)。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)圍術(shù)期急性疼痛服務(wù)的重要過程性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)9.術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪患者中重度疼痛發(fā)生率】定義：術(shù)后24小時以內(nèi)進行鎮(zhèn)痛隨訪患者中，中重度疼痛（VAS>3分）發(fā)生患者數(shù)占鎮(zhèn)痛隨訪患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)圍術(shù)期急性疼痛服務(wù)需求的重要結(jié)局性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)10.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率】定義：單位時間內(nèi)，陰道分娩產(chǎn)婦實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛人數(shù)（不含術(shù)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)）占同期陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)（不含術(shù)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)）的比例。計算公式：說明：無。意義：體現(xiàn)對產(chǎn)婦的人文關(guān)懷，反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療工作負荷組成的重要過程性指標(biāo)之一。麻醉科結(jié)構(gòu)管理指標(biāo)【指標(biāo)11.麻醉科與手術(shù)科室醫(yī)師數(shù)量比】定義：麻醉科醫(yī)師與手術(shù)科室相應(yīng)醫(yī)師人數(shù)的比例。不包括實習(xí)學(xué)生、統(tǒng)招研究生、規(guī)培住院醫(yī)師（外院）、進修生。計算公式:說明：無。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉學(xué)科質(zhì)量控制對人員配備要求的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)12.麻醉科與手術(shù)科室主治及以上醫(yī)師數(shù)量比】定義：麻醉科主治及以上醫(yī)師與手術(shù)科室相應(yīng)醫(yī)師人數(shù)的比例。不包括統(tǒng)招研究生、進修生。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉學(xué)科質(zhì)量控制對人員配備要求的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)13.麻醉科醫(yī)護比】定義：麻醉科護士人數(shù)與麻醉科醫(yī)師人數(shù)之比。均不包括實習(xí)學(xué)生、研究生、規(guī)培住院醫(yī)師（外院）、進修生。計算公式：說明：麻醉科護士總數(shù)中，不包括甶麻醉科統(tǒng)一管理的手術(shù)室護士。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉學(xué)科質(zhì)量控制對人員配備要求的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。【指標(biāo)14.麻醉科人均年麻醉例次】定義：在一個整年度中，麻醉科固定在崗（本院）醫(yī)師平均完成的麻醉例次數(shù)。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要過程性指標(biāo)之【指標(biāo)15.手術(shù)室外麻醉占比】定義：單位時間內(nèi)，手術(shù)室（含日間手術(shù)室）外所實施的麻醉數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。計算公式：說明：凡不是在住院手術(shù)室和日間手術(shù)室內(nèi)實施的麻醉均為“手術(shù)室外麻醉”，無論患者是住院還是日間診療模式。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療工作結(jié)構(gòu)組成的重要過程性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)16.日間手術(shù)麻醉占比】定義：單位時間內(nèi)，日間手術(shù)所實施的麻醉數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。計算公式：說明：日間手術(shù)是指出入院在24小時內(nèi)的手術(shù)。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療工作結(jié)構(gòu)組成的重要過程性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)17.麻醉科門診工作開展情況】定義：單位時間內(nèi)麻醉科所接診門診患者總數(shù)（掛號數(shù)）。計算公式：無。說明：若麻醉科門診也負責(zé)接待疼痛患者，宜將疼痛門診數(shù)與麻醉門診數(shù)分開統(tǒng)計。意義：是麻醉學(xué)科建設(shè)的重要一環(huán)，是反映麻醉科結(jié)構(gòu)管理的重要指標(biāo)。【指標(biāo)18.麻醉后恢復(fù)治療室（PACU)工作開展情況】定義：單位時間內(nèi)，麻醉后恢復(fù)治療室所監(jiān)護患者總數(shù)。計算公式：無。說明：無。意義：是麻醉學(xué)科建設(shè)的重要一環(huán)，是反映麻醉科結(jié)構(gòu)管理的重要指標(biāo)?！