格林巴利癥護(hù)理查房

格林巴利癥護(hù)理查房第1頁，共55頁。治療確診相關(guān)知識鏈接123護(hù)理

4確診第2頁，共55頁?；颊?劉松青女,76歲因“左下肢乏力兩天”于6/15:50Pm收入神經(jīng)內(nèi)科PE:神志清楚，吐詞清晰,D左=D右=2mm,對光反應(yīng)靈敏,咳嗽,雙肺呼吸音粗,雙手指麻木,左下肢肌力Ⅴˉ級,右上肢淺感覺減退,腱反射肌張力正常。既往有高血壓病史。生命體征Ｔ36℃Ｐ72次/分Ｒ16次/分,BP110/70㎜Hg病史摘要第3頁，共55頁。輔助檢查顱部CT提示：右基底節(jié)及雙側(cè)頂葉多發(fā)性腔梗。因此考慮腦梗塞可能性大。第4頁，共55頁。入院診斷腦梗塞高血壓3級上呼吸道感染第5頁，共55頁。8/111Am

患者逐漸肌無力加重，表現(xiàn)為雙眼瞼完全不能睜開，雙眼外肌麻痹，眼球活動慢，雙上肢Ⅱ～Ⅲ級肌力，雙下肢Ⅳ級，近端重于遠(yuǎn)端，新斯的明試驗(yàn)（＋），生化檢查K：3.42mmol/L↓。

新斯地明0.5-1mg肌注，20分鐘后癥狀改善第6頁，共55頁。雖然患者有突發(fā)的局限性神經(jīng)功能缺損癥狀，但是肌無力不能用血管神經(jīng)病變來解釋，因此，用腦梗塞來解釋該患者的病情，好像解釋不通。

那會不會有其他疾病呢？或是不是誤診了呢？第7頁，共55頁。9/12Pm院外會診

患者每年冬季均咳嗽，近兩月再發(fā)，5天前四肢無力，繼眼睜不開，眼球固定，病情進(jìn)行性加重，上肢近端肌力Ⅱ級，遠(yuǎn)端Ⅲ級，下肢肌力Ⅱ級，四肢腱反射消失。

第8頁，共55頁。院外會診意見：感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎

即格林巴利綜合征！第9頁，共55頁。跟進(jìn)檢查③病史追問④其他檢查結(jié)果②電生理檢查①腦脊液檢查第10頁，共55頁。11/110Pm

患者因突發(fā)神志昏迷，心率明顯加快110bpm，呼吸表淺，進(jìn)行性呼吸困難，SPO２61-77%，呼吸衰竭，立即行氣管插管后緊急轉(zhuǎn)入ICU。第11頁，共55頁。轉(zhuǎn)入ICU后立即行呼吸機(jī)輔助通氣，鎖骨下深靜脈穿刺置管，給予抗感染、祛痰、糾酸、補(bǔ)液等對癥處理。急查手指血糖：28.7mmol/L，立即給予泵入胰島素并連續(xù)監(jiān)測血糖。第12頁，共55頁。12/19AM胸片提示：雙肺紋理增多紊亂，雙下肺野見點(diǎn)片狀密度增高影，右肺門區(qū)增濃，右上肺野部分肺膨脹不全。因此考慮肺部感染。第13頁，共55頁。什么是格林巴利綜合征呀？患者出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力加重，呼吸肌麻痹，呼吸窘迫，低氧血癥（SpO2

61～77%），并伴神志昏迷。第14頁，共55頁。

格林巴利綜合征（Guillain-BarreSnydrome,GBS）的概念

GBS是指一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。病理特點(diǎn)：周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘；小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)；自身免疫性疾病。流行病學(xué)特點(diǎn)：任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。

