腸外營養(yǎng)中電解質(zhì)補(bǔ)充中國專家共識(2024版)解讀

2024-09腸外營養(yǎng)中電解質(zhì)補(bǔ)充中國專家共識（2024版）解讀電解質(zhì)應(yīng)用PN前是否需要監(jiān)測電解質(zhì)水平？住院患者在應(yīng)用PN前，應(yīng)至少檢測1次電解質(zhì)（包括血鈉、血鉀、血鈣、血鎂、血磷），尤其是重度營養(yǎng)不良者；在治療期間應(yīng)定期檢測電解質(zhì)水平。（證據(jù)強(qiáng)度：B；強(qiáng)推薦）。推薦意見對于住院患者，多種因素均可造成電解質(zhì)紊亂，如體液丟失過多、腎功能障礙、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌紊亂、急重癥、外傷及藥物不良反應(yīng)等。研究結(jié)果顯示：多數(shù)患者存在不同程度的電解質(zhì)紊亂，其中低鈉血癥占24.6%。與電解質(zhì)正常者相比，電解質(zhì)紊亂越嚴(yán)重，住院時間越長。異常鈉血癥、異常鉀血癥、高鈣血癥、高鎂血癥和高磷血癥與院內(nèi)死亡率增加相關(guān)；而除低磷血癥外，所有電解質(zhì)紊亂均與30d和1年死亡率增加相關(guān)（P<0.05）。重度營養(yǎng)不良者更易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時則危及生命。如何在PN治療期間預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征（RFS）的發(fā)生？建議所有營養(yǎng)不良患者在PN治療前進(jìn)行RFS風(fēng)險評估。（證據(jù)強(qiáng)度：A；強(qiáng)推薦）。推薦意見2020年ASPEN發(fā)布RFS共識（下表），明確了RFS的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)及具體危險因素。建議重癥患者同時監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）及血電解質(zhì)水平，當(dāng)血電解質(zhì)水平<最低參考值的20%以上時，應(yīng)考慮額外補(bǔ)充。（證據(jù)強(qiáng)度：B；弱推薦）。推薦意見對存在RFS中度及以上風(fēng)險者，需在PN治療前3d每日監(jiān)測血電解質(zhì)水平，隨后每2~3天檢測1次。（證據(jù)強(qiáng)度：A；強(qiáng)推薦）。推薦意見RFS高風(fēng)險患者每日持續(xù)監(jiān)測心率或心電圖。（證據(jù)強(qiáng)度：B；強(qiáng)推薦）。推薦意見如何在PN治療期間預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征（RFS）的發(fā)生？有RFS風(fēng)險的患者，應(yīng)在營養(yǎng)支持治療前預(yù)防性補(bǔ)充鉀、鎂、磷酸鹽及維生素B1。（證據(jù)強(qiáng)度：B；強(qiáng)推薦）。推薦意見有RFS風(fēng)險的臨床住院患者應(yīng)該如何補(bǔ)充電解質(zhì)？有RFS風(fēng)險的患者可參考相關(guān)指南補(bǔ)充所需電解質(zhì)。（證據(jù)強(qiáng)度：C；強(qiáng)推薦）。推薦意見PN治療需補(bǔ)充電解質(zhì)時，有RFS風(fēng)險的患者可參考?xì)W洲相關(guān)指南：第1~3天，補(bǔ)磷量為0.5~0.8mmol·kg-1·d-1，補(bǔ)鉀量為1~3mmol·kg-1·d-1，補(bǔ)鎂量為0.3~0.4mmol·kg-1·d-1，且于PN治療第7天開始補(bǔ)鐵。3d后，參考NICE指南，靜脈補(bǔ)鉀量為2~4mmol·kg-1·d-1，補(bǔ)磷量為0.3~0.6mmol·kg-1·d-1，補(bǔ)鎂量為0.4mmol·kg-1·d-1。建議心力衰竭患者在PN治療期間限制總液體量，適量限制鈉的攝入量。（證據(jù)強(qiáng)度：A；強(qiáng)推薦）。推薦意見如何補(bǔ)充心力衰竭患者PN中的電解質(zhì)？建議心力衰竭患者在PN治療期間補(bǔ)充多種電解質(zhì)。（證據(jù)強(qiáng)度：C；弱推薦）。推薦意見研究結(jié)果顯示：心力衰竭患者營養(yǎng)不良的患病率為44.5%。限制鈉攝入量并未降低全因死亡率、住院時間及死亡/住院的綜合風(fēng)險。飲食鈉攝入量在2000~3000mg/d范圍內(nèi)的死亡風(fēng)險較低，而非<2000mg/d。因此攝入中等量（2300mg/d）鈉的患者，其控鈉和利尿作用更優(yōu)。建議將術(shù)后SBS穩(wěn)定期患者所需電解質(zhì)溶液加入PN液中使用。（證據(jù)強(qiáng)度：A；強(qiáng)推薦）。推薦意見5如何補(bǔ)充術(shù)后短腸綜合征（SBS）患者PN中的電解質(zhì)？SBS患者的電解質(zhì)失衡可貫穿其病情全程。補(bǔ)充電解質(zhì)溶液可與PN一起使用，應(yīng)注意因胃腸道液體丟失、胃造口管或鼻胃管減壓造成的液體損失、腸造口漏出等造成的額外損失。如果每日損失量增加，單獨(dú)給予補(bǔ)充電解質(zhì)更有幫助，一旦達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)將額外的液體和電解質(zhì)成分加入PN營養(yǎng)液中，并相應(yīng)降低靜脈輸注葡萄糖的含量。