局笜?biāo)19.麻醉重癥監(jiān)護室(AICU)工作開展情況】定義：單位時間內(nèi)，麻醉重癥監(jiān)護室收治的患者總例數(shù)。計算公式：無。說明：無。意義：是麻醉學(xué)科建設(shè)的重要一環(huán)，是反映麻醉科結(jié)構(gòu)管理的重要指標(biāo)?！局笜?biāo)20.各ASA分級麻醉患者比例】定義：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)，對于接受麻醉患者的病情危重程度進行分級。各ASA分級麻醉患者比例是指該ASA分級麻醉患者數(shù)占同期各ASA分級麻醉患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：無。意義：體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)接診不同病情危重程度患者所占比重，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)21.急診手術(shù)麻醉占比】定義：急診手術(shù)所實施的麻醉數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)22.各類麻醉方式占比】定義：各類麻醉方式占比是指該麻醉方式數(shù)占同期各類麻醉方式總數(shù)的比例。計算公式：說明：麻醉方式分為6類：椎管內(nèi)麻醉：包括硬膜外麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉，骶麻，鞍麻；插管全身麻醉：包括支氣管插管全身麻醉，氣管插管全身麻醉，喉罩全身麻醉，喉罩+氣管插管全身麻醉；非插管全身麻醉；神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合麻醉：同一麻醉過程中同時或先后釆用兩種或兩種以上的麻醉技術(shù)。插管全麻+椎管內(nèi)麻醉，非插管全麻+椎管內(nèi)麻醉；插管全麻+神經(jīng)阻滯，非插管全麻+神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)麻醉+神經(jīng)阻滯；其他麻醉方式：包括MAC、局麻強化MAC等。意義：體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用各類麻醉方式所占比重，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)23.麻醉科電子病歷信息化系統(tǒng)建設(shè)情況】定義：是否己啟用麻醉科電子記錄系統(tǒng)，己電子化的麻醉科記錄單包括以下哪些分類：麻醉記錄單、術(shù)前訪視記錄單、術(shù)后隨訪記錄單、麻醉后恢復(fù)室記錄單。計算公式：無。說明：無。意義：是麻醉學(xué)科建設(shè)的重要一環(huán)，反映了麻醉科質(zhì)量管理的硬件基礎(chǔ)?！局笜?biāo)24.麻醉科藥品管理智能化系統(tǒng)建設(shè)情況】定義：是否己配備智能藥柜、彩色藥品標(biāo)簽等設(shè)備。計算公式：無。說明：無?！局笜?biāo)25.麻醉科院內(nèi)感染控制體系建設(shè)情況】定義：麻醉機回路消毒機數(shù)量。計算公式：無。說明：無。意義：是麻醉學(xué)科建設(shè)的重要一環(huán)，反映了麻醉科質(zhì)量管理的硬件基礎(chǔ)。麻醉科過程管理指標(biāo)【指標(biāo)26.術(shù)中自體血輸注率】定義：單位時間內(nèi)，手術(shù)麻醉中接受自體血（包括自體全血及自體血紅細胞）輸注患者數(shù)占同期接受輸血治療的患者總數(shù)的比例。計算公式:說明：無。意義：自體血的應(yīng)用可以顯著降低異體輸血帶來的風(fēng)險，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要過程性指標(biāo)之一?！局笜?biāo)27.擇期手術(shù)麻醉前訪視率】定義：單位時間內(nèi)，擇期手術(shù)患者，在進入手術(shù)室（含麻醉操作單元）前完成麻醉前訪視的患者占所有接受麻醉患者比例。計算公式：說明：麻醉前簽字不等同于麻醉前訪視。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)擇期手術(shù)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果性指標(biāo)之一。【指標(biāo)28.入室后手術(shù)麻醉取消率】定義：入室是指患者進入手術(shù)室（包括術(shù)前等待區(qū)）或手術(shù)室外麻醉單元準(zhǔn)備實施麻醉。入室后手術(shù)麻醉取消率是指，患者入室后麻醉開始前，手術(shù)麻醉取消的例數(shù)占同期入室后擬手術(shù)麻醉總數(shù)的比例。計算公式：說明：“入室后擬手術(shù)麻醉總數(shù)”包括取消和已施手術(shù)麻醉的總數(shù)（按例次計算：同一患者多次手術(shù)，以多例次計）；“同期”指單位時間內(nèi)（通常為一個整年度）。意義：體現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉訪視的質(zhì)量、手術(shù)科室和麻醉科的管理水平，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要過程指標(biāo)、之一?！局笜?biāo)29.麻醉開始后手術(shù)取消率】定義：麻醉開始是指麻醉醫(yī)師開始給予患者麻醉藥物。麻醉開始后手術(shù)取消率是指麻醉開始后手術(shù)開始前手術(shù)取消的數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。計算公式：意義：體現(xiàn)麻醉計劃性和管理水平，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要過程指標(biāo)之一?！局笜?biāo)30.