科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本-普外科

普外科質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本普外科質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（2016)目錄第一部分:普外科質(zhì)量與安全管理小組成員組成1、醫(yī)療人員組成2、護理人員組成第二部分:普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責第三部分:普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范第五部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃第六部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄1、病案質(zhì)量2、處方追蹤3、重點病人（住院超過30天、15天再入院）4、手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范(1)手術(shù)分級授權(quán)與再授權(quán)（2）手術(shù)標記（3）安全核查（4）重大手術(shù)申報（5)圍手術(shù)期預防性抗菌藥使用（6)Ⅰ類切口預防性抗生素使用(7）重點住院病人質(zhì)量控制分析(住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù))第七部分:普外科抗菌藥物使用一、指標控制要求：每季度匯總一次1.2.3。單病種控制:第一部分普外科質(zhì)量與安全管理小組成員組成組長：王志遠成員:任培峰、張鵬天、陳恒偉、于冬冬、張慶波、王佳惠醫(yī)生基本情況登記姓名政治面貌文化程度畢業(yè)學校技術(shù)職稱職務(wù)王志遠黨員副主任醫(yī)師科主任任培峰黨員主治醫(yī)師副主任張鵬天群眾大學本科濰坊醫(yī)學院主治醫(yī)師陳恒偉黨員住院醫(yī)師于冬冬住院醫(yī)師張慶波住院醫(yī)師王佳惠住院醫(yī)師質(zhì)量與安全管理組下設(shè)以下管理小組:普外科醫(yī)院感染管理組組長：王志遠成員:任培峰、張鵬天普外科病案管理組組長：王志遠成員:任培峰、張鵬天普外科疫情管理組組長:王志遠成員：任培峰、張鵬天普外科應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組組長：王志遠成員:任培峰、張鵬天普外科醫(yī)療分組組長：王志遠第一組：任培峰、陳恒偉、于冬冬、王佳惠第二組：張鵬天、張慶波普外科護理質(zhì)量管理組組長：成員:普外科“三基三嚴"培訓及考核管理組組長：王志遠成員：任培峰、張鵬天普外科查房及危重病例討論制度1.科主任查房及危重病例討論：時間每周四上午，參加人員全科醫(yī)療人員、護士長及相關(guān)人員。2.醫(yī)療組長查房：時間每周一、二、三、五上午,參加人員各醫(yī)療組成員3。主治及住院醫(yī)師查房：時間每天上下午各一次4.護理查房:每季度一次普外科行政管理組科主任：張春玲副主任：護士長：副護士長教學秘書：科研秘書：住院總醫(yī)師：普外科門診安排表周一：(上午）、周二：(上午)周三：（全天)周四：（全天)周五:（上午)周六:（全天）周日：（全天）普外科物價管理組組長：成員：藥事管理組組長：成員：第二部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度;對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責，應(yīng)進行實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；建立風險預警機制,協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系;科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓及考核；研究制定科室單病種質(zhì)控實施辦法,做好單病種質(zhì)控管理工作；定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。第三部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度山東大學齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)療制度匯編山東大學齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院“醫(yī)院管理年"活動相關(guān)知識山東大學齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)選編山東大學齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度山東大學齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度山東大學齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度山東大學齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院員工手冊第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范實用內(nèi)科學（人民衛(wèi)生出版社第七版）內(nèi)科學（人民衛(wèi)生出版社第七版)2010外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南(衛(wèi)生部2010版）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南(中華醫(yī)學會外科學分會）抗菌藥物在圍手術(shù)期的預防應(yīng)用指南（中華醫(yī)學會外科學分會）普通外科Ⅰ類（清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預防應(yīng)用抗菌藥物管理實施細則(中華醫(yī)學會）外科預防性使用抗生素指南（中華醫(yī)學會)外科疾病診療流程（中華醫(yī)學會）臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊(中華醫(yī)學會)美國CDC外科手術(shù)部位感染預防指南（1999版）醫(yī)