規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛課件

規(guī)范醫(yī)療文書書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦公室尹永學(xué)1規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛1當(dāng)前病案書寫中存在的主要問題2防范措施2規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

醫(yī)療文書——是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。

3規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛醫(yī)療文書的重要性：1、是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷,治療護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄。4規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛2、是反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程,是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。3、是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映。5規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛4、是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料。5、是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。6、是解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、判斷醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要法律依據(jù)，是具有法律效力的醫(yī)療文件。6規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛7規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛近幾年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生部已對(duì)病歷書寫作出嚴(yán)格規(guī)范與要求，各省都有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》患者也有權(quán)復(fù)印或復(fù)制:門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、8規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。9規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛因此，臨床醫(yī)師從實(shí)習(xí)開始，直至行醫(yī)的全過程，包括各級(jí)各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須以極端負(fù)責(zé)的精神和事實(shí)求是的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)定認(rèn)真地書寫病歷。10規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

一、當(dāng)前病案書寫中存在的主要問題（一）書寫不認(rèn)真。1、病歷書寫格式不符合要求。2、書寫過于簡(jiǎn)單,有的象流水帳，篇幅冗長(zhǎng)，重點(diǎn)不突出，病情、癥狀說不清，缺乏分析判斷能力。11規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛3、錯(cuò)別字連篇，字跡潦草，難以辯認(rèn)，醫(yī)療記錄過于繁亂，用語(yǔ)不當(dāng)，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，外文縮寫與中文混雜于一起。12規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛4、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，病變部位左寫成右，性別男寫成女，年齡的錯(cuò)誤，手術(shù)日期錯(cuò)誤，甚至有的在個(gè)人史中出現(xiàn)男性已絕經(jīng)，嬰兒有吸煙史的記錄，一份病歷中有兩個(gè)人的名字。13規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛5、不記載上級(jí)醫(yī)師的指示，重要醫(yī)療措施無(wú)記錄。用藥、停藥不記錄，用藥無(wú)醫(yī)囑可證，甚至無(wú)醫(yī)師的簽名。14規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛（二）丟失、偽造、涂改病歷。只要病歷丟失、偽造，醫(yī)方肯定敗訴。病歷涂改后失去病歷的真實(shí)性醫(yī)方要承擔(dān)法律責(zé)任。在山東省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)近200起醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定的過程中發(fā)現(xiàn)，15規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛院方涂改甚至偽造病歷現(xiàn)象較為普遍，1/3以上鑒定案例涉及到病歷的真實(shí)性問題。從已鑒定的這些醫(yī)療糾紛來(lái)看，“病歷糾紛”已成為醫(yī)患雙方在鑒定過程中爭(zhēng)論的一個(gè)焦點(diǎn)。在醫(yī)療事故鑒定會(huì)上，對(duì)病歷的真實(shí)性提出異議的患者也越來(lái)越多。16規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛這說明患者在越來(lái)越注重維權(quán)的同時(shí)，也反映出目前醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫方面的確存在諸多不規(guī)范的地方。案例1、（說話不當(dāng)）2006年4月，某患者因腦血管病在某醫(yī)院住院6天死亡。家屬辦完喪事10天后，到醫(yī)院要求復(fù)印病歷，開始醫(yī)方以找不到人為借口，17規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛當(dāng)找到工作人員時(shí)，患方發(fā)現(xiàn)醫(yī)生仍在填寫病歷。