非計劃轉(zhuǎn)入ICU率】定義：非計劃轉(zhuǎn)入ICU是指在開始麻醉誘導(dǎo)前并無術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計劃轉(zhuǎn)入ICU率，是指單位時間內(nèi)，非計劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一?！局笜?biāo)31.麻醉后恢復(fù)治療室（PACU)轉(zhuǎn)出延遲率】定義：單位時間內(nèi)，入PACU超過2小時的患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比例。計算公式：四、麻醉科并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)【指標(biāo)32.麻醉后24小時內(nèi)患者死亡率】定義：單位時間內(nèi)，麻醉開始后24小時內(nèi)死亡患者數(shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：患者死亡原因包括患者本身病情嚴(yán)重、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素。意義:麻醉開始后24小時內(nèi)死亡與患者本身病情輕重、手術(shù)質(zhì)量和麻醉質(zhì)量等密切相關(guān)，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。【指標(biāo)33.麻醉后24小時內(nèi)患者麻醉直接相關(guān)死亡率】定義：單位時間內(nèi)，麻醉開始后24小時內(nèi)麻醉相關(guān)死亡患者數(shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例。計算公式：說明：因麻醉操作、藥品、管理或麻醉設(shè)備使用不當(dāng)?shù)戎苯訉?dǎo)致患者死亡或者為主要因素引起患者24小時內(nèi)死亡。意義:麻醉開始后24小時內(nèi)死亡與麻醉質(zhì)量密切相關(guān)，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一?！局笜?biāo)34.麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率】定義：麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)是指各種原因?qū)е碌陌l(fā)生循環(huán)衰竭和/或嚴(yán)重氣道反應(yīng)（痙攣、水腫），明顯皮疹，需要立即搶救（使用腎上腺素治療）的過敏反應(yīng)。麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率，是指單位時間內(nèi)，麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生例數(shù)占同期麻醉總例數(shù)的比例。計算公式：說明：無。意義：麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一?！局笜?biāo)35.區(qū)域阻滯麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率】定義：區(qū)域阻滯麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥，是指在區(qū)域阻滯麻醉后新發(fā)的重度頭痛、局部感覺異常（麻木或異感）、運動異常（肌無力甚至癱瘓）等，持續(xù)超過72小時，并排除其他病因者。區(qū)域阻滯麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率，是指單位時間內(nèi)，區(qū)域阻滯麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占同期區(qū)域阻滯麻醉總例數(shù)的比例。計算公式：說明：此處區(qū)域阻滯麻醉包括椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一?！局笜?biāo)36.全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率】定義：全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞，是指新發(fā)的、在拔管后72小時內(nèi)沒有恢復(fù)的聲音嘶啞，排除咽喉、頸部以及胸部手術(shù)等原因。全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率，是指全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生例數(shù)占同期全身麻醉氣管插管總例數(shù)的比例。計算公式：說明：無。意義：全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之—?！局笜?biāo)37.中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率】定義：中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥是指由中心靜脈穿刺、置管引起的氣胸、血胸、以及需要外科手段（含介入治療)干預(yù)的局部血腫、導(dǎo)管或?qū)Ыz異常等并發(fā)癥。中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，是指單位時間內(nèi)，中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占同期中心靜脈穿刺總例數(shù)的比例。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一?！局笜?biāo)38.麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率】定義：麻醉后新發(fā)昏迷是指麻醉前清醒患者，接受全身麻醉