急性化膿性扁桃體炎基本診療路徑(試行)

急性化膿性扁桃體炎基本診療路徑（試行）一、急性化膿性扁桃體炎基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為急性化膿性扁桃體炎（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社）、《耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)》（人民軍醫(yī)出版社）診斷要點(diǎn)：根據(jù)上述癥狀與體征，診斷常無(wú)困難，但確定病原菌需作細(xì)菌培養(yǎng)，并結(jié)合血清學(xué)檢查，如抗鏈球菌溶血素、抗溶纖維蛋白素等來(lái)作綜合判斷。腺病毒單克隆抗體法檢測(cè)腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃體炎的早期診斷。

臨床表現(xiàn)：1.癥狀癥狀輕重不一。輕者除咽部疼痛不適以外，可伴有急性鼻炎癥狀；重者起病急，初期全身癥狀常表現(xiàn)為全身不適、食欲不振、便秘、背痛及四肢酸痛、惡寒、頭痛和發(fā)熱，體溫高者可達(dá)39-40℃。嬰幼兒可因高熱引起抽搐，有時(shí)則出現(xiàn)腹瀉。局部癥狀主要是咽痛和吞咽痛，疼痛劇烈者常反射到耳部。有時(shí)因頸部淋巴結(jié)腫痛，致使頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)困難。若無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)一周左右，全身和局部癥狀逐漸消退，但短期內(nèi)患者常有虛弱及疲勞感。2.體征患者呈急性病容，面紅、口臭、舌苔厚黃，常見(jiàn)的主要體征為咽部充血、扁桃體充血（卡他型）或顯著充血（隱窩型）或重度腫脹（濾泡型），雙側(cè)扁桃體腫大Ⅰ-Ⅲ度，有時(shí)為單側(cè)扁桃體腫大，前后腭弓可見(jiàn)明顯的充血帶，扁桃體隱窩口區(qū)?？梢?jiàn)點(diǎn)狀或片狀黃白色膿性滲出物或點(diǎn)狀突起，下頜角淋巴結(jié)常腫大并有壓痛。檢查鼻咽和喉咽部，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)增殖體和舌根扁桃體紅腫，亦可見(jiàn)黃白色膿性分泌物。偶見(jiàn)咽后壁粘膜充血、淋巴濾泡紅腫，并有點(diǎn)狀滲出物。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：J03.9急性化膿性扁桃體炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.一般治療，包括注意休息、多飲水和適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。飲食方面應(yīng)進(jìn)易于消化和富于營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)。此病具有傳染性，應(yīng)盡量隔離。2.支持、對(duì)癥治療。背痛及四肢酸痛可服用消炎痛或阿司匹林等，便秘者應(yīng)服牛黃解毒片，既能通便，又可消炎消腫。3.局部治療包括含漱、含片和噴藥等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清潔及幫助排除粘稠分泌物。常用含漱液為復(fù)方硼砂溶液、0．08％甲硝唑溶液、1∶5000呋喃西林液等，小兒患者也可用溫?zé)崽情_(kāi)水含漱；常用含片為華素片、草珊瑚含片、銀黃含片等；常用噴藥為西瓜霜、雙料喉風(fēng)散等。4.抗菌藥物治療。適當(dāng)應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防和治療并發(fā)癥具有積極童，一日5萬(wàn)～20萬(wàn)單位/kg，分2～4次靜脈滴注。（2）注射用普魯卡因青霉素本品供肌內(nèi)注射，臨用前加適量滅菌注射用水使成混懸液，每次40萬(wàn)～80萬(wàn)單位，每日1～2次。（3）青霉素V鉀片口服：①成人，一次125～250mg，每6～8小時(shí)1次，療程10日。②兒童，一次2.5～9.3mg/kg，每4小時(shí)1次；或一次3.75～14mg/kg，每6小時(shí)1次；或一次5～18.7mg/kg。（4）阿莫西林膠囊（片）口服：①成人，每日1～4g，分為3～4次服。②兒童，每日50～100mg/kg，分為3～4次服。腎功能嚴(yán)重不足者應(yīng)延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間；腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）為10～15ml/min者每8～12小時(shí)給藥1次；<10ml/min者每12～16小時(shí)給藥1次。若青霉素過(guò)敏或治療2-3天后患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，高熱不退，可口服紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素（對(duì)青霉素有超敏反應(yīng)患者禁用）、氟喹諾酮類（18歲以下未成年人禁用），如頭孢氨芐、頭孢呋辛酯、左氧氟沙星等，具體用藥方案如下（1）紅霉素腸溶片口服：①成人，每日1～2g，分3～4次服用。②兒童，每日30～50mg/kg，分3～4次服用。（2）阿奇霉素片（膠囊、顆粒）口服：①成人，第1日，0.5g頓服，第2～5日，一日0.25g頓服；或一日0.5g頓服，連服3日。②兒童，每日按體重12mg/kg頓服（一日最大量不超過(guò)0.5g（3）頭孢氨芐片（膠囊、顆粒）口服：①成人，每次250～500mg，一日3～4次，空腹服用。②兒童，一日25～50mg/kg，分3～4次服用。（4）頭孢呋辛酯片（薄膜衣片、膠囊）口服：①成人，每次250mg，一日2次，重癥可增至每次500mg。②兒童，每次12.5～50mg/kg，一日2次。一般療程為7日。（5）左氧氟沙星片口服：每次100mg，一日2次；根據(jù)感染嚴(yán)重程度可增量，最多每次200mg，每日3次。