醫(yī)生說：“病歷還沒改好”。其家屬當(dāng)時(shí)就產(chǎn)生懷疑。因此產(chǎn)生了糾紛。18規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛案例2、（病歷丟失）病歷丟失醫(yī)院賠償近10萬(wàn)元（其中精神撫慰金達(dá)2萬(wàn)元）。患者因老年癡呆在北京某醫(yī)院住院治療，因病情不斷加重，最終搶救無(wú)效死亡。當(dāng)時(shí)醫(yī)院沒有建議進(jìn)行尸檢。當(dāng)家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)方卻說部分病歷丟失。19規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛家屬認(rèn)為由于醫(yī)方的錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡，將醫(yī)方告上法庭。要求醫(yī)方賠償17萬(wàn)元人民幣。法院認(rèn)為，當(dāng)事人遺失、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷，或以其他不正當(dāng)手段改變病歷資料的，20規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛內(nèi)容導(dǎo)致醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系不明或有無(wú)過錯(cuò)無(wú)法認(rèn)定的，應(yīng)承擔(dān)不利的訴訟后果。醫(yī)院對(duì)患者的病歷保管不力，導(dǎo)致該病歷丟失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)患者自身疾病的狀況，判決醫(yī)方承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失的70%（10萬(wàn)元）。21規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛案例3：（偽造病歷被判刑）西安公開宣判首例“醫(yī)生偽造證據(jù)案”，2001年4月20日，某縣醫(yī)院外科張醫(yī)生的同事找他，說：“她的老公被人打了，出院后，對(duì)方不愿意出醫(yī)療費(fèi)，態(tài)度還不好，就把那兩個(gè)人告了，法院說要有證據(jù)，可她老公的住院時(shí)間只有3天，22規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛要打官司，就得把病歷上的時(shí)間寫長(zhǎng)一點(diǎn)，把病情寫重一點(diǎn)。這事只能求你幫忙了”。張醫(yī)生礙于面子，答應(yīng)改寫病歷。利用三個(gè)晚上，讓實(shí)習(xí)生幫他重新寫了一份患者的病歷。23規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛把住院3天寫成33天，把脾破裂輕度寫成中度。入院時(shí)無(wú)昏迷寫成昏迷40多分鐘等內(nèi)容。張醫(yī)生口述，實(shí)習(xí)生寫，病歷寫好后，張醫(yī)生卻不敢簽名，而讓實(shí)習(xí)生代他簽名。肇事方兩人被判刑。24規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛肇事方不服，又將張醫(yī)生“偽造病歷”告上法庭，經(jīng)法院調(diào)查確認(rèn)病歷屬于偽造，張醫(yī)生和他的同事及實(shí)習(xí)生因偽造證據(jù)罪均被判處有期徒刑1年。25規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛案例4、（做偽證被判刑）某醫(yī)院兩名醫(yī)生在公安機(jī)關(guān)偵查以故意傷害致死案時(shí)，向公安機(jī)關(guān)提供了虛假病歷及證言，并糾集他人統(tǒng)一口徑。事實(shí)上，被害男子是被人毆打致死，送進(jìn)醫(yī)院盲流區(qū)沒有進(jìn)行治療，26規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛但為推卸醫(yī)院及醫(yī)生沒有盡到救死扶傷的責(zé)任，兩位醫(yī)生偽造了全套病歷，結(jié)果構(gòu)成妨害作證罪（刑法第307條第1款），一人被判處有期徒刑一年，緩刑兩年，另一人免于刑事處罰。27規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛案例5、（病歷書寫不嚴(yán)謹(jǐn)）一實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)一個(gè)消化道穿孔病人的主要體征是這樣記錄的：患者表情痛苦，全腹壓痛、反跳痛，板狀腹，腸鳴音消失，腹部X線透視示：雙側(cè)膈下可見游離氣體。診斷：上消化道穿孔，行保守治療。而實(shí)際上是，患者一般情況尚好，28規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，腸鳴音正常，腹部X線透視示，左膈下有少量游離氣體。保守治療5天后，病人痊愈出院。從實(shí)習(xí)生寫的病歷來(lái)看，該治療原則有根本性錯(cuò)誤，如果病人死亡，按該病歷提起訴訟，醫(yī)方就會(huì)輸官司。29規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛（三）記錄不及時(shí)、不詳細(xì)、不確切。尤其對(duì)急診病人入院或病情發(fā)生重要變化及用藥后的病情變化記錄不及時(shí)、不詳細(xì)，常常是留待次日補(bǔ)記，甚至遺漏記錄。一個(gè)重要的病情變化和治療措施沒有被及時(shí)記錄或遺漏記錄，雖然工作做了很多，但視為沒做；30規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛筆跡不一樣、同一醫(yī)生簽名，而出現(xiàn)兩種筆跡；字跡顏色不一樣、都可能是引起醫(yī)療糾紛的因素之一?？浦魅?、主治醫(yī)生對(duì)一些問題病案把關(guān)不嚴(yán)，簽字隨意；醫(yī)囑執(zhí)行后，沒有執(zhí)行時(shí)間和簽字等。在診療過程中，不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士資格人員記錄在病歷中，31規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛使患方對(duì)醫(yī)務(wù)人員的資格產(chǎn)生疑問，而引發(fā)糾紛。所以，這不僅是工作責(zé)任心不強(qiáng)的問題，更可能是一個(gè)法律問題。在病歷記錄中治療原則必須同病人的癥狀、體征和診斷相吻合。32規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

