臨床實(shí)踐指南管理制度

臨床實(shí)踐指南管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院臨床實(shí)踐指南的訂立、審批、發(fā)布和使用，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，保障患者的利益，特訂立本管理制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部部門和人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、行政人員及其他全部與臨床實(shí)踐指南相關(guān)的工作人員。第三條本規(guī)章制度由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋和監(jiān)督執(zhí)行。第二章臨床實(shí)踐指南的訂立第四條臨床實(shí)踐指南的編制需經(jīng)過以下程序：由醫(yī)療質(zhì)量管理部門（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)管部門）提出訂立臨床實(shí)踐指南的建議，并提交醫(yī)務(wù)部門審核；醫(yī)務(wù)部門審核建議后，將該建議提交給醫(yī)院相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，由專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)醫(yī)生和專家進(jìn)行討論和研究；專業(yè)委員會(huì)依據(jù)研究結(jié)果起草臨床實(shí)踐指南，并征求廣闊醫(yī)務(wù)人員的看法；專業(yè)委員會(huì)依據(jù)收集的看法進(jìn)行修改完善后，將臨床實(shí)踐指南提交給醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行最終審核；醫(yī)務(wù)部門審核通過后，將臨床實(shí)踐指南提交給醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批；醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批通過后，將臨床實(shí)踐指南發(fā)布。第五條臨床實(shí)踐指南的訂立應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，不得違反醫(yī)療倫理和專業(yè)規(guī)范，重視臨床實(shí)踐的適用性和可操作性。第三章臨床實(shí)踐指南的審批和發(fā)布第六條臨床實(shí)踐指南的審批程序?yàn)椋横t(yī)務(wù)部門依據(jù)臨床實(shí)踐指南的編制程序和要求進(jìn)行審核；醫(yī)務(wù)部門審核通過后，將臨床實(shí)踐指南提交給醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批。第七條醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批臨床實(shí)踐指南時(shí)，應(yīng)核對(duì)以下內(nèi)容：臨床實(shí)踐指南的編制程序是否符合規(guī)定；臨床實(shí)踐指南是否符合醫(yī)院的實(shí)際情況；臨床實(shí)踐指南的內(nèi)容是否合理、準(zhǔn)確、完整；臨床實(shí)踐指南是否符合法律法規(guī)和倫理要求。第八條審批通過后，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)簽署審批看法，并將臨床實(shí)踐指南正式發(fā)布。第四章臨床實(shí)踐指南的使用第九條臨床實(shí)踐指南是醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐過程中的緊要參考依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照臨床實(shí)踐指南的要求進(jìn)行醫(yī)療工作。第十條醫(yī)務(wù)人員在使用臨床實(shí)踐指南時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注如下事項(xiàng)：熟識(shí)臨床實(shí)踐指南的內(nèi)容，確保準(zhǔn)確理解各項(xiàng)指南的要求；在實(shí)施臨床實(shí)踐時(shí)，嚴(yán)格遵從臨床實(shí)踐指南的要求，并依照規(guī)定的程序和方法進(jìn)行操作；如有特殊情況不能完全依照臨床實(shí)踐指南進(jìn)行操作，應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況及時(shí)向上級(jí)報(bào)告并尋求引導(dǎo)。第十一條醫(yī)務(wù)人員在使用臨床實(shí)踐指南時(shí)，如發(fā)現(xiàn)指南內(nèi)容存在錯(cuò)誤或不適用的情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)質(zhì)管部門或醫(yī)務(wù)部門，搭配進(jìn)行核查和修訂。第十二條醫(yī)務(wù)人員對(duì)于臨床實(shí)踐指南的使用情況應(yīng)進(jìn)行記錄，并搭配醫(yī)療質(zhì)量管理部門進(jìn)行檢查和評(píng)估。第五章臨床實(shí)踐指南的評(píng)估與更新第十三條為了保證臨床實(shí)踐指南的科學(xué)性和應(yīng)用性，醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)已發(fā)布的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行修訂和更新。第十四條臨床實(shí)踐指南評(píng)估和修訂的程序?yàn)椋嘿|(zhì)管部門依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)和信息對(duì)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)估，并征求醫(yī)務(wù)人員的看法；專業(yè)委員會(huì)依據(jù)評(píng)估結(jié)果和醫(yī)務(wù)人員的看法對(duì)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行修訂和更新；醫(yī)務(wù)部門審核修訂和更新后的臨床實(shí)踐指南；醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批修訂和更新后的臨床實(shí)踐指南；修訂和更新后的臨床實(shí)踐指南重新發(fā)布。第六章違規(guī)處理第十五條對(duì)于臨床實(shí)踐指南管理中存在的違規(guī)行為，將依照醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重的將追究法律責(zé)任。第十六條對(duì)于臨床實(shí)踐指南的違規(guī)使用、竄改、發(fā)布等行為，醫(yī)務(wù)部門和質(zhì)管部門有權(quán)依法進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立刻采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人。第十七條對(duì)于有意違反臨床實(shí)踐指南造成嚴(yán)重后果的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)部門有權(quán)依法進(jìn)行申訴、投訴和處理。第七章附則第十八條本規(guī)章制度自頒布之日起施行，如有需要進(jìn)行修改和增補(bǔ)，應(yīng)依照程序進(jìn)行，并報(bào)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批。第十九條醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人有權(quán)對(duì)本規(guī)章制度進(jìn)行最終解釋。第二十條本規(guī)章制度的解釋和修改權(quán)歸本醫(yī)院全部。第