骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查課件

第四章造血檢驗(yàn)的基本方法第一節(jié)骨髓象與血象檢驗(yàn)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用1．診斷造血系統(tǒng)疾病對各類白血病、再障、巨幼貧、惡組、多發(fā)性骨髓瘤等疾病診斷及鑒別診斷具有決定性意義。2．協(xié)助診斷某些疾病協(xié)助診斷某些疾病，如缺鐵貧、溶貧、脾亢、ITP、淋巴瘤的骨髓浸潤、MDS等。3．提高某些疾病的診斷率骨髓檢查瘧原蟲、黑熱病小體、LE細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查、干細(xì)胞培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢查等，皆可提高相應(yīng)疾病診斷的陽性率。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1適應(yīng)癥凡末梢血有任何類型血細(xì)胞不明原因的過多、過少或出現(xiàn)幼稚細(xì)胞；不明原因的肝、脾、淋巴結(jié)腫大不明原因的發(fā)熱、骨痛或惡病質(zhì)疑有血液惡性腫瘤或其他腫瘤轉(zhuǎn)移至骨髓，有異常蛋白血癥等惡性血液病化療后的療效觀察骨髓活檢、造血干/祖培養(yǎng)、染色體核型分析等。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1

禁忌證：因骨髓檢查具有技術(shù)性強(qiáng)且對病人有一定痛苦等特點(diǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。1.有明顯出血傾向的病人（血友病患者禁忌作骨髓穿刺）。2.晚期孕婦作骨髓穿刺術(shù)應(yīng)特別慎重。3.小兒及不合作患者不宜作胸骨穿刺。4.穿刺部位有炎癥或有畸形。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1骨髓標(biāo)本采集

1．骨髓取材部位的選擇大都采用穿刺法采集，穿刺部位有胸骨、脊突、髂骨等處。骨髓增生程度依次為：胸骨、刺突、髂骨，臨床常選用髂前或髂后上棘穿刺。3歲以下患兒可選擇脛骨穿刺。2．骨髓穿刺器材消毒骨髓穿刺包：穿刺針、5ml和10ml注射器，，紗布2塊，孔巾2條，碘酒、75%酒精、消毒棉簽、消毒橡皮手套、鑷子、2%普魯卡因注射液或利多卡因注射液、推片、載玻片等。

3．骨髓穿刺技術(shù)主要包括髂后上棘穿刺術(shù)、髂前上棘穿刺術(shù)、胸骨穿刺術(shù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1骨髓取材情況判斷一、取材滿意1.抽吸骨髓液時(shí)，患者感到有短暫酸痛感。2.抽出的骨髓液中有較多的黃色小粒。3.鏡下可見較多的骨髓特有細(xì)胞。4.有核細(xì)胞明顯增多，且桿狀核與分葉核的比值較外周血高。二、取材失敗1.與血片完全一樣2.骨髓小粒、油滴少或不見，特有細(xì)胞少。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1制片與染色一、制片制備方法同血膜片，但速度要快，以防凝固。二、染色同血膜，瑞氏法三、鏡檢骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征1、紅細(xì)胞系統(tǒng)原紅（normoblast）早幼紅（basophilicnormoblast）中幼紅（polychromaticnormoblast）晚幼紅（orthochromaticnormoblast）原紅細(xì)胞：細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑15~22um，細(xì)胞邊緣有時(shí)可見基底寬的半球狀或瘤狀突起。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細(xì)胞直徑的4/5。核染色質(zhì)呈細(xì)砂狀或細(xì)粒狀，較原粒細(xì)胞著色深而粗密。核仁1~5個(gè)，呈暗藍(lán)色，界限不甚清晰，常很快消失。胞質(zhì)量少，不透明，深藍(lán)色，有時(shí)核周形成淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)不含顆粒。早幼紅細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑11~20um。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細(xì)胞直徑的2/3。核染色質(zhì)開始凝集成小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量稍多，不透明深藍(lán)色，有時(shí)胞質(zhì)著色較原紅更深，仍可見瘤狀突起及核周淡染區(qū)，不含顆粒。中幼紅細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑8~18um。胞核圓形，約占細(xì)胞的1/2。染色質(zhì)凝集成團(tuán)塊狀或粗索狀，似車輪狀排列，其間有明顯的淡染區(qū)域。胞質(zhì)量較多，因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多，可呈著色不均勻的不同程度的嗜多色性。