及時(shí)完成病程記錄，包括病情變化、檢查所見、病情分析、鑒別診斷、治療過程和效果、下一步診療計(jì)劃、上級(jí)醫(yī)師查房和對(duì)病情的分析及診療意見。《病歷書寫基本規(guī)范（實(shí)行）》第二十條：患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。33規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛第二十一條：患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第二十三條：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄（必須與醫(yī)囑相符）。34規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛對(duì)病請(qǐng)穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病請(qǐng)穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。35規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》還規(guī)定，對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)寫階段小結(jié)。對(duì)新入院患者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。大手術(shù)后患者的病情應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄。36規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛在工作中，臨床醫(yī)生常常因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)、下夜班，而不能及時(shí)檢查新入院的病人。這時(shí)，值班醫(yī)生或主治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)看病人，下達(dá)治療醫(yī)囑。若是急診病人住院，首次病程記錄更應(yīng)該及時(shí)完成，而且應(yīng)該寫明病史采集的時(shí)間、首次病程記錄書寫的時(shí)間。37規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛但是在臨床工作中，一些醫(yī)生往往忽視了這一點(diǎn)。對(duì)病情變化和相應(yīng)的治療措施，都沒有及時(shí)記錄在病歷上。如：有一個(gè)晚期腫瘤病人的家屬有記日記的習(xí)慣，在他的家人住院期間，他記錄了每位醫(yī)生、護(hù)士每日查房的時(shí)間，38規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛醫(yī)生、護(hù)士說過的每一句話，每天用的全部藥品，以及病人出現(xiàn)任何情況時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士所做的全部工作。而臨床醫(yī)生和護(hù)士卻沒有注意到這一點(diǎn)，39規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

也沒有及時(shí)記錄病人的病情變化。后來(lái)病人死了，病人家屬就以日記作為投訴醫(yī)生、護(hù)士的證據(jù)，而臨床醫(yī)生卻拿不出相應(yīng)的證據(jù)，造成被動(dòng)。40規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛案例6、（記錄不全）

有一患者在某醫(yī)院普外科診斷為腹部包塊，手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，于是請(qǐng)婦科醫(yī)生會(huì)診，婦科醫(yī)生在將包塊完全切除后，卻沒有將切除卵巢一事記載在病歷上，而外科醫(yī)生在病歷上也沒有記載該項(xiàng)內(nèi)容?；颊卟∮肽旰螅谝淮危鲁瑱z查中，41規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷記錄上沒有相關(guān)記錄，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，患者將醫(yī)院告上法庭。該院隨后對(duì)此事展開調(diào)查，雖然醫(yī)生在手術(shù)過程中無(wú)過失，但按照有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范化的規(guī)定，該醫(yī)生違反了醫(yī)療文書的“誰(shuí)主刀誰(shuí)書寫手術(shù)記錄”的原則。42規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛43規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；44規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛無(wú)法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。45規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛一經(jīng)患方有關(guān)人員簽字的文書，就相當(dāng)于醫(yī)生和病人之間簽訂了某種合同，因此任何人不得擅自修改。若需修改，或增加內(nèi)容，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并讓患方有關(guān)人員再次簽字。46規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛47規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。48規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛《侵權(quán)責(zé)任法》第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。49規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。50規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛案例8、（告知內(nèi)容無(wú)記錄）有一胃癌患者，術(shù)前醫(yī)生同患者家屬談話，其中談到當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾門部有腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，將脾切除。但在談話記錄中沒有寫明。51規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃癌轉(zhuǎn)移，脾門部受侵犯，手術(shù)切除脾臟。手術(shù)后該醫(yī)生在未通知患者家屬的情況下，在術(shù)前談話中增加了“手術(shù)可能切除脾臟”幾個(gè)字。后來(lái)，患者因全身衰竭和嚴(yán)重感染死亡。52規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛患者家屬就以手術(shù)醫(yī)生“擅自”切除脾臟、修改病歷為由，將醫(yī)方告上法庭，要求追究手術(shù)醫(yī)生的法律責(zé)任。法院判決醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)未盡告知義務(wù)的責(zé)任。53規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛（四）醫(yī)護(hù)記錄不一致。在病歷中，醫(yī)生的病程記錄內(nèi)容與護(hù)理觀察記錄內(nèi)容不一致，有的醫(yī)生將病歷隨意改動(dòng)，出現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理記錄的內(nèi)容不一致。54規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛案例9、(病歷未封存醫(yī)院賠36萬(wàn))2001年6月，王先生認(rèn)為醫(yī)院的失誤導(dǎo)致其出現(xiàn)輸液反應(yīng)，以致病情加重，要求賠償其各項(xiàng)費(fèi)用43萬(wàn)余元。法醫(yī)鑒定稱，由于醫(yī)院未將藥液及器械保存，