院感染管理指南(山東大學第二醫(yī)院2007版）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編（山東大學第二醫(yī)院2016版）第五部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃(2016年)抗生素使用工作住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作科室消防安全及建立無煙病房工作臨床路徑工作手術(shù)質(zhì)量與安全管理病案質(zhì)量檢查迎接等級評審工作部署加強科室優(yōu)勢專長工作計劃腹腔鏡手術(shù)培訓及授權(quán)工作加強醫(yī)患溝通,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系普外科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長方向工作計劃年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計劃1、抗生素使用工作會議時間：2016-01-10星期一8:00—8:30會議地點:普外科醫(yī)師辦公室參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師會議內(nèi)容：討論普外科Ⅰ類切口預防性抗生素使用原則；并結(jié)合本科室情況進行分析總結(jié)；1、普外科Ⅰ類切口預防性抗生素使用原則:Ⅰ類切口_blank”手術(shù)一般不預防使用HYPERLINK”/z/Search。e?sp=S％E6%8A％97％E8%8F%8C％E8%8D％AF％E7％89%A9＆ch=w.search.yjjlink＆cid=w。search。yjjlink"\t”_blank”抗菌藥物，確需使用時,要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0。5—2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或HYPERLINK”http：///z/Search.e?sp=S%E5％A4％B1％E8%A1％80＆ch=w。search。yjjlink＆cid=w。search.yjjlink”\t”_blank”失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。2、結(jié)合我科室應(yīng)用情況對我科室Ⅰ類切口預防性抗生素使用進行分析總結(jié)、動態(tài)評估及改進措施;我科Ⅰ類切口預防性應(yīng)用抗生素比例高于標準（標準為30%）,分析原因：目前腹股溝疝均采用無張力疝修補術(shù),補片為植入異物，相應(yīng)應(yīng)用抗生素時間有所延長；甲狀腺手術(shù)防止引流及創(chuàng)面防止止血紗布，亦需延長抗生素使用時間；多數(shù)體表腫物切除僅術(shù)中應(yīng)用抗生素一次;總結(jié)以上數(shù)據(jù)分析,我科需要進一步加強Ⅰ類切口預防性抗生素使用規(guī)范，爭取控制在衛(wèi)生部要求使用比例。2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作會議時間：2016—02—4星期一8：30-9：00會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人:王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師;會議內(nèi)容：對我科住院醫(yī)師規(guī)范培訓工作進行綜述；一、培訓階段劃分：按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床HYPERLINK”/view/615383.htm”\t"_blank”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，培訓分二個階段。第一階段:三年，在二級學科范圍內(nèi),輪轉(zhuǎn)參加本學科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓練.第二階段：兩年,進一步完成輪轉(zhuǎn),逐步以三級學科為主進行專業(yè)訓練，深入學習和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識,最后一年應(yīng)安排一定時間擔任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作.二、規(guī)范化培訓的基本做法1。以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓的主要內(nèi)容，要求住院醫(yī)師在二個階段分別通過考試取得相應(yīng)課程學分。2．培訓的方法：臨床實踐以在崗培訓為主,由科室集體指導。外語及專業(yè)必修課主要通過自學完成，部分公共必修課和選修課則通過業(yè)余辦班面授完成，也可通過自學、參加該課水平測試獲得學分。3.對工作滿5年，學分符合要求者，經(jīng)臨床能力考核合格，發(fā)給住院醫(yī)師培訓合格證書，作為申報高一級HYPERLINK”/view/1093543.htm”\t”_blank"專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的必備條件。為部分在職臨床醫(yī)師申請\t”_blank”臨床醫(yī)學專業(yè)學位所需，對從事臨床工作3年以上，完成住院醫(yī)師第一階段規(guī)范培訓并通過考核者，可發(fā)給《初年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》。在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，應(yīng)根據(jù)“知識寬、基本厚”的要求，注重醫(yī)德培養(yǎng),強調(diào)三基訓練,先寬后專，循序漸進，加強臨床實踐，以HYPERLINK”/view/1544861。htm"\t”_blank"理論聯(lián)系實際為原則。制度中注意:①培訓-—考核——晉升相結(jié)合，以利于調(diào)動培訓的積極性;②實行以實踐為主、技能為主,自學為主,業(yè)余為主的在崗培訓，以利于改變輕實踐的傾向;③知識結(jié)構(gòu)力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學科研相結(jié)合，以打好扎實的基礎(chǔ)。