晚幼紅細(xì)胞：圓形，直徑7~12um。胞核圓形，居中，占細(xì)胞的1/2以下。核染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團(tuán)，呈紫褐色或紫黑色。胞質(zhì)量多，呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查12、粒細(xì)胞系統(tǒng)原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜堿晚幼粒（metamyelocyte）桿狀核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分葉核（Segmenteelgranulocyte）原粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑11~18um。胞核較大，占細(xì)胞的2/3以上，圓形或橢圓形，居中或略偏位。核染色質(zhì)呈淡紫紅色細(xì)粒狀，排列均勻平坦如薄紗。核仁2~5個(gè)，清楚易見，呈淡藍(lán)色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，繞于核周，不含顆?；蛴猩倭款w粒。早幼粒細(xì)胞：圓形或橢圓形，胞體較原粒細(xì)胞大，直徑12~22um。胞核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)開始聚集呈粗網(wǎng)粒狀分布不均。核仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍(lán)色或藍(lán)色，核周的一側(cè)可出現(xiàn)淡染區(qū)。胞質(zhì)內(nèi)含有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。

中性中幼粒細(xì)胞：圓形，直徑10~18um。胞核內(nèi)側(cè)緣開始變扁平，或稍呈凹陷，占細(xì)胞的2/3~1/2。染色質(zhì)凝聚成粗索狀或小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，淡紅色，內(nèi)含細(xì)小、分布均勻、淡紫紅色的特異性中性顆粒。

晚幼粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10~16um。（嗜堿性晚幼粒細(xì)胞胞體稍?。?。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒，可分為中性、嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細(xì)胞，特異性顆粒的形態(tài)、染色及分布等特點(diǎn)同中幼粒細(xì)胞。

桿狀核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10~15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性顆粒，也可分為中性、嗜酸性、嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞三種，顆粒特點(diǎn)同中幼粒細(xì)胞。

中性分葉核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10~15um。胞核分葉狀，常分為2~5葉，以分3葉者多見，葉與葉之間有細(xì)絲相連或完全斷開，核染色質(zhì)濃集或呈小塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，布滿細(xì)小紫紅色的中性顆粒。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1中幼粒＞1/2晚幼粒?-1/4桿狀核＜1/4最窄處＞1/3最寬處分葉核骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1嗜酸粒細(xì)胞（中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）嗜堿粒細(xì)胞（早幼、中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）嗜酸性中幼粒細(xì)胞：胞體直徑15~20um。胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒。

細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含嗜酸性顆粒。嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜酸性顆粒嗜酸性分葉核粒細(xì)胞：胞體直徑11～16um。胞核多分為近似對稱的兩葉。胞質(zhì)中充滿密集粗大、大小均勻的桔紅色嗜酸性顆粒。嗜堿性中幼粒細(xì)胞：胞體直徑10~15um。胞核與上述細(xì)胞相似，但輪廓不清，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊。胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒也可覆蓋在細(xì)胞核上。

嗜堿性晚幼粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um稍小。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜堿性顆粒嗜堿性分葉核粒細(xì)胞：胞體直徑10～12um。胞核分葉不明顯，或呈堆積狀。胞質(zhì)中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜堿性顆粒，顆粒常覆蓋在核上，致使核的輪廓和結(jié)構(gòu)模糊不清。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查13、淋巴細(xì)胞系統(tǒng)原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴細(xì)胞小淋巴細(xì)胞原淋巴細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10~18um。胞核大，圓或橢圓形，稍偏位。核染色質(zhì)細(xì)致，呈顆粒狀，但較原粒細(xì)胞稍粗，著色較深，染色質(zhì)在核膜內(nèi)層及核仁周圍有濃集現(xiàn)象，使核膜濃厚而清晰。核仁多為1~2個(gè)，小而清楚，呈淡藍(lán)色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，不含顆粒。幼淋巴細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核圓形或橢圓形，有時(shí)可有淺的切跡。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量較少，淡藍(lán)色，一般無顆粒，或可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。

