中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓-病案首頁填寫說明

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓

病案首頁填寫說明唐蓬

2018年7月本培訓講座課件依據(jù)：1、《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）2、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號）3、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號4.《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求:凡欄目中有“□”的，應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如:聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。疾病編碼:指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。二、部分項目填寫說明:醫(yī)療機構(gòu):按照患者住院治療所在的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記的醫(yī)療機構(gòu)名稱填寫。付費方式:當根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。健康卡號:在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼。尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)可填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。二、部分項目填寫說明:醫(yī)療機構(gòu):按照患者住院治療所在的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記的醫(yī)療機構(gòu)名稱填寫。付費方式:當根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。健康卡號:在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼。尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)可填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫?！暗贜次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。病案號:指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。年齡:指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示:分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡；分數(shù)部分，分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)。如:“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。從出生到28天為新生兒期，出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。出生地:指患者出生時所在地點。籍貫:指患者祖居地或原籍。身份證號:除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。職業(yè):按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè):11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。婚姻:指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為:1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字?，F(xiàn)住址:指患者來院前近期的常住地址。戶口地址:指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。工作單位及地址:指患者在就診前的工作單位及地址。聯(lián)系人“關(guān)系”:根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如:孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如:同事。入院途徑:指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。治療類別:指對該患者采用何種類別的醫(yī)學方法治療。中醫(yī):是指針對病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進行治療和/或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進行治療的方法。（注:選中醫(yī)治療時，需明確是采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（1.2），不能填寫阿拉伯數(shù)字1）。中西醫(yī):是指針對主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進行的治療。轉(zhuǎn)科科別:如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。實際住院天數(shù):入院日與出院日只計算一天，例如:2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。門（急）診診斷:指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診中醫(yī)病癥診斷、西醫(yī)診斷。臨床路徑:應(yīng)當根據(jù)對患者選擇的臨床路徑實際情況在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑:醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準的外院調(diào)劑使用的中藥制劑（中醫(yī)住院病歷）。中醫(yī)診療設(shè)備:中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目（中醫(yī)住院病歷）。中醫(yī)診療技術(shù):中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡、便、廉、驗為特點的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術(shù)（中醫(yī)住院病歷）。辨證施護:指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨床護理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護理措施（中醫(yī)住院病歷）。出院診斷:指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主病:指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名（中醫(yī)住院病歷）。主證:指患者所患主病的主要證候（中醫(yī)住院病歷）。主要診斷:指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1、有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)不確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3、情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院主觀上未能明確此診斷。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。以上根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當填寫損傷、中毒的標準編碼。病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號:填寫病理標本編號。藥物過敏:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如:青霉素。死亡患者尸檢:指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫“-”。血型:指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。簽名：1、醫(yī)師簽名：要能體現(xiàn)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級醫(yī)師負責制。病案首頁中“科主任”欄由科主任簽名或由主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2、責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3、編碼員：指負責病案編目的分類人員。4、質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5、質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。手術(shù)及操作編碼:目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)級別:指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。1．一級手術(shù)（代碼為1）:指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2．二級手術(shù)（代碼為2）:指有一定風險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3．三級手術(shù)（代碼為3）:指風險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4．四級手術(shù)（代碼為4）:指風險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。手術(shù)及操作名稱:指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。切口愈合等級，按以下要求填寫:切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù),但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。

2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。4、非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病