三、考核與評估住院醫(yī)師培訓的考核必須規(guī)范,并逐漸達到標準化的要求?？己朔制綍r考評和階段考試、各醫(yī)院自行組織考核和省、市高等學校統(tǒng)一組織的理論考試、計算機考試等不同方式，其考核內(nèi)容和程序如圖3所示.1?？剖铱荚u每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束，由科主任組織考評小組人員,以無記名投票方法對住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風、臨床技能、教學能力作出綜合評價，記入輪轉(zhuǎn)手冊.醫(yī)德醫(yī)風的內(nèi)容包括:①對工作的責任心、服務(wù)態(tài)度,遵紀守法、勞動紀律的評定；②醫(yī)療作風的評定；③有否差錯、事故;④團結(jié)互助、顧大局、識大體的表現(xiàn)。評為優(yōu)或良者為合格，如醫(yī)德醫(yī)風不合格者，則該年該輪轉(zhuǎn)中臨床實踐均不記學分.對臨床技能如病史采集能力、全面體檢能力、操作及手術(shù)技能，采取面對面考核的辦法，并須達到規(guī)定的學分。2.外文水平測試選用英文版克氏外科學和希氏內(nèi)科學內(nèi)容。水平測試每年舉行一次，住院醫(yī)師進入第二階段起均可參加外文水平測試,形式為英譯中，要求達到２小時完成4000印刷符號的翻譯量。3。專業(yè)理論考試即將結(jié)束第二階段培訓的住院醫(yī)師必須參加統(tǒng)一組織的專業(yè)理論考試.以達到各專業(yè)低年資主治醫(yī)師的基本要求.4.臨床能力測定包括專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力兩方面，前者由專家對住院醫(yī)師的病史采集、體檢能力、醫(yī)療操作技能、手術(shù)操作技能等進行面對面考核;而后者則分別在第一階段與第一階段培訓結(jié)束時進行?？刹捎妹鎸γ娌±治龅目荚嚪椒?，也可使用計算機輔助考試系統(tǒng)進行測試，使臨床決策能力測試向更加科學的方向發(fā)展.為了在培訓中加強和鞏固住院醫(yī)師的問診和體檢的臨床技能，還可引入標準化病人的考核方式。3、科室消防安全工作會議時間：2016-03—15星期二8：00-8:30會議地點:普外科醫(yī)師辦公室參會人:王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；會議內(nèi)容：對我科消防安全工作進行普及及宣教；一、四懂1.懂本崗位生產(chǎn)過程中火災的危險性；2.懂本崗位生產(chǎn)過程中的預防措施；3。懂本崗位生產(chǎn)過程中滅火方法；4。懂組織疏散逃生方法。二、四會1.會報火警；2。會使用消防器材;3。會撲救初起火災;4。會自救逃生.報警方法：首先要撥打火警電話號碼119，講明起火的單位及所屬的區(qū)域街道,如果是小區(qū)要講清幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃燒的物質(zhì)類型、火勢的大小(初起、發(fā)展、猛烈燃燒、下降、熄滅），報警人的姓名和報警電話。如大火發(fā)生在晚上，報警的同時，還要派人到大門口或十字路口迎接消防車,與此同時進行自救滅火和疏散。三、滅火器知識及使用方法(一）滅火器知識干粉滅火器有手提式、貯壓式。其性能有普通（BC）和通用（ABC)干粉之分.干粉滅火器筒體內(nèi)裝的干粉,使用時在壓力的驅(qū)動下從噴嘴內(nèi)向外噴出。干粉滅火器適用撲救液體火災、帶電設(shè)備火災,特別適用于撲救氣體火災。這是其他滅火器所難比擬的。它也能撲救儀器火災,但撲救后要留下粉末，對精密儀器火災是不適宜的。（二）滅火器使用方法及注意事項干粉滅火器使用方法：干粉滅火器的使用方法：當發(fā)生火情時,消防人員應(yīng)迅速手提或肩扛滅火器快速奔赴火場，在距離燃燒處五米左右,操作者應(yīng)先將開啟把上的保險銷拔下；然后握住噴射軟管前端噴嘴部，另一只手將開啟壓把壓下進行滅火。滅火時要由遠而近，左右橫向掃射;在使用滅火器時，一只手應(yīng)始終壓下壓把，不能放開，否則會中斷噴射。干粉滅火器使用注意事項：1.手提式干粉滅火器使用時，一種是將拉環(huán)拉起,一種是下壓把，我們現(xiàn)在使用的是下壓把式，壓下壓把，這時便有干粉噴出.但應(yīng)注意，必須首先拔掉保險銷，否則不會有干粉噴出。2.手提式干粉滅火器噴射時間很短，所以使用前要把噴粉膠管對準火焰后，才可打開閥門。手提式干粉滅火器噴射距離也很短,所以使用時，操作人員在保證自身安全的情況下應(yīng)盡量接近火源.并要根據(jù)燃燒范圍選擇合適規(guī)格的滅火器，如果燃燒范圍大,滅火器規(guī)格小,就會前功盡棄。3。手提式干粉滅火器不需要顛倒過來使用,但如在使用前將筒體上下顛動幾次，使干粉松動，噴射效果會更好。4.干粉噴射沒有集中的射流，噴出后容易散開，所以噴射時，操作人員應(yīng)站在火源的上風方向.5。干粉滅火器不能從上面對著火焰噴射,而應(yīng)對著火焰的根部平射，由近及遠,向前平推,左右橫掃，不讓火焰竄回。6。在撲救液體火災時，因干粉滅火器具有較大的沖擊力,不可將干粉直接沖擊液面，以防把燃燒的液體濺出，擴大火勢.7。干粉滅火器在正常情況下，有效期可達3-5年,但中間每年應(yīng)檢查一次。8。干粉滅火器要放在取用方便、通風、陰涼、干燥的地方,防止筒體受潮，干粉結(jié)塊。干粉滅火器不可接觸高溫,不能放在陽光下曝曬，也不能放在溫度低于—10攝氏度以下的地方。三、火災的4種常見死亡1。有毒氣體(特別是一氧化碳)。火災中，一般認為最有毒的氣體是一氧化碳.在死者身上,雖然也能檢查出氫氰酸以及其它有毒氣體，但這些對導致死亡幾乎沒有直接影響。2。缺氧。由于燃燒氧氣被消耗，因而火災中的煙有時呈低氧狀態(tài),由于吸入這種煙而造成缺氧,有時可致人死亡。3。燒傷。由于火焰或熱氣流損傷大面積皮膚，引起各種并發(fā)癥而致人死亡。4.吸入熱氣。如果在火災中受到火焰的直接烘烤,就會吸入高溫的熱氣,從而導致氣管炎癥和肺水腫等而窒息死亡。