大淋巴細(xì)胞：呈圓形，直徑13～18um。胞核圓形或橢圓形，偏于一側(cè)或著邊。染色質(zhì)常致密呈塊狀，排列均勻，深染呈深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈透明天藍(lán)色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒。

小淋巴細(xì)胞：呈圓形或橢圓形，直徑6～10um。胞核圓形或橢圓形，或有切跡，核著邊，染色質(zhì)粗糙致密呈大塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)量極少，僅在核的一側(cè)見到少量淡藍(lán)色胞質(zhì)，有時(shí)幾乎不見而似裸核，一般無顆粒。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查14、漿細(xì)胞系統(tǒng)原漿（plasmablast）幼漿（proplasmacyte）漿細(xì)胞（plasmacyte）原漿細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑15～20um。胞核圓形，占細(xì)胞的2/3以上，常偏位。核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，紫紅色。核仁2～5個(gè)。胞質(zhì)量多，呈灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有半圓形淡染區(qū)，不含顆粒。

幼漿細(xì)胞：細(xì)胞多呈橢圓形，直徑12～16um。胞核圓形，占細(xì)胞的1/2，偏位。核染色質(zhì)開始聚集，染深紫紅色，可呈車輪狀排列，核仁基本消失。胞質(zhì)量多，呈不透明灰藍(lán)色，近核處有淡染區(qū)，有時(shí)可見空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。漿細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或卵圓形，直徑8～20um。胞核圓形，偏位。核染色質(zhì)凝聚塊，深染，排列呈車輪狀。胞質(zhì)豐富，呈不透明深藍(lán)色或藍(lán)紫色，核的一側(cè)常有明顯的淡染區(qū)。?？梢娦】张?，偶見少數(shù)嗜天青顆粒。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查15、單核細(xì)胞系統(tǒng)A.原單（monoblast）B.幼單（promonocyte）C.單核（monocyte）D.吞噬（maerophage）ABC原單核細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑15～25um。胞核較大，圓形或橢圓形。核染色質(zhì)纖細(xì)疏松呈網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁1～3個(gè)，大而清楚。胞質(zhì)豐富，呈淺灰藍(lán)色，半透明如毛玻璃樣，邊緣常不整齊，有時(shí)可有偽足突出，不含顆粒。

幼單核細(xì)胞：圓形或不規(guī)則形，直徑15~25um。胞核圓形或不規(guī)則形，可有凹陷、切跡、扭曲或折疊。染色質(zhì)較原單核細(xì)胞稍粗，但仍呈疏松絲網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量多，呈灰藍(lán)色，邊緣可有偽足突出，漿內(nèi)可見許多細(xì)小、分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒。單核細(xì)胞：圓形或不規(guī)則形，直徑12～20um，邊緣常見偽足突出。胞核形狀不規(guī)則，常呈腎形、馬蹄形、筆架形、“S”形等，并有明顯扭曲折疊。染色質(zhì)疏松細(xì)致，呈淡紫紅色絲網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富，呈淡灰藍(lán)色或淡粉紅色，可見多數(shù)細(xì)小、分布均勻、細(xì)塵樣淡紫紅色顆粒。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查16、巨核細(xì)胞系統(tǒng)原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）顆粒巨（granularmegakaryocyte）產(chǎn)板巨（thrombacytogenousmegakaryocyte）裸核（nakednucleous）原巨核細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞體較大，直徑15～30um。胞核大，占細(xì)胞的極大部分，呈圓形或橢圓形。染色質(zhì)呈深紫紅色，粗粒狀，排列緊密?？梢姷{(lán)色核仁2～3個(gè)，核仁大小不一，不清晰。胞質(zhì)量較少，呈不透明深藍(lán)色，邊緣常有不規(guī)則突起。