常用抗菌藥物見(jiàn)表一:表一急性化膿性扁桃體炎常用抗菌藥用法抗微生物藥物劑量[mg/(kg·次）]最大劑量(g/次）給藥間隔和給藥途徑青霉素類★青霉素G青霉素V★氨芐西林★阿莫西林羧芐西林美洛西林★哌拉西林★苯唑西林氯唑西林▲氨芐西林+舒巴坦★▲阿莫西林+克拉維酸頭孢菌素類頭孢拉定★頭孢唑啉頭孢羥氨芐頭孢克洛★頭孢呋辛頭孢噻肟★頭孢曲松▲頭孢哌酮▲頭孢他啶▲頭孢哌酮+舒巴坦大環(huán)內(nèi)酯類★紅霉素羅紅霉素★阿奇霉素克拉霉素其他★克林霉素甲硝唑常用劑量2.5萬(wàn)-5萬(wàn)U／(kg·次)大劑量5萬(wàn)-10萬(wàn)U／(kg·次)8-12常用劑量15-25大劑量50-75常用劑量10-15大劑量25-3025-507525-5025-5012.5-252:1注射劑(25／12.5)-(75／37.5)5:1注射劑(25／5)7:1口服劑(20／2.85)-(30／4.29)15-2515-2515-2510-1515-2515-5050-8015-5015-302:1注射劑型常用劑量（15/7.5）-（30/15）大劑量(40／20)-(60／30)10-153-5105-101012.522232221/0.51/0.21/0.1431110.5122222/10.50.150.50.50.450.5q6h肌肉注射或靜脈滴注q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h口服q6-8h口服或肌注或靜脈滴注q6-8h口服q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q8h口服q6-8h肌注或靜脈滴注或口服q6-8h肌注或靜脈滴注q12h口服q8h口服q8h肌肉注射或靜脈滴注q8h靜脈滴注qd靜脈滴注或肌肉注射q8h肌肉注射或靜脈滴注q8h靜脈滴注q08h口服；q12h靜脈滴注q12h口服qd連服3d，停藥4d為一療程q12h口服q8-12h口服或靜脈滴注q12h口服6.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。7.手術(shù)治療：若本病反復(fù)發(fā)作，特別是已有并發(fā)癥者，結(jié)合患者年齡、免疫狀態(tài)等，可在急性炎癥消退后施行扁桃體切除術(shù)。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天（七）住院期間檢查項(xiàng)目入院后第1-3天1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件進(jìn)行：病原學(xué)檢查及藥敏、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血培養(yǎng)、B超、有創(chuàng)性檢查等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。（九）變異及原因分析伴有影響本病治療效果的合并癥或并發(fā)癥，如氣管-支氣管炎、急性鼻竇炎、中耳炎、腎小球腎炎、心肌炎等，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。急性化膿性扁桃體炎基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件具備下列指征1項(xiàng)者就可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，并在救護(hù)車的護(hù)送下轉(zhuǎn)院：1.有氣促（R≥30次／min）、三凹征、鼻扇、發(fā)紺。2.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟。3.有脫水征。4.持續(xù)高熱2-3天不退者或并發(fā)肺炎、喉頭水腫、病毒性心肌炎、病毒性腦膜炎等、或存在糖尿病、冠心病、COPD等基礎(chǔ)疾病者。5.胸片等影像學(xué)證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者。6.脈搏血氧飽和度測(cè)定，血氧飽和度≤0.90，出現(xiàn)呼吸衰竭或動(dòng)脈血?dú)馓崾狙鹾现笖?shù)≤300mmHg。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備。2.向家屬說(shuō)明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問(wèn)題并簽署知情同意書(shū)。3.轉(zhuǎn)診途中保證安全，使用120急救車轉(zhuǎn)運(yùn)，車上應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員（一名醫(yī)生和一名護(hù)士）護(hù)送，備好各種急救物品。4.轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)出院的病人，可回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療。抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀及呼吸道癥狀明顯改善后3-5天?？咕幬镞x用應(yīng)參照《國(guó)家基本藥物目錄》（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分，2009版）

三、急性化膿性扁桃體炎診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性化膿性扁桃體炎(ICD-10：J03.9)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖心電圖、胸片血培養(yǎng)、B超、血沉、CRP、感染性疾病篩查、病原學(xué)檢查及藥敏（必要時(shí)）對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥處理復(fù)查血常規(guī)胸片、胸部CT檢查（必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時(shí)）有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間出院前1-3天住院第5-7天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注