4、臨床路徑工作會議時間:2016—04—01星期五8：00—8：30會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師;會議內(nèi)容:對我科臨床路徑工作進行部署;一、近期我科室從衛(wèi)生部所列臨床路徑病種中挑選出三種疾病進入臨床路徑分別是：1、急性單純性闌尾炎2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3、門靜脈高壓癥二、新近工作要求：1、進入臨床路徑標準要適當放寬(各科室具體把握)；2、評測項目：入徑率、平均住院日期、非計劃再次手術(shù)率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、感染率、平均花費、藥品比例、變異率、退出率、三線抗生素使用率4、六個月醫(yī)院組織專家開分析評估會，好的科室給予獎勵；5、一年再次評估，好的獎勵,差的罰（與經(jīng)濟、崗位、職稱掛鉤）；三、表單制作1、表單制作要細致，細致到每種藥品及手術(shù)；2、要有會議記錄，培訓會議記錄（主持人簽字，可請醫(yī)務(wù)部參加);3、建立臨床路徑登記本；四、執(zhí)行1、所有臨床醫(yī)師必須按照表單執(zhí)行;2、三個月開展一次科主任主持的評估會（會議要有分析、總結(jié)）;五、聯(lián)絡(luò)員工作要增強認識，增強責任感,加強溝通和交流六、提高執(zhí)行力定期檢查并加強獎懲措施；七、工作進程1、4月5日前將表單交至醫(yī)務(wù)部，包括電子版和紙質(zhì)版；其中紙質(zhì)版需要聯(lián)絡(luò)員，科主任簽字；2、5月中旬路徑模板形成;3、臨床路徑工作本年6月地前全面推出,6月初新聞媒體跟進；第六部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄病案質(zhì)量(見附件1）處方追蹤普外科病區(qū)2016年1月-6月抗菌藥物醫(yī)囑單分析1.制定計劃P（Plan）1。1外科抗菌藥物使用中存在的主要問題2010年度抗菌藥物點評結(jié)果（圖1）表明：外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用過程中的問題集中在：預防用藥時機不當、術(shù)后用藥時間過長、抗菌藥物品種選擇不當、I類切口無指征用藥等。圖12010年度抗菌藥物點評結(jié)果1。2分析原因1。2.1未認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、衛(wèi)生部38號文件等重要文件。1.2。2對合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠,臨床科室與管理科室之間缺乏有效的反饋與溝通。1。2。3患者認為動手術(shù)就必須使用消炎藥的慣性思維也影響到了藥物的合理應(yīng)用。部分醫(yī)師為保險起見，擴大預防性用藥的范圍。1.3制定目標通過對抗菌藥物的合理應(yīng)用進行監(jiān)管,達到衛(wèi)生部2016年抗菌藥物專項整治活動的目標要求；達到使醫(yī)生具備合理、正確應(yīng)用抗菌藥物的意識，并能夠做到合理、正確地應(yīng)用抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源,減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴散,控制醫(yī)院感染,避免用藥的盲目性和隨意性，避免抗菌藥物的不良反應(yīng).2。實施管理D（Do）2016年1-6月醫(yī)院采取的行政干預措施有：2016年3月31日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會2016年4月2日下發(fā)了關(guān)于科室加強抗菌藥物使用管理的通知2016年4月25日傳達落實衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治視頻會議內(nèi)容2016年4月28日組織學習《抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編》和《山東大學第二醫(yī)院處方集》2016年5月13日抗菌藥物管理工作組2016年度第一次會議2016年5月20日公示了近期抗菌藥物點評結(jié)果2016年5月23日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會2016年5月24日抗菌藥物管理工作組問責會2016年5月26日院長辦公會通過了《山東大學第二醫(yī)院抗菌藥物專項整治工作實施方案》等2016年5月31日下發(fā)關(guān)于上報科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單的通知3。C(Check)－檢查落實醫(yī)院處方點評工作小組結(jié)合衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)上報數(shù)據(jù)，每月對病區(qū)醫(yī)囑單圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計，重點是I類切口手術(shù)，每月上報藥事管理委員會，醫(yī)務(wù)部依據(jù)情況進行干預.4.總結(jié)評價A（Action）4。1由于2016年抗菌藥物的行政干預措施集中在4月、5月,通過對比1—4月和5-6月2個時間段的抗菌藥物點評數(shù)據(jù)可見，普外科I類切口抗菌藥物使用合理性有所提高（見表2、圖2）.其中,抗菌藥物品種選擇合格率從14%上升至88％,術(shù)后平均用藥天數(shù)從4.32天下降至2.94天：表2I類切口手術(shù)抗菌藥物使用合格率變化調(diào)查的I類切口手術(shù)病歷數(shù)品種選擇合格率術(shù)前給藥合格率術(shù)中給藥合格率術(shù)后給藥合格率術(shù)后平均用藥天數(shù)220。140。681。000。144。32160.880。751.000.312。94圖2干預前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率4。2遺留問題及下一步目標圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率有待于進一步提高.應(yīng)按照衛(wèi)生部要求，加強網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，對抗菌藥物實行開具權(quán)限、品種選擇、使用時機、使用時限等進行限制,已達到精確化、精細化管理。普外科病區(qū)2016年1月-6月門診處方追蹤自2016年1月1日-—2016年6月30日普外科門診共診治病人668例，處方病人數(shù)是150例,占診治患者數(shù)22.4％。處方總費用為48928.13元，費用總額為252383。21元，藥品比例為16。24％，其中不合格處方數(shù)為0。00％，，單張?zhí)幏酱笥?00元的為3張,均為感染患者3日用藥量?？股靥幏綖?5張，抗生素處方量占總處方比例16。7%,均有明確應(yīng)用指征.