致使無(wú)法查明輸液反應(yīng)是由于藥品及器械原因還是患者自身原因，故認(rèn)定輸液反應(yīng)與醫(yī)院的治療行為存在因果關(guān)系。55規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

法院據(jù)此判令醫(yī)院賠償王先生護(hù)理費(fèi)及精神損失共計(jì)8萬(wàn)余元。2003年4月，王先生再次轉(zhuǎn)入這家醫(yī)院治療，入院時(shí)診斷為“腦梗塞后遺癥”。2004年1月7日，王先生因“呼吸衰竭、痰窒息、墜積性肺炎、腦血管病后遺癥”而死亡。56規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛患者家人認(rèn)為，王先生之死是因?yàn)獒t(yī)院長(zhǎng)期濫用抗菌素，惡意性救治，再次把醫(yī)院告上法院，要求賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金等83萬(wàn)余元。醫(yī)院方面稱，王先生的死亡系病情的自然發(fā)展，醫(yī)院的治療不存在任何過錯(cuò)。57規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛并向法院提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，但王先生家人拒絕鑒定，理由是病歷沒有按規(guī)定封存。未封存病歷發(fā)現(xiàn)涂改痕跡,隨后，法官在醫(yī)院提交的這份病歷資料中，發(fā)現(xiàn)了多處記載錯(cuò)誤，如患者的姓名、年齡、搶救時(shí)間，并且發(fā)現(xiàn)一張心電圖單有涂改痕跡。58規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛法院最終認(rèn)為，由于醫(yī)院未封存病歷，導(dǎo)致病歷被涂改等原因，導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定不能正常進(jìn)行，故醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，判決該醫(yī)院賠償患者家屬醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、精神損失費(fèi)等36.5萬(wàn)余元。59規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛案例10、（出具虛假報(bào)告被判刑）某縣醫(yī)院一醫(yī)生收受他人紅包，竟然出具虛假報(bào)告單導(dǎo)致傷者延誤醫(yī)治而死亡。法院審理查明，被告人王某系某縣醫(yī)院放射科醫(yī)生。2002年12月21日晚，某鎮(zhèn)12歲女孩小莉（化名）在街上行走時(shí)被一輛三輪摩托車撞倒。60規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛61規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛當(dāng)晚，小莉被送往縣醫(yī)院接受CT檢查。當(dāng)班醫(yī)生王某在收受肇事車主200元紅包后，出具了一張“顱內(nèi)未見血腫或腦挫傷及顱骨骨折”的虛假報(bào)告單，并建議將傷者轉(zhuǎn)院醫(yī)治。62規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛小莉被送回鎮(zhèn)醫(yī)院治療，醫(yī)生受報(bào)告單誤導(dǎo)而未采取及時(shí)有效的搶救措施。小莉于次日凌晨死亡。63規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛法醫(yī)鑒定表明，小莉系“因顱腦損傷顱內(nèi)出血死亡；”市醫(yī)學(xué)會(huì)技術(shù)鑒定結(jié)論：屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)全部責(zé)任。法院審理認(rèn)為，被告人王某身為醫(yī)務(wù)人員，工作中違反醫(yī)院規(guī)章制度，64規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

