肌少癥-中醫(yī)老年病學(xué)

肌少癥

肌少癥，又稱肌肉衰減征或肌容積減少，是與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量的減少，并對(duì)機(jī)體的力量、代謝率、功能等產(chǎn)生負(fù)性的影響，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。肌少癥與活動(dòng)障礙、跌倒、低骨密度及代謝紊亂密切相關(guān)，是老年人生理功能逐漸減退的重要原因和表現(xiàn)之一。肌少癥會(huì)增加老年人的住院率和醫(yī)療花費(fèi)，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，甚至縮短老年人的壽命。

據(jù)推測(cè)，全球目前約有5000萬(wàn)人罹患肌少癥，預(yù)計(jì)到2050年患此癥的人數(shù)將高達(dá)5億。在亞洲，老年人肌少癥的估計(jì)患病率為4.1%~11.5%。【危險(xiǎn)因素】

老年肌少癥的病理機(jī)制復(fù)雜，多種風(fēng)險(xiǎn)因素和機(jī)制參與其發(fā)生。1.內(nèi)在因素

最重要的是老年人體內(nèi)合成的激素（如睪酮、雌激素、生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子一1）減少，使肌肉蛋白的合成減少；同時(shí)，肌纖維凋亡活性增強(qiáng)，促炎癥因子（特別是TNF-a,IL-6）增加，自由基積聚引起的氧化應(yīng)激，肌細(xì)胞線粒體功能的改變和a—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)目的減少，均造成肌細(xì)胞蛋白分解增加，最終導(dǎo)致分解代謝大于合成代謝，肌肉質(zhì)量減少。2.外在因素

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良是最主要的因素之一，維生素D攝入減少或合成能力不足均會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量的減少和功能的下降，引起跌倒和骨折等不良后果。同時(shí)，由于老年人味覺(jué)和嗅覺(jué)減退、牙齒不好、消化吸收障礙、抑郁或服用藥物等因素，極易造成食欲缺乏甚至厭食，引起營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足和吸收率下降。而安靜久坐的生活方式、長(zhǎng)期臥床休息或零重力條件也可引起肌肉蛋白的丟失。老年人還可能因合并有心、肺、肝、腎、腦等器官功能衰竭，炎癥性疾病，惡性腫瘤或內(nèi)分泌疾病等，從而進(jìn)一步加劇肌肉容積的減少?！静∫虿C(jī)】

本病多因外感溫?zé)岫拘?、?nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、房事不節(jié)、跌打損傷以及接觸毒性藥物引起，致五臟虛損，精津不足，氣虛虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)。

肌少癥病變部位在筋脈肌肉，病變涉及脾（胃）、肺、肝、腎?；静C(jī)為津液、氣血、精髓虧虛，不能濡養(yǎng)肌肉筋脈。津液、氣血、精髓生成輸布有賴于脾胃的生化、肺的布散、肝的藏收和腎的施布，相互協(xié)調(diào)為用。

濕熱毒邪灼肺，耗傷津液，則肌膚筋脈失其濡養(yǎng)，可致手足痿弱不用；脾胃虛弱，運(yùn)化不健，氣血生化乏源，脾不能為胃行其津液，肌肉、筋脈失于濡養(yǎng)，以致肢體痿軟無(wú)力；久病體虛，勞欲太過(guò)，肝腎精血虧損，不能濡養(yǎng)筋骨，皆可致骨弱筋軟無(wú)力。肝腎主藏精血，久病遷延，勢(shì)必?fù)p及肝腎，耗傷精血，以致肌肉消瘦，筋骨痿弱不用。

本病病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，而以熱證、虛證為多，亦可見(jiàn)虛實(shí)夾雜。外感溫邪、濕熱所致者，病初陰津耗傷不甚，邪熱偏重，故屬實(shí)證；但久延肺胃津傷，肝腎陰血耗損，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜。內(nèi)傷致病者，脾胃虛弱，肝腎虧損，年老久病，氣血陰精虧耗，則以虛證為主，但可兼有濕熱痰瘀，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證。病至后期，脾腎精氣潰敗，病情危篤。

足少陰脈貫行舌根，足太陰脈上行夾咽，連舌本，散于舌下。脾腎精氣虛損則舌體失去支持；脾氣虛損，無(wú)力升清，腎氣虛衰，不能納新，則宗氣生成乏源，可見(jiàn)舌體癱軟、呼吸和吞咽困難等兇險(xiǎn)之候。【臨床表現(xiàn)】1.跌倒

肌少癥造成肌肉力量下降，在日常生活中下肢抗重力肌表現(xiàn)尤為突出，踝背屈肌、股四頭肌容積減少30%即可明顯增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，伴隨肌容積的減少，下肢本體感覺(jué)減退，神經(jīng)反應(yīng)速度下降，均使老年人無(wú)法很好地應(yīng)對(duì)周?chē)h(huán)境的變化，進(jìn)一步增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。2.骨折