重點病人(住院超過30天、15天再入院）2016年第二季度普外科住院日期超過30天病例匯總和分析一、2016年第二季度普外科住院病人總數(shù)：240人，其中住院天數(shù)大于30天的病人總數(shù)：2人，比例:1/120。二、病例具體情況：1．病歷號:174158姓名:張福河入院時間：2016。05。0617:03性別：男出院時間：2016。06.2114：00年齡：50歲住院天數(shù)：46天患者因“反復上腹痛10余天，惡心、嘔吐4天"入院診斷：1.急性膽源性胰腺炎2.腹膜炎3。膽囊結(jié)石并急性膽囊炎4。膽管結(jié)石5.急性梗阻性化膿性膽管炎6。感染性休克7.梗阻性黃疸8.2型糖尿病患者于2016.05.06在全麻下急癥行膽囊切除+膽總管切開探查取石+T管引流術(shù)+胰腺被膜切開減張引流、壞死組織清除+腹腔引流+盆腔引流+胃造瘺+空腸造瘺術(shù).手術(shù)順利。術(shù)后考慮患者病情危重，下病重,給予抗炎、抑酸、抗凝、換藥、空腸造瘺口及靜脈補液營養(yǎng)支持治療。患者住院期間,出現(xiàn)嗜麥芽黃單胞菌感染,體溫偏高出院情況常規(guī)病理結(jié)果（20082016）示：膽石癥并慢性膽囊炎.大網(wǎng)膜變性伴出血。另送小組織為變性壞死組織并脂肪結(jié)締組織變性及膿腫形成。2．病歷號：173301姓名：仇念各入院時間：2016.04。2411：04性別：男出院時間:2016—05—2711:00年齡：42歲住院天數(shù)：33患者因“上腹隱痛不適3天,突發(fā)劇烈腹痛3小時”入院診斷：1。彌漫性腹膜炎2．重癥胰腺炎患者于2016。4。25在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切開、胰周引流、胃造瘺、空腸造瘺術(shù),術(shù)后給予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后恢復順利。三、整改措施：1、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎,診斷及治療復雜，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，住院時間長與疾病本身自然規(guī)律有關(guān)。2、加強圍手術(shù)期的處理，糾正心肺功能和全身的營養(yǎng)狀況。3、根據(jù)抗生素使用標準規(guī)范應(yīng)用抗生素，通過細菌培養(yǎng)和藥敏實驗針對性的應(yīng)用抗生素，避免抗生素濫用.4、積極預防和處理術(shù)后刀口感染,嚴格遵守無菌原則.5、積極預防和處理并發(fā)癥：手術(shù)操作輕柔、仔細，書中徹底止血,放置引流管.手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范（1）手術(shù)分級、授權(quán)及再授權(quán)制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）.依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級:（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。（二)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。（三）二級手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。（四）一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等,規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者.(三）副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。（二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。(四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù).(五)低年資副主任醫(yī)師:可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。（六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七）主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（一）常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批,由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單.2、三級手術(shù):科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。4、一級手術(shù):主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單.（二)高度風險手術(shù)高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單.（三）急診手術(shù)預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間,任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù),不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時,應(yīng)立即口頭上報請示。(四)新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論,在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會HYPERLINK”http：///hospital/Env/"\t”_blank"環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（五）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù).外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定(一）二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加.(二)一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論.、醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者,有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。(2）外科手術(shù)部位標記制度1.目的：確保手術(shù)部位標記工作有據(jù)可依，提升工作品質(zhì)。2。權(quán)責:2。1主刀或一助醫(yī)生在病人手術(shù)部位皮膚做標記,特別是有左右區(qū)別的手術(shù)部位。2。2手術(shù)室護士:確認手術(shù)部位。2。3麻醉人員:再次確認手術(shù)部位.3。標記時間：3。1急診：由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標記。3.2住院:手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后做標記.4。標記原則：4。1手術(shù)部位的標記應(yīng)盡可能在清醒的狀態(tài)下進行,并征求病人的同意。當病人拒絕手術(shù)部位的標記時，醫(yī)生應(yīng)考慮采用書面的手術(shù)部位確認方式。4。2凡涉及有雙側(cè)（有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等）、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱）的手術(shù)，對手術(shù)側(cè)或部位均需做手術(shù)部位標記.4。2。1若病人拒絕標記部位，或標記部位在技術(shù)上或解剖學角度來說是不可能或不可行的(例如,粘膜表面或肛門)時候,準備好一份書面的替代程序，即在醫(yī)生術(shù)前談話單“術(shù)前準備”欄上注明“手術(shù)部位確認為——部位”并與家屬確定.4。2.2涉及替代程序的其他情況的實例包括：單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；事前沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導管手術(shù)；牙齒的侵入性操作,但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢資料上做好記號；不適合做皮膚標記的嬰幼兒。5。標記方式：5。1手術(shù)標記方式以記號筆標示手術(shù)切開線或以直徑2—3厘米空心圓標示并注明為“左”、“右”側(cè)（或以L't、R’t標注）。如下圖所示。5。2患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標記于包扎物上方4-5cm處，以空心圓標示且注明為“左"、“右”側(cè)（或以L't、R’t標注）。5。3無法標示手術(shù)部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標注于手術(shù)部位旁邊。6。手術(shù)部位辨識及標記說明：6。1醫(yī)師確認病人之手術(shù)部位后，以不掉色油性記號筆標記。6。2病區(qū)護士在病人送手術(shù)室前核對標記,標記有疑問時，聯(lián)絡(luò)醫(yī)生,完成手術(shù)部位標記。6。3病人送至手術(shù)室護理站，護理站工作人員確認手術(shù)部位：6.3。1意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。6。3。2未成年人、老年人或意識不清者,請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。6。3。3標記有疑問時,聯(lián)絡(luò)醫(yī)師至手術(shù)室等候區(qū)，完成手術(shù)部位標記。6。4手術(shù)室巡回護士再次確認手術(shù)部位：6。4。1意識清醒之病人,請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。6.4.2未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位,核對手術(shù)部位標記是否正確。6.5醫(yī)師劃刀前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員、手術(shù)護理人員一起再次確認手術(shù)部位.7.注意事項：手術(shù)標記采用不掉色的油性記號筆。8。使用單位：各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室等。9.手術(shù)標記流程圖(附后)病人住院后準備手術(shù)病人住院后準備手術(shù)手術(shù)醫(yī)生于病房做手術(shù)標記病區(qū)護士核對標記病人接到手術(shù)室等候區(qū)手術(shù)室護理人員核查標記手術(shù)部位標記是否完整確認未完成項目手術(shù)部位是否雙側(cè)請醫(yī)生補齊標記將病人接入開刀房進行手術(shù)手術(shù)部位標記流程圖（3)手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方）,分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行.三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一)麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容.手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內(nèi)容。(四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名.六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年.九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的\t”_blank”第一責任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（4)重大手術(shù)報告審批制度為降低手術(shù)風險保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復雜及疑難手術(shù)必須實行重大手術(shù)報告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型.