第15頁，共55頁。病因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為：與非特異性感染和疫苗接種而引起的遲發(fā)性過敏反應(yīng)性免疫疾病有關(guān)。主要病變：周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘。臨床癥狀：起病前1-4周有喉痛、鼻塞、發(fā)熱等上呼吸道感染史以及腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，或有疫苗預(yù)防接種史。第16頁，共55頁。脫髓鞘：髓鞘被損害和髓磷脂丟失第17頁，共55頁。輕度病變可見髓鞘結(jié)構(gòu)松解、變形、多層狀及不均勻增厚第18頁，共55頁。臨床分型根據(jù)起病形式和病程，GBS可分為急性型慢性復(fù)發(fā)型慢性進(jìn)行型

第19頁，共55頁。臨床表現(xiàn)

格林巴利綜合征臨床一般以感染性疾病后1~3周，突然出現(xiàn)劇烈神經(jīng)根疼痛（以腰肩、頸、和下肢為多），急性進(jìn)行性對稱性肢體癱軟，主觀感覺障礙，腱反射減弱或消失為主癥。第20頁，共55頁。具體表現(xiàn)為（1）感覺障礙：多從四肢末端的麻木、針刺感開始?？捎幸m套樣感覺減退、過敏或消失，以及自發(fā)性疼痛，壓痛以腓腸肌明顯。偶而可見節(jié)段性或傳導(dǎo)束性感覺障礙。第21頁，共55頁。（2）運(yùn)動障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從下肢開始，逐漸波及軀干肌、雙上肢和顱神經(jīng)，從一側(cè)到另一側(cè)。通常1~2周內(nèi)病情發(fā)展至高峰。癱瘓近端較遠(yuǎn)端重，如呼吸、吞咽和發(fā)音受累時(shí)，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和發(fā)音困難而危及生命。第22頁，共55頁。（3）反射障礙：四肢腱反射多是對稱性減弱或消失。少數(shù)患者可因椎體束受累而出現(xiàn)病理反射征。第23頁，共55頁。

（4）植物神經(jīng)功能障礙：初期或恢復(fù)期常多汗，汗臭味較濃，少數(shù)患者初期可有短期尿潴留；部分患者可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心動過速和心電圖異常等。第24頁，共55頁。

（5）顱神經(jīng)癥狀：半數(shù)患者有顱神經(jīng)損害，以舌、咽、迷走神經(jīng)和一側(cè)或兩側(cè)面神經(jīng)的外周癱瘓多見。其次為動眼、滑車、外展神經(jīng)。偶見視神經(jīng)乳頭水腫。第25頁，共55頁。輔助檢查腦脊液檢查：特征性表現(xiàn)為蛋白－細(xì)胞分離即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常。電生理檢查（肌電圖）：運(yùn)動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）減慢是神經(jīng)變性的證據(jù)。脫髓鞘病變可見NCV減慢、運(yùn)動潛伏期延長、波幅正?；蜉p度異常。合并感染時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可增高。嚴(yán)重病例心電圖有異常，常見竇性心動過速和T波改變，QRS波電壓增高腓腸神經(jīng)活檢：可見脫髓鞘和炎性細(xì)胞浸潤，此結(jié)果僅作診斷參考。第26頁，共55頁。肌肉興奮時(shí)所產(chǎn)生的生物電活動，由電極引導(dǎo)，通過放大器，將其顯示在顯示器上的圖形。它是記錄肌肉的生物電活動，以判定神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)，從而有助于運(yùn)動神經(jīng)肌肉疾病診斷的檢查方法。肌電圖是什么？第27頁，共55頁。診斷

診斷本病根據(jù)感染性疾病后突然出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動及營養(yǎng)障礙和腱反射消失即可確診。第28頁，共55頁。綜合治療保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染是治療的關(guān)鍵。吞咽肌及呼吸肌受累時(shí)咳嗽無力，排痰不暢，必要時(shí)氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。第29頁，共55頁。激素的應(yīng)用：早期短時(shí)應(yīng)用，療程不宜過長，急性嚴(yán)重病例可短期沖擊治療。甲潑尼龍500mg/d，靜脈滴注，連用5日或地塞米松0.3~0.5mg/kg.d，靜脈滴注，7-10天為一個(gè)療程。