幼巨核細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或不規(guī)則形，胞體明顯增大，直徑30～50um。胞核開始有分葉，核形不規(guī)則并有重疊。染色質(zhì)凝聚呈粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量增多，呈藍(lán)色或灰藍(lán)色，近核處可出現(xiàn)淡藍(lán)色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。

顆粒型巨核細(xì)胞：胞體明顯增大，直徑50～70um，甚至達(dá)100um，外形不規(guī)則。胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團(tuán)塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細(xì)小紫紅色顆粒，有時(shí)可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。

產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞（成熟型巨核細(xì)胞）：胞質(zhì)內(nèi)顆粒明顯聚集成簇，有血小板形成，胞質(zhì)周緣部分已裂解為血小板，使細(xì)胞邊緣不完整，其內(nèi)側(cè)和外側(cè)常有成簇的血小板出現(xiàn)。其余的特征均與顆粒型巨核細(xì)胞相同。巨核細(xì)胞裸核：產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞的胞質(zhì)裂解成血小板完全脫落后，僅剩細(xì)胞核時(shí)，稱為裸核。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1其他細(xì)胞A.網(wǎng)狀細(xì)胞（reticulumcell）B.內(nèi)皮細(xì)胞（endotheliedcell）C.纖維細(xì)胞（fibrocyte）D.組織嗜堿細(xì)胞（tissulbasophiliccell）E.成骨細(xì)胞（osteoblast）F.破骨細(xì)胞（osteoclast）G.退化細(xì)胞EDA吞噬細(xì)胞：單核細(xì)胞逸出血管進(jìn)入組織后轉(zhuǎn)變成吞噬細(xì)胞（原稱組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）。胞體大小變異甚大，直徑15～50um，有時(shí)可至80um。細(xì)胞外形呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。胞核呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形，偏位。核染色質(zhì)較粗、深染，或疏松、淡染，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)?？梢姾巳驶驘o核仁。胞質(zhì)豐富，呈不透明灰藍(lán)色或藍(lán)色，不含顆?；蛴猩倭渴忍烨嗍忍烨囝w粒，常見有小空泡。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的方法

1．低倍鏡觀察

①判斷取材、涂片及染色是否滿意；②估計(jì)全片巨核細(xì)胞數(shù)；③觀察有無體積較大或成團(tuán)的特殊細(xì)胞此類細(xì)胞多分布在骨髓涂片邊緣和尾部，如：轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、Reed-Sternberg細(xì)胞、海藍(lán)組織細(xì)胞等。在觀察中須以油鏡確證；④判斷有核細(xì)胞增生程度選擇細(xì)胞分布均勻處，根據(jù)骨髓片中有核細(xì)胞的密度或有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例來估計(jì)骨髓有核細(xì)胞的增生程度。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1骨髓增生程度分級

