單病種腦梗死質(zhì)量控制表格

單病種腦梗死質(zhì)量控制表格（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損評(píng)估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1.實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。（三）房顫患者的抗凝治療（四）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）吞咽困難評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十三）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）AICD-10入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死BICD-10入腦前動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死CICD-10入腦前動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死DICD-10大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死EICD-10大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死FICD-10大腦動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死GICD-10大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死HICD-10其他腦梗死IICD-10未特指的腦梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門診時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)入科時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日時(shí)分*出院日期：年月日過程質(zhì)量STK-1：卒中接診流程醫(yī)師接診時(shí)間神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時(shí)間：年月日時(shí)分神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估急診首次評(píng)估值：分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字入院后首次評(píng)估：分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字未檢查：A是B否或選用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評(píng)分急診首次評(píng)估：分（評(píng)估值）入院后首次評(píng)估：分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字未檢查：A是B否頭顱CT檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查臨床檢驗(yàn)檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查ECG檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查STK-2：組織纖溶酶激活劑（t-PA）應(yīng)用的評(píng)估發(fā)病→到達(dá)急診“綠色通道”時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小于3小時(shí)B發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小于6小時(shí)C發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間大于6小時(shí)D或發(fā)病時(shí)間不明適應(yīng)證請(qǐng)選擇A年齡18-80歲B發(fā)病以內(nèi)（rtPA）C或發(fā)病6h內(nèi)（尿激酶）D腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重E腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變F患者或家屬簽署知情同意書禁忌證請(qǐng)選擇（若選擇禁忌癥，再點(diǎn)擊后，則直接進(jìn)入STK-3）A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血B近3個(gè)月有頭顱外傷史C近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近3周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺D近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)E近5周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺F近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征G嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者H體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)I已口服抗凝藥，且INR>；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）J血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<LK血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhgL妊娠M不合作溶栓的評(píng)估結(jié)論（若選擇E后，則直接進(jìn)入STK-3）A對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。B發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。C發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。D發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。E有禁忌癥時(shí)原因不適宜溶栓。溶栓藥選擇－－請(qǐng)選擇－－Art-PAB尿激酶C其他實(shí)施溶栓（治療性操作）時(shí)間年月日時(shí)分A靜脈途徑B動(dòng)脈途徑溶栓治療院內(nèi)延誤時(shí)間超過3小時(shí)主要的原因－－請(qǐng)選擇－－ACT掃描/報(bào)告延誤BCT判讀延誤C藥品供給延誤D服務(wù)流程延誤E知情同意F其他原因延誤溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因A醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺陷B癥狀過于輕微或嚴(yán)重C患者本人或家屬拒絕D其他原因STK-3：房顫患者的抗凝治療患者有房顫史醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若選擇否，則直接進(jìn)入STK-4）抗凝治療有禁忌癥醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若有禁忌癥，則直接進(jìn)入STK-4）入院前在用抗凝治療A華法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他住院期間繼續(xù)抗凝治療A華法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他出院時(shí)帶藥繼續(xù)抗凝治療A華法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶（Ticlid）D普通肝素ⅣE其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他STK-4：入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡咯雷治療治療禁忌癥（若有禁忌癥，則直接進(jìn)入STK-5）請(qǐng)選擇A年齡＞80歲BCT證據(jù)表明有顱內(nèi)出血CCT發(fā)現(xiàn)大面積顱內(nèi)梗死的早期征像D卒中發(fā)作時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作E既往3月內(nèi)曾患卒中或嚴(yán)重頭部外傷F積極降壓治療后高血壓仍未控制G發(fā)病時(shí)至前6個(gè)月內(nèi)有顯著的出血性疾病，或已有知出血體質(zhì)H3個(gè)月內(nèi)有急性胰腺炎、或潰瘍性胃腸疾病I近期進(jìn)行過有創(chuàng)心肺復(fù)蘇、或分泌、或非壓力性血管穿刺J血糖＜50mg/dl、或＞400mg/dlK血小板＜100000LINR＞或PT＞15或APTT＞40secM其他給予抗血栓治療－－請(qǐng)選擇－－A24小時(shí)內(nèi)給予抗血栓治療B48小時(shí)內(nèi)給予抗血栓治療C48小時(shí)之后給予抗血栓治療（Ticlid）抗血栓治療藥物選擇－－請(qǐng)選擇－－A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達(dá)莫制劑，Aggrenox）C華法林（香豆素）D氯吡格雷噻氯匹啶（Ticlid）E普通肝素Ⅳ其他全量低分子肝素（重組水蛭素）F其他STK-5：血脂水平評(píng)估評(píng)估時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院前30天內(nèi)已經(jīng)做過血脂水平評(píng)估B入院后48小時(shí)內(nèi)給予血脂水平評(píng)估C入院后72小時(shí)內(nèi)給予血脂水平評(píng)估D入院后72小時(shí)之后2給予血脂水平評(píng)估血脂水平評(píng)估項(xiàng)目－－請(qǐng)選擇－－A總膽固醇B甘油三脂CHDLDLDLE糖化血紅蛋白（糖尿病患者）評(píng)價(jià)血脂結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A正常BLDL＞mol/LC伴有高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者降脂治療－－請(qǐng)選擇－－A不需要做降脂治療B48小時(shí)內(nèi)給予他汀類藥C72小時(shí)內(nèi)給予他汀類藥D72小時(shí)之后給予他汀類藥E使用非他汀類藥降脂治療STK-6：吞咽困難評(píng)價(jià)給予吞咽困難評(píng)價(jià)（若選“A”，則直接進(jìn)入STK-7）A入院時(shí)正常進(jìn)食與飲水B24小時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià)C48小時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià)D48小時(shí)之后給予吞咽困難評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法選擇－－請(qǐng)選擇－－A反復(fù)唾液吞咽測(cè)試B飲水試驗(yàn)C其他未進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A癥狀緩解B患者禁食C吞咽困難無法評(píng)價(jià)，昏迷D其他STK-7：預(yù)防深靜脈血栓（DVT）入院后病情判定－－請(qǐng)選擇－－（若選“A”，則直接進(jìn)入STK-8）A入院時(shí)下地行走B入院48小時(shí)內(nèi)出院C入院第二天末，患者能下地行走D入院第二天末，患者不能下地行走預(yù)防DVT治療時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A不需要做預(yù)防DVT治療B48小時(shí)內(nèi)給予預(yù)防DVT治療C72小時(shí)內(nèi)預(yù)防DVT治療D72小時(shí)之后預(yù)防DVT治療預(yù)防性地給予藥物治療A普通肝素B低分子肝素C肝素類似藥D血栓泵物理治療－－請(qǐng)選擇－－A血栓泵B彈力襪康復(fù)治療－－請(qǐng)選擇－－A肢體主動(dòng)B被動(dòng)活動(dòng)其他（請(qǐng)注明）STK-8：出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡咯雷出院時(shí)帶藥選擇－－請(qǐng)選擇－－A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達(dá)莫制劑，Aggrenox）C華法林（香豆素）D氯吡格雷E噻氯匹啶（Ticlid）F普通肝素ⅣG其他全量低分子肝素（重組水蛭素）H他汀類藥I非他汀類藥降脂治療J其他STK-9：卒中健康教育卒中健康教育請(qǐng)選擇（危險(xiǎn)因素的控制和預(yù)防并發(fā)癥）A追溯性調(diào)查住院病歷中實(shí)施卒中健康教育，重點(diǎn)是危險(xiǎn)因素的控制和如何預(yù)防卒中后的并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信息B危險(xiǎn)因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等C預(yù)防卒中后的并發(fā)癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困難和喂食等接受戒煙建議/戒煙治療－－請(qǐng)選擇－－A入院前有吸煙史B在醫(yī)囑與病歷記錄中有戎煙明示C在出院醫(yī)囑與出院小結(jié)記錄中有戎煙明示D無吸煙史康復(fù)評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A由康復(fù)醫(yī)師/技師進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估B由臨床醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估C有不適宜進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估原因D有下達(dá)康復(fù)診療的醫(yī)囑康復(fù)實(shí)施－－請(qǐng)選擇－－A由康復(fù)醫(yī)師/技師進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估B由護(hù)士施行康復(fù)練習(xí)C由家屬、或陪護(hù)人員施行康復(fù)練習(xí)康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院時(shí)機(jī)體無功能障礙B24小時(shí)內(nèi)給予康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施C48小時(shí)內(nèi)給予康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施D72小時(shí)內(nèi)給予康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施E72小時(shí)之后給予康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施未能進(jìn)行康復(fù)原因－－請(qǐng)選擇－－A醫(yī)院無專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師、技師和設(shè)施器材B臨床醫(yī)師認(rèn)為不適宜進(jìn)行康復(fù)的原因C患者、家屬拒絕STK-10：住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)評(píng)估時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院前30天內(nèi)已經(jīng)接受血管功能評(píng)價(jià)B入院后一周內(nèi)給予血管功能評(píng)價(jià)C入院后一周之后給予血管功能評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法－－請(qǐng)選擇－－ATCDBCTACMRAD其他結(jié)果質(zhì)量STK-11：平均住院日與費(fèi)用住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元住院天數(shù)住院天診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A痊愈B好轉(zhuǎn)C無效D自動(dòng)出出院時(shí)神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估值：分請(qǐng)輸入數(shù)字或出院時(shí)格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)估值：分請(qǐng)輸入數(shù)字介入患者－－請(qǐng)選擇－－（若是實(shí)施介入診療的患者，則須填寫此項(xiàng)）AICD-9-CM-3：BICD-9-CM-3：CICD-9-CM-3：DICD-9-CM-3：EICD-9-CM-3：患者實(shí)際獲得治療日期年月日決定指癥醫(yī)師操作醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史)請(qǐng)選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其