綜合治療第30頁，共55頁。大劑量免疫球蛋白靜脈注射，400mg/kg.d，共5天。應(yīng)盡早用，但價(jià)格較昂貴。

綜合治療第31頁，共55頁。血漿交換治療：直接去除血漿中致病因子如抗體，是近年來開展的新治療，初步認(rèn)為有效，但需專用設(shè)備，且價(jià)格昂貴。

綜合治療第32頁，共55頁。適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素C等代謝性藥物，亦可同時(shí)應(yīng)用維生素B12。綜合治療第33頁，共55頁。病情觀察藥物的護(hù)理管道的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理人工氣道的管理營養(yǎng)支持護(hù)理

特殊治療的護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥【護(hù)理措施】第34頁，共55頁。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、神志、瞳孔等，監(jiān)測血?dú)庥^察患者肢體感覺和活動情況，注意肌力的改變觀察各引流管是否通暢，引流液的性狀，顏色，量病情觀察第35頁，共55頁。肌力分級0級：完全癱瘓，肌力完全喪失1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體活動2級：肢體可移動位置但不能抬起3級：肢體能抬離但不能對抗阻力4級：能做對抗阻力的運(yùn)動，但肌力減弱5級：肌力正常第36頁，共55頁。保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞防止逆行感染防止尿液返流，集尿袋不得超過膀胱高度。保持尿道口清潔。防止導(dǎo)尿管脫落訓(xùn)練膀胱反射功能，采用間歇性夾管方式。尿管的護(hù)理第37頁，共55頁。1正確的體位放置--半臥位（抬高床頭30°）2套管固定要牢固3合理用氧---根據(jù)SpO2的指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整給氧濃度4保持呼吸道有效濕化5保證有效痰液引流。一吸、二拍、三吸。6控制醫(yī)源性感染

氣管切開的護(hù)理第38頁，共55頁。人工鼻的應(yīng)用基本物理原理

患者呼氣時(shí)，相當(dāng)于體溫和飽和濕度的氣體進(jìn)入人工鼻的內(nèi)側(cè)面凝結(jié)，同時(shí)釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量；吸氣時(shí)，外部干燥的氣體進(jìn)入人工鼻，在其內(nèi)得到濕化和溫?zé)?，然后進(jìn)入肺內(nèi)，如此往復(fù)循環(huán)，不斷利用呼氣中的熱度和濕度來溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w人工鼻的優(yōu)點(diǎn)：①應(yīng)用方便，無須特殊技術(shù)；②可避免濕化過度及不足的情況；③不會輸入溫度過高的氣體，避免氣道燙傷危險(xiǎn)；④有濾過細(xì)菌作用，減少肺部感染機(jī)會；⑤死腔量少，不會增加無效通氣。

第39頁，共55頁。機(jī)械通氣時(shí)霧化的應(yīng)用方法：剪取輸液器的一段（半截莫菲式管＋30-50cm長的輸液管）代替面罩與霧化吸入器連接，將輸液管端插入呼吸機(jī)橡皮帽端的小孔內(nèi)，霧化器與氧氣裝置連接即可。優(yōu)點(diǎn)：此法取代了傳統(tǒng)的氣管內(nèi)滴藥方法，較之更安全有效。第40頁，共55頁。

患者支氣管深部痰液較多且不易吸出，看來普通的霧化吸入和吸痰措施不足以解決問題。那還有什么辦法呢？肺部感染肺不張12/1攝第41頁，共55頁。纖支鏡的應(yīng)用纖維支氣管鏡能吸出深部痰液及誤吸異物，同時(shí)行支氣管肺泡灌洗可以稀釋粘稠痰液，使之易于吸出留取痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏治療前后禁食2小時(shí)15/1攝胸片復(fù)查：炎癥有所吸收右肺紋理較前稍清晰