6如何補(bǔ)充重癥患者PN中的電解質(zhì)？建議在嚴(yán)密監(jiān)測重癥患者電解質(zhì)平衡的同時，通過PN治療補(bǔ)充多種電解質(zhì)。（證據(jù)強(qiáng)度：C；弱推薦）。推薦意見重癥患者因急性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致電解質(zhì)與微營養(yǎng)素重新分配或儲備耗竭，常常面臨血清礦物質(zhì)水平降低，包括電解質(zhì)水平。2009年ESPEN發(fā)布的重癥患者腸外營養(yǎng)指南提出，所有PN處方中應(yīng)包括每日生理劑量的多種維生素和礦物質(zhì)。2019年ESPEN更新指南，并再次強(qiáng)調(diào)PN中添加微量營養(yǎng)素的必要性。建議對重度燒傷患者常規(guī)補(bǔ)鎂。（證據(jù)強(qiáng)度：C；弱推薦）。推薦意見7如何補(bǔ)充燒傷患者PN中的電解質(zhì)？燒傷患者在整個治療期間均有可能缺鎂結(jié)果顯示：血漿中12種微量營養(yǎng)素大多數(shù)于第1天損失最多，此后下降速度減低。50%的燒傷患者在傷后第10天缺鎂，其中50%以上嚴(yán)重缺鎂，缺乏程度與燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)；但若早期補(bǔ)充，則可于4~5d恢復(fù)正常血清水平。圍手術(shù)期患者在PN治療期間，宜補(bǔ)充多種電解質(zhì)補(bǔ)充液。（證據(jù)強(qiáng)度：D；弱推薦）。推薦意見8如何補(bǔ)充圍手術(shù)期患者PN中的電解質(zhì)？在圍手術(shù)期，由于手術(shù)操作、麻醉藥物的使用以及患者自身病理生理的改變，患者可能會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。研究顯示圍手術(shù)期患者心律失常發(fā)生率高達(dá)60%，而在非心臟病手術(shù)患者中也約占20%，其發(fā)生與鉀、鎂的血清水平相關(guān)。對于低鉀血癥的病例，若經(jīng)補(bǔ)鉀后仍無效，應(yīng)考慮缺鎂血癥的存在。在PN治療期間，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，合理使用多種電解質(zhì)補(bǔ)充液進(jìn)行補(bǔ)充。建議創(chuàng)傷患者預(yù)防性補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。（證據(jù)強(qiáng)度：C；弱推薦）。推薦意見9如何補(bǔ)充創(chuàng)傷患者PN中的電解質(zhì)？顱腦外傷急性期患者不建議額外補(bǔ)鉀。（證據(jù)強(qiáng)度：B；強(qiáng)推薦）。推薦意見DFU患者可補(bǔ)充鎂，以促進(jìn)傷口愈合。（證據(jù)強(qiáng)度：A；強(qiáng)推薦）。推薦意見10如何補(bǔ)充糖尿病足（DFU）患者PN中的電解質(zhì)？補(bǔ)鎂結(jié)果顯示：與安慰劑相比，補(bǔ)充含鎂和維生素E的補(bǔ)充劑可減少DFU的潰瘍長度、寬度和深度，也可降低空腹血糖、胰島素、胰島素抵抗程度和HbA1c，胰島素敏感性也升高。PN治療期間，建議慢性腎衰竭患者的血鈉濃度維持在136~145mmol/L。（證據(jù)強(qiáng)度：C；弱推薦）。推薦意見建議腎功能衰竭患者根據(jù)血鉀及血磷水平調(diào)節(jié)鉀、磷攝入量。（證據(jù)強(qiáng)度：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。推薦意見腹膜透析（peritonealdialysis，PD）患者需監(jiān)測血電解質(zhì)水平，并維持血清鈉的正常水平。（證據(jù)強(qiáng)度：A；強(qiáng)推薦）。推薦意見如何補(bǔ)充肝、腎功能衰竭患者PN中的電解質(zhì)？如何補(bǔ)充肝、腎功能衰竭患者PN中的電解質(zhì)？建議PD患者密切監(jiān)測血鉀水平，首選通過透析調(diào)整血鉀，慎用靜脈補(bǔ)鉀。（證據(jù)強(qiáng)度：B；強(qiáng)推薦）。推薦意見肝病患者使用PN治療中應(yīng)在PN啟動時補(bǔ)充微量營養(yǎng)素。（證據(jù)強(qiáng)度：A；強(qiáng)推薦）。推薦意見新生兒接受PN治療時需特別注意電解質(zhì)的監(jiān)測，并應(yīng)在PN中加入電解質(zhì)成分。（證據(jù)強(qiáng)度：D；弱推薦）。推薦意見如何補(bǔ)充新生兒PN中的電解質(zhì)？建議在新生兒接受PN時鈣磷質(zhì)量比為0.75~1.00之間。（證據(jù)強(qiáng)度：D；弱推薦）。推薦意見2020年NICE所發(fā)布的新生兒腸外營養(yǎng)指南提出，建議在PN中給予鈉、鉀和鎂，以維持標(biāo)準(zhǔn)的每日需要量，并根據(jù)嬰兒的個體化需要進(jìn)行調(diào)整。《兒科PN指南：鈣、磷和鎂》建議早產(chǎn)兒在補(bǔ)充鈣和磷時，生后第1周補(bǔ)充鈣磷比例為0.8∶1~1∶1，逐漸調(diào)整為1.3∶1。建議使用“全合一”營養(yǎng)液方式進(jìn)行PN治療。（證據(jù)強(qiáng)度：A；強(qiáng)推薦）。推薦意見不推薦將電解質(zhì)