有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞有核細(xì)胞占全部細(xì)胞百分率有核細(xì)胞/1000個(gè)成熟紅細(xì)胞常見原因范圍平均范圍平均極度活躍1:0.5~2.01:1>50238.96~521.07351.96白血病明顯活躍1:5~121:10>1043.78~230.77114.51增生貧血增生活躍1.16~321:201~11021.53~63.6735.34正常骨髓增生減低1:35~701:500.5~17.41~19.6110.53慢性再障極度減低1:3001:200<0.51.96~7.414.85急性再障下一頁骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1骨髓增生程度分級(高倍鏡）極度減低1~5/HP增生減低5~20/HP增生活躍20~50/HP明顯活躍50~100/HP極度活躍>100/HP骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查12.油鏡觀察①骨髓細(xì)胞分類因粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及體積較大的細(xì)胞大多分布在骨髓片尾部或上下邊緣，淋巴細(xì)胞多在體部。計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)從體尾交界處開始，迂回向尾端移動涂片。如有核細(xì)胞特別多，可選擇涂片染色最好的部位分類計(jì)數(shù)200個(gè)或500個(gè)有核細(xì)胞（不包括分裂象、巨核和破碎細(xì)胞），按各細(xì)胞的種類、發(fā)育階段分別計(jì)數(shù)；②各細(xì)胞系形態(tài)學(xué)觀察。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1(2)觀察內(nèi)容1.粒細(xì)胞系統(tǒng)：增生程度、占有核細(xì)胞的百分比、各階段細(xì)胞的比例，各期粒細(xì)胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁（包括大小、數(shù)量、顏色、清晰度）、核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒等，有無分葉過多或過少、雙核、核漿發(fā)育不平衡、中毒顆粒、杜勒氏小體、空泡和棒狀小體等。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查12.紅細(xì)胞系統(tǒng)：增生程度、占有核細(xì)胞的百分比、各階段細(xì)胞的比例，幼紅細(xì)胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色，有無核畸形核、多核、核碎裂、核固縮、核漿發(fā)育不平衡、幼紅細(xì)胞島、豪周小體和嗜堿性點(diǎn)彩等。同時(shí)觀察成熟紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、顏色、中央淡染區(qū)，有無豪周氏小體、卡玻氏環(huán)、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞、多色性紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞等其他異常紅細(xì)胞。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查13.單核細(xì)胞系統(tǒng)：占有核細(xì)胞的百分比、各階段細(xì)胞的比例，細(xì)胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒，有無原始、幼稚細(xì)胞和有無異常結(jié)構(gòu)等。4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：同上5）漿細(xì)胞系統(tǒng)：同上骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查16）巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片巨核細(xì)胞數(shù)量、分類一定數(shù)量巨核細(xì)胞中各階段細(xì)胞的比例，巨核細(xì)胞大小、形態(tài)、核形、核染色質(zhì)、核仁、胞質(zhì)量、顆粒等，有無空泡、微小巨核細(xì)胞、小巨核細(xì)胞、單核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞和分葉過度巨核細(xì)胞等。同時(shí)觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、聚集性、漿中的顆粒等，有無畸形血小板、巨大血小板等。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查17）其他細(xì)胞：如退化細(xì)胞、肥大細(xì)胞、組織細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、分裂象細(xì)胞等量的變化。8）骨髓小粒結(jié)構(gòu)：其中有核細(xì)胞量、有核細(xì)胞成份、油滴等。9）有無寄生蟲、其他明顯異常細(xì)胞，如瘧原蟲、惡性組織細(xì)胞、惡性淋巴瘤細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞等細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類完成后，還要再一次全片進(jìn)行觀察，注意其他部位有無異常細(xì)胞、分裂象細(xì)胞、非造血細(xì)胞等情況，全片細(xì)胞分類情況與分類區(qū)域是否一致，必要時(shí)要重新計(jì)數(shù)。如果涂片中異常細(xì)胞少的話，應(yīng)觀察所有送檢的骨髓片。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查13.結(jié)果計(jì)算（1）計(jì)算各系細(xì)胞的總百分比及各期細(xì)胞百分比：（2）計(jì)算粒紅比值（granulocyte/erythrocyte，G/E）：所謂粒紅比值是指各階段粒細(xì)胞（包括中性、嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞）百分率總和與各階段有核紅細(xì)胞百分率總和之比。（3）計(jì)算各期巨核細(xì)胞百分比或各期巨核細(xì)胞的個(gè)數(shù)。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查14.結(jié)果報(bào)告及分析

