醫(yī)院病歷管理與糾紛預(yù)防制度

醫(yī)院病歷管理與糾紛預(yù)防制度第一章總則為提升醫(yī)院病歷管理水平，確保病歷信息的真實(shí)性、完整性、可追溯性，預(yù)防醫(yī)療糾紛，特制定本制度。病歷管理是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，直接關(guān)系到患者安全與醫(yī)療質(zhì)量，亦是醫(yī)院法律責(zé)任的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于本院所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療管理人員等。所有涉及病歷記錄、管理、查閱及使用的環(huán)節(jié)均應(yīng)遵循本制度。第三章法規(guī)依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)規(guī)章制度制定，以確保內(nèi)容符合法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，具有可操作性。第四章病歷管理任務(wù)病歷管理的任務(wù)包括病歷的書寫、審核、存檔、查閱與利用，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性，提供法律依據(jù)并為醫(yī)療質(zhì)量的提升提供支持。具體任務(wù)由醫(yī)院質(zhì)量管理部門和醫(yī)務(wù)科共同負(fù)責(zé)。第五章病歷的書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)遵循以下原則：1.真實(shí)可靠：醫(yī)療記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、檢查結(jié)果及治療過(guò)程，不得隨意篡改或刪除。所有記錄應(yīng)由相關(guān)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。2.完整準(zhǔn)確：病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、體檢結(jié)果、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、診斷、治療方案及出院情況等，確保信息的全面性。3.及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)記錄病歷，確保信息的時(shí)效性，原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成記錄。4.規(guī)范性：書寫應(yīng)使用統(tǒng)一的格式，字跡清晰，避免使用模糊或不明確的術(shù)語(yǔ)，確保信息的易讀性。第六章病歷的審核與存檔病歷完成后，由主治醫(yī)生進(jìn)行自我審核，確保記錄的完整性和準(zhǔn)確性。審核合格后，需交由科室負(fù)責(zé)人或質(zhì)量管理部門進(jìn)行復(fù)核。病歷存檔應(yīng)遵循以下要求：1.分類存檔：病歷按照科室、病種、就診日期進(jìn)行分類存檔，便于查閱和管理。2.安全保管：病歷應(yīng)存放在專用的檔案柜中，確保防火、防潮、防盜。檔案柜應(yīng)由專人管理，定期檢查存檔情況。3.保密措施：病歷信息屬于患者隱私，未經(jīng)授權(quán)不得隨意查閱或外借，確?；颊咝畔⒌陌踩?。第七章病歷的查閱與使用病歷查閱需遵循以下流程：1.申請(qǐng)查閱：需要查閱病歷的人員應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，說(shuō)明查閱目的，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)行查閱。2.記錄查閱：查閱病歷時(shí)，應(yīng)由專人陪同，并在查閱記錄本上詳細(xì)記錄查閱時(shí)間、人員、目的及結(jié)果，確?？勺匪菪?。3.禁止涂改：查閱過(guò)程中不得對(duì)病歷進(jìn)行涂改、圈劃或拆換，確保病歷信息的完整性。第八章病歷的轉(zhuǎn)遞與移交病歷在轉(zhuǎn)遞或移交時(shí)需遵循以下原則：1.密封轉(zhuǎn)遞：病歷轉(zhuǎn)遞應(yīng)密封包裝，只有相關(guān)責(zé)任人可進(jìn)行轉(zhuǎn)遞，禁止個(gè)人隨意攜帶病歷。2.填寫轉(zhuǎn)遞單：轉(zhuǎn)遞病歷時(shí)需填寫轉(zhuǎn)遞單，注明轉(zhuǎn)遞日期、轉(zhuǎn)遞人員、接收人員等信息，確保信息的完整性。3.及時(shí)核對(duì)：接收病歷后，需及時(shí)核對(duì)內(nèi)容與轉(zhuǎn)遞單信息是否一致，并在轉(zhuǎn)遞單上簽字確認(rèn)。第九章糾紛預(yù)防機(jī)制為有效預(yù)防醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應(yīng)建立健全的糾紛預(yù)防機(jī)制：1.定期培訓(xùn)：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫及糾紛預(yù)防相關(guān)培訓(xùn)，提升其法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。2.病歷質(zhì)量評(píng)估：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并對(duì)優(yōu)秀病歷予以表彰。3.投訴處理機(jī)制：建立患者投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理患者反饋，妥善解決醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。第十章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立病歷管理的監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制，確保制度的有效實(shí)施：1.定期檢查：醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷管理情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并形成檢查報(bào)告。2.反饋與改進(jìn)：建立病歷管理反饋機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員和患者提出意見與建議，不斷改進(jìn)病歷管理工作。3.考核制度：將病歷管理納入醫(yī)務(wù)人員的考核內(nèi)容，評(píng)估其病歷書寫質(zhì)量和管理水平，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人