收受他人現(xiàn)金，出具虛假報(bào)告單，導(dǎo)致就診人未能得到有效救治而死亡，其行為已構(gòu)成醫(yī)療事故罪。某縣法院一審以醫(yī)療事故罪判處這名醫(yī)生有期徒刑兩年，并賠償死者家屬7000余元，醫(yī)院承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。65規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛《侵權(quán)責(zé)任法》與病歷有關(guān)的推定過錯(cuò)，“推定”過錯(cuò)不是認(rèn)定，醫(yī)方仍有反訴機(jī)會(huì)。對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛案子而言，主要證據(jù)就是病歷資料?！肚謾?quán)責(zé)任法》第58條中，“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，”66規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有錯(cuò)的規(guī)定，實(shí)際上是對(duì)證據(jù)保全、固定所做的要求。病歷資料的證據(jù)保全通過病歷復(fù)印和封存達(dá)到。住院病歷資料掌握在院方手中，封存后也由醫(yī)院保管。67規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛醫(yī)方在保存和提供病歷資料的時(shí)候應(yīng)該注重幾個(gè)細(xì)節(jié)問題：如患者提出要求復(fù)印和封存病歷時(shí)，醫(yī)方不予復(fù)印和封存屬“隱匿”行為；封存病歷時(shí)要注意封存全部，否則在鑒定或向法院舉證過程中提出，很大程度上不會(huì)被患方認(rèn)可；68規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛如果醫(yī)院出于一些原因，比如病歷被盜、病歷損毀等無(wú)法向法庭提供病歷，也可能被理解成“拒絕提供”。作為證據(jù)，一定要符合證據(jù)的三個(gè)特點(diǎn)：真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性。在醫(yī)療糾紛中，重要證據(jù)的病歷更要達(dá)到“完成及時(shí)、書寫完整和規(guī)范”的要求。69規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

所謂“偽造”就是對(duì)原始病歷的改動(dòng)或者替代。“篡改”是對(duì)原始病歷的涂改、添加?！颁N毀”是病歷原件遺失或者被人為隱匿——應(yīng)注意。70規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

二、防范措施71規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛1認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律、法規(guī)和部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)。2對(duì)病案實(shí)行質(zhì)控檢查。3加強(qiáng)對(duì)病案的管理。72規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律、法規(guī)和部門規(guī)章，診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

如：《民法通則》、《民事訴訟法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》、73規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛74規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、

《醫(yī)院工作制度》、《各級(jí)人員職責(zé)》《醫(yī)德規(guī)范》等，做到知法、懂法、依法執(zhí)業(yè)、依法維權(quán)、依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和道德規(guī)范，重視從法律的角度正確認(rèn)識(shí)賦予自己的權(quán)利與義務(wù)。75規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛76規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛病案的各項(xiàng)過失都有可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員負(fù)有行政責(zé)任和法律責(zé)任。同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失。所以，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，培養(yǎng)和強(qiáng)化法律意識(shí)，對(duì)深入理解和運(yùn)用知情同意的原則至關(guān)重要。77規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛讓患者明白自己的病情，知道該做的檢查項(xiàng)目，知道可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響疾病好轉(zhuǎn)的因素。并將告知的內(nèi)容真實(shí)地記錄在病歷上并由患者或家屬簽字這很重要，這不僅能保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和病人雙方的利益，也可使患者對(duì)病情有更客觀的認(rèn)識(shí)。78規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛79規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

對(duì)于患者及家屬自動(dòng)出院、放棄搶救、拒絕必要的檢查治療等，除病案有記載外，必須有家屬簽字確認(rèn)的文字依據(jù)，力爭(zhēng)將醫(yī)療糾紛減少到最低程度。80規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛（二）對(duì)病案實(shí)行質(zhì)控檢查。嚴(yán)格按照《病案書寫基本規(guī)范》書寫病歷，病歷書寫后，經(jīng)治醫(yī)生首先進(jìn)行自查自糾，主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量要仔細(xì)，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的病歷一定要認(rèn)真把關(guān)并簽字，81規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛科室可以挑選業(yè)務(wù)好、責(zé)任心強(qiáng)的高年資醫(yī)生經(jīng)病歷質(zhì)控培訓(xùn)后擔(dān)任科室病歷質(zhì)控