(1)填寫病人的有關(guān)信息。(2)填寫骨髓涂片取材、制備與染色情況。(3)填寫骨髓報(bào)告單中各期細(xì)胞結(jié)果、骨髓增生程度和粒紅比值骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1(4)骨髓象特征的描寫簡潔、突出重點(diǎn)地描述出骨髓象特征，①分別描述各系細(xì)胞的情況，一般粒、紅兩個(gè)主要系應(yīng)說明其增生情況（總數(shù)多少）、成熟情況和細(xì)胞形態(tài)有無異常（必要時(shí)作簡要描述，對成熟紅細(xì)胞形態(tài)一定要描述）。淋巴單核系只需簡述，但如有明顯異常改變，則應(yīng)如粒、紅系一樣描述；②巨核細(xì)胞和血小板的數(shù)量和形態(tài)應(yīng)從全片來評估；③是否見到特殊的病理細(xì)胞和寄生蟲。(5)填寫血象特征。(6)細(xì)胞化學(xué)染色特征。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1（5）填寫診斷意見①肯定性診斷：有特征性細(xì)胞學(xué)變化的疾病，其臨床表現(xiàn)與細(xì)胞學(xué)特征都典型時(shí)，或是細(xì)胞變化既特異又非常典型，而無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者，可作出肯定性細(xì)胞學(xué)診斷；②符合性診斷：有特征性細(xì)胞學(xué)變化但特異性不強(qiáng)的疾病，其臨床與骨髓象符合，或骨髓象有其部分改變，又可以解釋其臨床表現(xiàn)時(shí)，可提出支持某病的診斷意見。③排除性診斷：常見于臨床已初步診斷為某種血液病，但骨髓象不支持；。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1④疑是性診斷：骨髓發(fā)現(xiàn)少量病理細(xì)胞，但臨床表現(xiàn)尚不典型，或骨髓象較為典型，但臨床完全不符時(shí)，應(yīng)考慮是否系疾病的早期，可作動態(tài)觀察，或提示作其他輔助性診斷試驗(yàn)；⑤描述骨髓象特征：骨髓象確有某些改變，但對臨床診斷提不出支持或否定性意見，也不能與臨床表現(xiàn)相符時(shí)，可簡述其特點(diǎn)，提出進(jìn)一步檢查的建議骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1骨髓象檢查的注意事項(xiàng)（1）由于細(xì)胞形態(tài)的變化多種多樣，故觀察細(xì)胞時(shí)不能抓住某一、二個(gè)特點(diǎn)就輕易地做出肯定或否定的判斷。而應(yīng)全面觀察細(xì)胞的胞體大小、形態(tài)；胞核大小、形態(tài)、位置、核染色質(zhì)、核仁（包括數(shù)量、大小、清晰度）；胞質(zhì)量、漿色、顆粒、空泡等；同時(shí)要注意于周圍細(xì)胞進(jìn)行比較。（2）同一病人的骨髓涂片，如涂片制備、染色、觀察部位等不同，其顯微鏡下的細(xì)胞形態(tài)相差較大。如染色偏深，其細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)及顆粒偏粗，漿色偏深；如染液偏酸或偏堿，其涂片上細(xì)胞偏紅或偏藍(lán)；如涂片制備偏厚，其細(xì)胞變小、漿量變少、細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清楚。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1（3）血細(xì)胞的發(fā)育是一個(gè)連續(xù)不斷的過程，為了便于識別，通常將各系細(xì)胞人為地劃分若干階段，但實(shí)際觀察中常會遇到一些細(xì)胞，既具有上一階段的某些特征，又有下一階段的某些特征，由于血細(xì)胞是向成熟方向發(fā)育，故一般將這種細(xì)胞歸入下一階段。（4）對于個(gè)別細(xì)胞界于兩個(gè)系統(tǒng)之間細(xì)胞難以判斷時(shí)，可采用大數(shù)歸類法（即將此類難以辨認(rèn)的細(xì)胞歸入細(xì)胞多的細(xì)胞系列中）。例如在紅系較多的骨髓片中，將介于漿細(xì)胞與幼紅細(xì)胞之間的細(xì)胞歸入紅系細(xì)胞；介于原粒細(xì)胞與原淋巴細(xì)胞之間的細(xì)胞，一般情況原粒細(xì)胞較原淋巴細(xì)胞易見，故應(yīng)歸入原粒；如急性淋巴細(xì)胞白血病的病人，應(yīng)歸入原淋細(xì)胞；如急性白血病時(shí)，原始細(xì)胞常常有形態(tài)的異常，這給鑒定帶來了很大的困難，此時(shí)不能完全根據(jù)細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行分類，否者將會出現(xiàn)單一細(xì)胞系列的急性白血病骨髓中分類出多種原始細(xì)胞（如原粒、原淋、原單等）的現(xiàn)象。