肌容積的減少導(dǎo)致骨所受應(yīng)力下降，骨骼缺乏刺激，骨母細(xì)胞活動(dòng)減少引起骨質(zhì)疏松。同時(shí)，在跌倒時(shí)萎縮的肌肉對(duì)骨骼的保護(hù)不足也使骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。大量研究表明，老年人群骨折與肌量減少、肌力下降、跌倒增加、骨量減低密切關(guān)聯(lián)。3.生活質(zhì)量下降

主要表現(xiàn)為提重物、下肢負(fù)重、久行久站等活動(dòng)受限，及逐漸減退的職業(yè)活動(dòng)能力、交際能力和日常生活活動(dòng)能力，并導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。4.增加死亡風(fēng)險(xiǎn)

老年人過(guò)快地出現(xiàn)嚴(yán)重的四肢肌肉減少，體重指數(shù)下降，死亡率隨之增加。研究顯示亞洲人體重指數(shù)與死亡率的關(guān)系密切，體重過(guò)低(BMIW15)者死亡率增加2.8倍。【評(píng)估與診斷】1.評(píng)估

肌少癥判定應(yīng)綜合肌量和肌肉功能的評(píng)估，主要評(píng)估指標(biāo)有肌量減少、肌強(qiáng)度下降、日?；顒?dòng)功能失調(diào)等。

(1)肌肉量目前肌少癥相關(guān)研究中測(cè)評(píng)骨骼肌量的方法主要有CT、MRI、雙能X線吸收法(DXA)以及生物電阻抗法(BIA)等。其中，CT和MRI可以準(zhǔn)確區(qū)分脂肪與其他組織，被認(rèn)為是估計(jì)骨骼肌量的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用高、儀器不便攜帶以及有放射線暴露，在一定程度上限制了這兩種方法的臨床應(yīng)用。

DXA是臨床常用測(cè)量骨密度的方法，因其能夠區(qū)分不同密度的組織，可以較為準(zhǔn)確地測(cè)量骨骼肌量，且放射線暴露少，是用于肌少癥診斷與研究的較好方法，但也因設(shè)備不能攜帶限制了該方法在院外場(chǎng)所的應(yīng)用。BIA法用于肌少癥的相關(guān)研究，其信度和效度也得到初步驗(yàn)證。BIA設(shè)備便于攜帶、測(cè)評(píng)方法簡(jiǎn)單、耗時(shí)少、重復(fù)性較好，可作為無(wú)法使用DXA時(shí)的替代方法。

(2)肌肉質(zhì)量

①肌力:包括上下肢肌力的測(cè)量?？筛鶕?jù)握力判斷上肢肌力，握力也被認(rèn)為是最簡(jiǎn)單有效的評(píng)價(jià)肌力的方法。應(yīng)注意的是，上肢骨關(guān)節(jié)疾病(如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、是否為優(yōu)勢(shì)手以及測(cè)量姿勢(shì)等均會(huì)影響測(cè)量結(jié)果，在實(shí)際測(cè)量時(shí)應(yīng)予以考慮。下肢肌力可釆用伸屈膝等長(zhǎng)力矩等方法評(píng)估。

②肌肉功能:評(píng)估肌肉功能的方法有常規(guī)步速、6min步行測(cè)試、爬梯測(cè)試(SCPT)、簡(jiǎn)易機(jī)體功能測(cè)試(SPPB)、站立行走測(cè)試(TGGT)等。主要包括運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療。能力，進(jìn)而減少骨折的目的。收障礙、抑郁或服用藥物等因素，極易造成食欲缺乏甚至厭食，引肌少癥會(huì)增加老年人的住院率和醫(yī)療花費(fèi)，素、胰島素樣生長(zhǎng)因子一1）減少，使肌肉蛋白的合成減少；保護(hù)不足也使骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。兩足痿弱為甚，兼見(jiàn)手足麻木微腫，捫之微熱，喜涼惡熱，或黯淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、肌肉訓(xùn)練與康復(fù)而安靜久坐的生活方式、長(zhǎng)期臥因簡(jiǎn)單方便，也是應(yīng)用較廣的評(píng)估方法。若肌量減低，則診斷為肌維生素D不足和缺乏在人群中普遍存在，18Kg）,則排除肌少癥；肌容積的減少導(dǎo)致骨所受應(yīng)力下降，骨骼缺乏刺激，骨母細(xì)胞響，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。③若肌量正常，則排除肌少癥；脾氣虛損，無(wú)力升清，腎氣虛據(jù)推測(cè)，全球目前約有5000萬(wàn)人罹患肌少癥，預(yù)計(jì)到2050年患勞欲太過(guò)，肝腎精血虧損，不能濡養(yǎng)筋骨，皆可致骨弱筋軟無(wú)

其中，SPPB通過(guò)站立測(cè)試、平衡測(cè)試和步行測(cè)試評(píng)價(jià)受試者的平衡、步速、肌力及耐力，是臨床中標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試運(yùn)動(dòng)功能的方法。常規(guī)步速測(cè)試是SPPB的一部分，即記錄日常步速下行走一段距離(一般為4~6m)所需要的時(shí)間計(jì)算出步速，用于評(píng)價(jià)步行能力。因簡(jiǎn)單方便，也是應(yīng)用較廣的評(píng)估方法。此外，6min步行測(cè)試可用于評(píng)價(jià)耐力，SCPT可用于評(píng)價(jià)下肢爆發(fā)力，TGGT可用于測(cè)試靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力。2.診斷

