急性闌尾炎患者外科護(hù)理

急性闌尾炎患者外科護(hù)理

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥。臨床上以轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹固定的壓痛點為主要特征。

一病因和病理

(一)病因

闌尾腔梗阻是促使闌尾炎癥狀發(fā)生的重要原因。闌尾是與盲腸相通彎曲盲管，管腔狹小，蠕動慢，易被食物殘渣、糞石、寄生蟲等因素造成腔內(nèi)梗阻，此時腔內(nèi)分泌物積聚，壓力增高，粘膜受損，腔內(nèi)細(xì)菌即可乘機侵入引起感染。當(dāng)胃腸道功能紊亂時，闌尾管壁痙攣造成排空和管壁血運障礙，也易導(dǎo)致細(xì)菌侵入發(fā)生感染。

(二)病理學(xué)變化

急性闌尾炎根據(jù)其發(fā)病過程的病理變化，可分為四種病理類型：

1.急性單純闌尾炎炎癥局限于闌尾粘膜層和粘膜下層。闌尾輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，闌尾表面附有少量纖維素性滲出物，粘膜可發(fā)生小潰瘍。

2.急性化膿性闌尾炎此時炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。闌尾粘膜的潰瘍面加大，腔內(nèi)有積膿。

3.壞疽性闌尾炎闌尾壁局部或全部因血管栓塞而壞死，病變處呈暗紫色或黑色，常并發(fā)穿孔。

4.闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。

(三)闌尾炎的轉(zhuǎn)歸

根據(jù)病人抵抗力強弱的不同，闌尾炎的轉(zhuǎn)歸可有以下三種形式：

1.炎癥消退一部分單純性闌尾炎通過及時的藥物治療后，炎癥消退，但由于管腔狹窄、管壁增厚，闌尾粘連扭曲，易使炎癥復(fù)發(fā)。

2.化膿、壞疽性闌尾炎或闌尾穿孔，闌尾被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限化；如膿液較多則形成闌尾周圍膿腫，膿液不多亦可漸被吸收。

3.闌尾炎癥較重，又未予切除或其他治療，可使炎癥擴散，發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。

二臨床表現(xiàn)

(一)腹痛

急性闌尾炎的典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹

(3)腰大肌試驗：患者左側(cè)臥位，左腿屈曲，被動過伸右腿(髖)，引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌。

(4)閉孔內(nèi)肌試驗：病人仰臥位，使右髖屈曲90°并內(nèi)旋，引起右下腹疼痛為陽性，表示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。

(5)直腸指檢：在直腸右前方有觸痛者為陽性，提示闌尾位置低，其尖端指向盆腔。當(dāng)炎癥向盆腔擴散時，在直腸前壁和兩側(cè)壁有明顯觸痛或包塊。

4.心理評估急性闌尾炎好發(fā)于青壯年，患者平素多體健，疾病突發(fā)，疼痛又逐漸加劇，病火及家屬希望盡早明確診斷并解除病痛。部分病人因?qū)膊∠嚓P(guān)知識不了解，而將闌尾炎引起的上腹痛或臍周痛當(dāng)作“胃痛”，或?qū)⑽改c道癥狀當(dāng)作“腸胃炎”，治療，而延誤病情。

[護(hù)理診斷]

1.焦慮與對疾病缺乏了解和擔(dān)心手術(shù)治療效果有關(guān)。

2.疼痛與闌尾炎癥有關(guān)。

3.體液不足與發(fā)熱、嘔吐、禁飲食有關(guān)。

4.體溫過高與闌尾的化膿性感染有關(guān)。

5.潛在的并發(fā)癥—急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫和門靜脈炎等與闌尾炎化膿和破裂等因素有關(guān)。

[預(yù)期目標(biāo)]

1.病人的焦慮減輕或消失。

2.病人疼痛緩解或減輕。

3.病人的體液平衡維持正常。

4.病人的體溫基本維持正常。

5.病人發(fā)生并發(fā)癥的危險性降低或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

[護(hù)理措施]

1.臥位病人宜取半臥位。

2.飲食和輸液酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液的護(hù)理。

3.抗感染按時使用有效的抗菌藥物，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。

4.嚴(yán)密觀察病情觀察病人的精神狀態(tài)、生命體征、腹部癥狀和體征的變化，以及血白細(xì)胞計數(shù)的變化。如體溫明顯升高，脈搏、呼吸增快，或血白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)上升，或腹痛如劇且范圍擴大，或出現(xiàn)腹膜刺激征，說明病情加重。應(yīng)注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除，病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽穿孔，使腔內(nèi)壓力驟減而腹痛有所緩解，但這種腹痛緩解，但這種腹痛緩解是暫時的，并且體征和全身中毒癥狀迅速惡化。同時，應(yīng)注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。