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1（5）急性白血病時(shí)，各系統(tǒng)原始細(xì)胞雖各有特征，但有時(shí)極為相似，很難鑒別，這時(shí)應(yīng)注意觀察伴隨出現(xiàn)的幼稚細(xì)胞、成熟細(xì)胞，并與其比較，推測原始細(xì)胞的歸屬。并要結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色、血象細(xì)胞形態(tài)等。（6）有時(shí)可見到難以識別的細(xì)胞，可參考涂片上其他細(xì)胞后做出判斷，如仍不能確定可歸入“分類不明”細(xì)胞，但不宜過多，若有一定數(shù)量，則應(yīng)通過細(xì)胞化學(xué)染色、集體讀片或會診等方法弄清類別。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1（7）骨髓涂片中血小板少也可以是人為造成的。如果患者血小板數(shù)量正常的骨髓涂片出現(xiàn)凝固現(xiàn)象，則顯微鏡下呈條索狀，其間夾有一些有核細(xì)胞和大量聚集的血小板，而使其他部位血小板明顯減少或不見。所以涂片中血小板少的患者，要排除標(biāo)本凝固的可能性。（8）做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)，做血象細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，這有助于疾病的診斷及化療后療效的判斷。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1血片檢查的重要性在不同疾病的情況下，血象或骨髓象存在著不同或相同之處。1．骨髓象相似而血象有區(qū)別如溶血性貧血、缺鐵性貧血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象確有顯著區(qū)別；某些惡性腫瘤所致的類白血病反應(yīng)，其骨髓象與慢性粒細(xì)胞白血病相似，但血象中白細(xì)胞增多不及慢性粒細(xì)胞白血病顯著；神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，骨髓象顯示彌散性瘤細(xì)胞增多，與急性粒細(xì)胞白血病相似，但前者血象中中性粒細(xì)胞增多伴左移，后者白細(xì)胞增多伴原粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞增多。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查12．骨髓象有區(qū)別而血象相似如傳染性淋巴細(xì)胞增多癥（簡稱傳淋）和慢性淋巴細(xì)胞白血?。ê喎Q慢淋）的血象中皆有小淋巴細(xì)胞增多，但傳淋骨髓象中淋巴細(xì)胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴細(xì)胞卻明顯增多。3．骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常如傳染性單核細(xì)胞增多癥，其骨髓中的異型淋巴細(xì)胞遠(yuǎn)不及血象中明顯。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查14．骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著如多發(fā)性骨髓瘤、戈謝病、尼曼-匹克病等三者的骨髓象分別可見到特異性的骨髓瘤細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞，但血象中甚少見到。5．骨髓象細(xì)胞難辨認(rèn)而血象細(xì)胞易辨認(rèn)血象中血細(xì)胞來源于骨髓，因此白血病時(shí)血象中的白血病細(xì)胞分化程度較骨髓中為好、易辨認(rèn)，故結(jié)合血象可輔助白血病細(xì)胞類型的診斷。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1低倍鏡觀察（取材涂片有核細(xì)胞增生巨核細(xì)胞病理細(xì)胞）油鏡觀察骨髓有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)200－500個(gè)細(xì)胞系形態(tài)學(xué)觀察粒系紅系單核系淋巴系漿系其他細(xì)胞計(jì)算結(jié)果（各細(xì)胞系百分比粒紅比值）觀察血片組織化學(xué)染色填寫骨髓圖文結(jié)果報(bào)告單（骨髓細(xì)胞特征血片細(xì)胞特征組化特征）骨髓片存檔保存骨髓象分析步驟示意圖骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1正常骨髓象有核細(xì)胞增生情況：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒/紅比例為2~4﹕1