重大手術(shù)報告審批制度

一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限

重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。包括資格準入手術(shù)，高度風險手術(shù)，新技術(shù)新項目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù).

副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。對資格準入手術(shù),除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限.

二、重大手術(shù)審批權(quán)限

重大手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的重大手術(shù)（包括不同情況、不同類別手術(shù)）的審批權(quán)限。⒈資格準入手術(shù):資格準入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限.任何級別的資格準入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。⒉高度風險手術(shù)：高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后,手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單.⒊新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)：一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部,由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意,手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單.高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施.對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。⒋其他特殊手術(shù)：可能導致毀容或致殘的，已經(jīng)或預期可能引致司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的,外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的(異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部,醫(yī)務(wù)部備案后提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

三、重大手術(shù)管理要求⒈在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù),在不影響病人安全的前提下,應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請省衛(wèi)生廳批準后方可進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。⒉科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意.⒊超權(quán)限手術(shù)的審批程序:由科室提出申請,經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會討論同意后，報省衛(wèi)生廳批準.申請批準時需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術(shù)開展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計。③開展新手術(shù)的可行性論證報告。④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師.⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，書面批復。⒋對違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責任人,將追究相關(guān)人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責任.重大手術(shù)申報審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執(zhí)行。（5)圍手術(shù)期預防性抗菌藥使用（見附件2）(6）重點住院病人質(zhì)量控制分析（住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù))(見附件3）（7）Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則第一條

為規(guī)范普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物（下稱預防用藥）的管理，減少細菌耐藥，降低醫(yī)藥費用，促進合理用藥，制定本細則。

第二條

Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷，也不涉及普外道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官.普外科Ⅰ類（清潔)切口手術(shù)主要包括:頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等.

第三條本細則適用于普外科Ⅰ類(清潔）切口手術(shù)預防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護士、患者及其他相關(guān)人員，醫(yī)療管理部門、藥學部門、感染管理部門、護理部、感染科、麻醉科、檢驗科等共同參與,成立工作協(xié)作小組，負責本科相關(guān)人員的培訓、指導、管理等工作，確保本細則貫徹落實.

第四條

普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)預防用藥應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。

第五條

預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。

預防用藥的適應(yīng)證

第六條

普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)預防用藥目的：預防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染.第七條

一般情況下，普外科Ⅰ類（清潔)切口手術(shù)不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：

（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過3小時、污染機會多；

（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者,如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；

(三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等;

(四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等）、營養(yǎng)不良等；

（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高.

預防用藥的選擇

第八條

選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮.原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。

第九條

普外科Ⅰ類(清潔）切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）,一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。具體預防用藥選擇見附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量.第十條

對β—內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0。6～0.9克靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南(1～2克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。

第十一條在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥)或去甲萬古霉素(0。4~0.8克靜脈給藥)預防感染.第十二條普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)預防用藥不