5.凡經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)病情不見好轉(zhuǎn)者，或病情已發(fā)展為化膿性、壞疽性闌尾炎者，應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，及時手術(shù)。闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療期間，若膿腫范圍逐漸增大，全身中毒癥狀不斷加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生，考慮手術(shù)引流，以防膿腫破裂造成急性擴散。

6.對癥護(hù)理如物理降溫、止吐、止痛等。宜行針刺及穴位封閉止痛，觀察期間慎用或禁用止痛劑。禁服瀉藥及灌腸，以免導(dǎo)致炎癥擴散及闌尾穿孔。便秘者可用開塞露。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1一般急性闌尾炎病人入院后，需經(jīng)1-4小時的術(shù)前準(zhǔn)備，病情嚴(yán)重或小兒患者的術(shù)前準(zhǔn)備時間應(yīng)縮短。入院后即禁食水，絕對禁止灌腸。

2.在診斷未確定之前不能應(yīng)用嗎啡，度冷丁等止痛劑，以免掩蓋病情。

3.術(shù)前2小時內(nèi)給予預(yù)防性抗生素，妊娠期急性闌尾炎，應(yīng)選對胎兒無副作用的抗生素。保胎措施主要是及時鎮(zhèn)靜、安靜、常規(guī)給予黃體酮10-20mg肌肉注射。

4.闌尾穿孔伴腹膜炎的病人，應(yīng)進(jìn)行短時間、針對性很強的術(shù)前檢查和治療。包括心、肺、肝、腎功能檢查和血液檢查，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

5.病人進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)插入鼻胃管，吸出胃內(nèi)容物，以防麻醉時誤吸和術(shù)后腹脹。

6.有感染性休克表現(xiàn)者，術(shù)前應(yīng)給予吸氧等抗休克處理。

(三)術(shù)中護(hù)理要點

術(shù)中護(hù)理可參照本章第一節(jié)化膿性腹膜病人的護(hù)理常規(guī)。另外，尚需注意以下問題。

1.手術(shù)取仰臥位，多采用腰麻或硬膜外間隙阻滯。

2.注意協(xié)助手術(shù)醫(yī)師尋找闌尾以外的病變，尤其在發(fā)現(xiàn)闌尾的病變與癥狀、體征不相符的情況下，應(yīng)注意探查回腸末端有無病變，右結(jié)腸旁溝有無膿性分泌物積聚。在女性病人還要探查盆腔，觀察有無積血或膿性分泌物，以排除闌尾以外的病變。

3.在闌尾切除前準(zhǔn)備好石炭酸、乙醇及鹽水棉球置于一彎盤內(nèi)備用，石炭酸不要太多，以免燒灼其他組織。

4.凡與闌尾及殘端接觸過的器械等，一律放入彎盤內(nèi)，防止污染手術(shù)區(qū)。

5.闌尾穿孔污染較重或腹腔內(nèi)已有膿液或闌尾周圍膿切開后，應(yīng)準(zhǔn)備相應(yīng)的腹腔引流裝置。

(四)術(shù)后護(hù)理

[護(hù)理診斷]

1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)感染有關(guān)。

2.有感染的危險與闌尾炎、手術(shù)有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥-內(nèi)出血與闌尾系膜結(jié)扎線松脫有關(guān)。

4.知識缺乏-缺乏有關(guān)術(shù)后護(hù)理的知識與病人從未患過此種疾病和缺乏正確的術(shù)前宣教等因素有關(guān)。

[預(yù)期目標(biāo)]

1.病人能說出疼痛的原因，并掌握減輕疼痛的一些簡單措施，自覺疼痛緩解。

2.病人能敘述感染的危險因素，易感染的部位，癥狀及預(yù)護(hù)措施，病人未發(fā)生感染。

3.病人未發(fā)生內(nèi)出血合并癥或內(nèi)出血被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

4.病人能夠說出術(shù)后護(hù)理的注意事項。

[護(hù)理措施]

1.臥位病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。以后待血壓平穩(wěn)，改為半臥位。

2.指導(dǎo)病人運用緩解疼痛的方法，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。

3.抗感染遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液的護(hù)理。

4.飲食術(shù)后1-2日胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術(shù)后4-6日可軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同