粒細(xì)胞系：在骨髓全部有核細(xì)胞中占最大比例，約1/2左右（50%~60%），其中原粒細(xì)胞小于2%，早幼粒細(xì)胞小于5%，原+早小于10%。以后各階段依次增多，但分葉核又少于桿狀核。嗜酸性粒細(xì)胞一般小于5%，嗜堿性粒細(xì)胞小于1%，各階段細(xì)胞形態(tài)無異常。

紅細(xì)胞系：幼紅細(xì)胞在全部有核細(xì)胞中約占1/5左右（20%），其中原紅細(xì)胞一般小于1%，早幼紅細(xì)胞小于5%，中、晚幼紅細(xì)胞各約為10%。幼稚和成熟紅細(xì)胞無形態(tài)異常。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1

巨核細(xì)胞系：通常在一張骨髓片（1.5cm×3cm）骨髓膜上,可見巨核細(xì)胞7~35個(gè),主要是顆粒性和產(chǎn)血小板性巨核細(xì)胞。血小板散在或成簇，無異常和巨大血小板。淋巴細(xì)胞系：約占1/5左右（20%），小兒骨髓偏高，可達(dá)40%，主要是成熟淋巴細(xì)胞。單核細(xì)胞及其他細(xì)胞：單核細(xì)胞一般不超過5%，漿細(xì)胞一般不超過2%，通常都是成熟階段。其他細(xì)胞如組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等可少量存在。無其他異常細(xì)胞及寄生蟲?？傊?，正常骨髓象應(yīng)具備4項(xiàng)條件：①有核細(xì)胞增生活躍；②各系各階段細(xì)胞所占有核細(xì)胞的比例大致在參考范圍內(nèi)；③各系各階段細(xì)胞形態(tài)上無明顯異常；④無特殊病理細(xì)胞及血液寄生蟲。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查13、各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義⑴、粒細(xì)胞系與紅細(xì)胞系比例（粒/紅比例）1)、粒紅比例正常：見于：①正常骨髓象；②粒、紅兩系平等增多或減少，前者如紅白血病，后者如AA；③粒、紅兩系細(xì)胞基本不變化的造血系統(tǒng)疾病，如MM、骨髓轉(zhuǎn)移癌、ITP等。2)、粒紅比例增高：指粒/紅比例大于5:1。可由粒細(xì)胞系增多，或由紅細(xì)胞系減少所致。常見于：①急性或慢性粒白血??；②急性化膿性感染、中性粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng)；③純紅再障。3)、粒紅比例減低：指粒/紅比例小于2:1?？捎闪＜?xì)胞系減少，或由紅細(xì)胞系增多所致。常見于：①粒細(xì)胞減少，如粒缺；②紅細(xì)胞系增多，如各種增生性貧血、真紅或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1⑵、粒細(xì)胞系統(tǒng)：1)、粒系細(xì)胞增多：見于：①各型粒細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病以原粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞增多為主，CML以中性晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞增多為主；②大部分急性炎癥和感染性疾病、中性粒細(xì)胞性類白反應(yīng)等，以中性晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞增多為主。2)、粒細(xì)胞減少：見于AA、粒細(xì)胞缺乏癥或粒細(xì)胞減少癥。⑶、紅細(xì)胞系統(tǒng)：1)紅系增多：見于：①各類增生性貧血如溶血性貧血、失血性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血等，以中幼紅及晚幼紅細(xì)胞增多為主；②巨幼細(xì)胞骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1貧血，以巨幼紅細(xì)胞增多為主；③急性紅白血病，以原紅及早幼紅細(xì)胞增多為主，并常伴幼紅細(xì)胞巨幼樣變。2)、紅系減少：見于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有