篩查與評(píng)估步驟如圖8—6:①先進(jìn)行步速測(cè)試。若步速W0.8m/s,則進(jìn)一步測(cè)評(píng)肌量；步速＞0.8m/s時(shí)，則進(jìn)一步測(cè)評(píng)手部握力。②若靜息情況下，優(yōu)勢(shì)手握力正常（男性＞25Kg,女性＞18Kg）,則排除肌少癥；若肌力低于正常，則要進(jìn)一步測(cè)評(píng)肌量。③若肌量正常，則排除肌少癥；若肌量減低，則診斷為肌少癥。肌少癥的篩查與評(píng)估流程圖【辨證論治】1.肺熱津傷證

癥狀:發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

治法:清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。

代表方:清燥救肺湯。2.濕熱浸淫證

癥狀:起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無(wú)力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見(jiàn)手足麻木微腫，捫之微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸腕痞悶，小便赤澀熱痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法:濕熱利濕，通利經(jīng)脈。

代表方:加味二妙散。3.脾胃虛弱證

癥狀:起病緩慢，肢體軟弱無(wú)力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便澹，面色白或萎黃無(wú)華，面浮。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

治法:補(bǔ)中益氣，健脾升清。

代表方:參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯。4.肝腎虧虛證

癥狀:起病緩慢，漸見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法:補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。

代表方:虎潛丸。5.脈絡(luò)瘀阻證

癥狀:久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適，舌痿不能伸縮。舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。

治法:益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

代表方:圣愈湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯?！揪C合治療】1.運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一。在中老年期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)可以保持肌量、肌力和骨量。老年人運(yùn)動(dòng)方式的選擇需要因人而異。采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、肌肉訓(xùn)練與康復(fù)相結(jié)合的手段，能達(dá)到增加肌量和肌力，改善運(yùn)動(dòng)能力和平衡能力，進(jìn)而減少骨折的目的。2.營(yíng)養(yǎng)療法和維生素D補(bǔ)充

多數(shù)老年人存在熱量和蛋白質(zhì)攝入不足。因此，建議老年人在日常生活中要保持平衡膳食和充足營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)考慮蛋白質(zhì)或氨基酸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療。維生素D不足和缺乏在人群中普遍存在，在不能經(jīng)常戶外活動(dòng)的老年人中更是如此，此類(lèi)患者往往表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、活動(dòng)困難等。在老年人群中，篩查維生素D缺乏的個(gè)體，補(bǔ)充普通維生素D對(duì)增加肌肉強(qiáng)度、預(yù)防跌倒和骨折更有意義。CT、MRI、雙能X線吸收法(DXA)以及生物電阻抗法(BIA)等。18Kg）,則排除肌少癥；響，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。②肌肉功能:評(píng)估肌肉功能的方法有常規(guī)步速、6min步行測(cè)試、爬梯測(cè)試治法:益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。血陰精虧耗，則以虛證為主，但可兼有濕熱痰瘀，表現(xiàn)為本虛勞欲太過(guò)，肝腎精血虧損，不能濡養(yǎng)筋骨，皆可致骨弱筋軟無(wú)②若靜息情況下，優(yōu)勢(shì)手握力正常（男性＞25Kg,女性＞在老年人群中，篩查維生素D缺乏①肌力:包括上下肢肌力的測(cè)量。DXA是臨床常用測(cè)量骨密度的方法，因其能夠區(qū)分不同密度的單、耗時(shí)少、重復(fù)性較好，可作為無(wú)法使用DXA時(shí)的替代方法。癥狀:起病緩慢，漸見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力，尤以下肢明顯，腰膝酸治法:清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。治法:補(bǔ)中益氣，健脾升清。骨密度及代謝紊亂密切相關(guān)，是老年人生理功能逐漸減退的重脾氣虛損，無(wú)力升清，腎氣虛癥狀:起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無(wú)力，尤以下肢或性肺疾病、糖尿病、慢性腎病、結(jié)締組織疾病、結(jié)核感染以及利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。3.藥物治療

目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)用于肌少癥的藥物，臨床上治療其他疾病的部分藥物可能使肌肉獲益，進(jìn)而擴(kuò)展用于肌少癥，包括同化激素、B腎上腺能受體興奮劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、生長(zhǎng)激素等。4.康復(fù)治療

主要包括運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練均能減少隨著年齡增加的肌肉質(zhì)量和肌肉力量的下降。對(duì)缺乏運(yùn)動(dòng)或受身體條件制約不能運(yùn)動(dòng)的老年人，可使用水療、全身振動(dòng)和功能性電刺激等物理治療。此外，電磁場(chǎng)、超聲等在肌肉減少的防治中也有一定作用，但具體作用機(jī)制和應(yīng)用條件還有待進(jìn)一步明確?！绢A(yù)防】

肌少癥是常常被忽視的老年問(wèn)題，鑒于肌少癥