臨床實踐指南管理制度

臨床實踐指南管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院臨床實踐指南的訂立、審批、發(fā)布和使用，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，保障患者的利益，特訂立本管理制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部部門和人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、行政人員及其他全部與臨床實踐指南相關(guān)的工作人員。第三條本規(guī)章制度由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋和監(jiān)督執(zhí)行。第二章臨床實踐指南的訂立第四條臨床實踐指南的編制需經(jīng)過以下程序：由醫(yī)療質(zhì)量管理部門（以下簡稱質(zhì)管部門）提出訂立臨床實踐指南的建議，并提交醫(yī)務(wù)部門審核；醫(yī)務(wù)部門審核建議后，將該建議提交給醫(yī)院相關(guān)專業(yè)委員會，由專業(yè)委員會組織相關(guān)醫(yī)生和專家進(jìn)行討論和研究；專業(yè)委員會依據(jù)研究結(jié)果起草臨床實踐指南，并征求廣闊醫(yī)務(wù)人員的看法；專業(yè)委員會依據(jù)收集的看法進(jìn)行修改完善后，將臨床實踐指南提交給醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行最終審核；醫(yī)務(wù)部門審核通過后，將臨床實踐指南提交給醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批；醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批通過后，將臨床實踐指南發(fā)布。第五條臨床實踐指南的訂立應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，不得違反醫(yī)療倫理和專業(yè)規(guī)范，重視臨床實踐的適用性和可操作性。第三章臨床實踐指南的審批和發(fā)布第六條臨床實踐指南的審批程序為：醫(yī)務(wù)部門依據(jù)臨床實踐指南的編制程序和要求進(jìn)行審核；醫(yī)務(wù)部門審核通過后，將臨床實踐指南提交給醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批。第七條醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批臨床實踐指南時，應(yīng)核對以下內(nèi)容：臨床實踐指南的編制程序是否符合規(guī)定；臨床實踐指南是否符合醫(yī)院的實際情況；臨床實踐指南的內(nèi)容是否合理、準(zhǔn)確、完整；臨床實踐指南是否符合法律法規(guī)和倫理要求。第八條審批通過后，醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)簽署審批看法，并將臨床實踐指南正式發(fā)布。第四章臨床實踐指南的使用第九條臨床實踐指南是醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐過程中的緊要參考依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照臨床實踐指南的要求進(jìn)行醫(yī)療工作。第十條醫(yī)務(wù)人員在使用臨床實踐指南時，應(yīng)特別關(guān)注如下事項：熟識臨床實踐指南的內(nèi)容，確保準(zhǔn)確理解各項指南的要求；在實施臨床實踐時，嚴(yán)格遵從臨床實踐指南的要求，并依照規(guī)定的程序和方法進(jìn)行操作；如有特殊情況不能完全依照臨床實踐指南進(jìn)行操作，應(yīng)依據(jù)實際情況及時向上級報告并尋求引導(dǎo)。第十一條醫(yī)務(wù)人員在使用臨床實踐指南時，如發(fā)現(xiàn)指南內(nèi)容存在錯誤或不適用的情況，應(yīng)及時上報質(zhì)管部門或醫(yī)務(wù)部門，搭配進(jìn)行核查和修訂。第十二條醫(yī)務(wù)人員對于臨床實踐指南的使用情況應(yīng)進(jìn)行記錄，并搭配醫(yī)療質(zhì)量管理部門進(jìn)行檢查和評估。第五章臨床實踐指南的評估與更新第十三條為了保證臨床實踐指南的科學(xué)性和應(yīng)用性，醫(yī)院應(yīng)定期對已發(fā)布的臨床實踐指南進(jìn)行評估，并依據(jù)實際需要進(jìn)行修訂和更新。第十四條臨床實踐指南評估和修訂的程序為：質(zhì)管部門依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)和信息對臨床實踐指南進(jìn)行評估，并征求醫(yī)務(wù)人員的看法；專業(yè)委員會依據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)務(wù)人員的看法對臨床實踐指南進(jìn)行修訂和更新；醫(yī)務(wù)部門審核修訂和更新后的臨床實踐指南；醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批修訂和更新后的臨床實踐指南；修訂和更新后的臨床實踐指南重新發(fā)布。第六章違規(guī)處理第十五條對于臨床實踐指南管理中存在的違規(guī)行為，將依照醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重的將追究法律責(zé)任。第十六條對于臨床實踐指南的違規(guī)使用、竄改、發(fā)布等行為，醫(yī)務(wù)部門和質(zhì)管部門有權(quán)依法進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立刻采取相應(yīng)的處理措施，并及時上報醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人。第十七條對于有意違反臨床實踐指南造成嚴(yán)重后果的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)部門有權(quán)依法進(jìn)行申訴、投訴和處理。第七章附則第十八條本規(guī)章制度自頒布之日起施行，如有需要進(jìn)行修改和增補(bǔ)，應(yīng)依照程序進(jìn)行，并報醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審批。第十九條醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人有權(quán)對本規(guī)章制度進(jìn)行最終解釋。第二十條本規(guī)章制度的解釋和修改權(quán)歸本醫(yī)院全部。第