第42頁，共55頁。藥物的護(hù)理氫溴酸加蘭他敏注射液為乙酰膽堿酯酶抑制藥，可改善神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)。不良反應(yīng)：治療劑量偶致過敏反應(yīng)藥物過量：用藥過量或過敏患者偶可出現(xiàn)流涎、腹痛、心動徐緩或眩暈等副反應(yīng)，癥狀嚴(yán)重時(shí)可皮下注射阿托品第43頁，共55頁。注射用甲鈷胺適應(yīng)癥：周圍神經(jīng)?。ù龠M(jìn)髓鞘的形成）不良反應(yīng)：⒈嚴(yán)重不良反應(yīng)—過敏樣反應(yīng)（血壓下降、呼吸困難）⒉其他不良反應(yīng)—皮疹、出汗、發(fā)熱感出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止用藥注意事項(xiàng)：避光，開封后立即使用第44頁，共55頁。甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）不良反應(yīng)⒈體液及電解質(zhì)紊亂

：高鈉，低鉀性堿中毒。⒉肌肉骨骼系統(tǒng)

：肌無力，骨質(zhì)疏松，病理性骨折。

⒊胃腸道

：潰瘍穿孔或出血，胰腺炎，食道炎，腸穿孔。

⒋皮膚

：妨礙傷口愈合，瘀點(diǎn)，瘀斑。

⒌代謝

：負(fù)氮平衡。

⒍神經(jīng)系統(tǒng)

：顱內(nèi)壓升高

⒎內(nèi)分泌系統(tǒng)

：潛伏性糖尿病的發(fā)作

⒏眼

：白內(nèi)障，眼內(nèi)壓升高，眼球突出。

⒐免疫系統(tǒng)

：掩蓋感染，潛伏感染發(fā)作，機(jī)會性感染，過敏性反應(yīng)。第45頁，共55頁。保持皮膚完整性⒈睡氣墊床⒉保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。⒊q2h翻身。保持肢體功能：患肢置于功能位，防足下垂、爪形手。根據(jù)病情在床上被動運(yùn)動，幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)。按摩以輕柔緩慢手法進(jìn)行口腔護(hù)理眼部護(hù)理會陰部護(hù)理注意患者安全基礎(chǔ)護(hù)理第46頁，共55頁。營養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）

優(yōu)點(diǎn)：⒈直接經(jīng)腸吸收利用，符合生理。⒉給藥方便，費(fèi)用低廉。⒊有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性并發(fā)癥：機(jī)械性（鼻咽部和食管黏膜損傷、管道阻塞）感染性（吸入性肺炎）胃腸道（惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘）代謝性（高血糖、水電解質(zhì)代謝紊亂）第47頁，共55頁。營養(yǎng)支持護(hù)理喂養(yǎng)管護(hù)理１、喂養(yǎng)管固定確實(shí)，防止脫落；２、保持喂養(yǎng)管通暢，定時(shí)沖洗管道，以防管道堵塞。３、及時(shí)更換喂養(yǎng)管４、注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，并經(jīng)常輕輕移動，避免因長時(shí)間壓迫食管發(fā)生潰瘍。第48頁，共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)—瑞素適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝人障礙的患者不含膳食纖維，可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄病人、腸瘺病人不良反應(yīng)：輸入過快或嚴(yán)重超量時(shí)，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)第49頁，共55頁。注意事項(xiàng)：25℃以下，不得冰凍，密閉保存。開啟后最多可在冰箱內(nèi)（2-10℃）保存24小時(shí)。對于以瑞素為唯一營養(yǎng)來源的患者，必須監(jiān)測其液體平衡。應(yīng)根據(jù)患者不同的代謝狀況決定是否需要另外補(bǔ)鈉瑞素提供長期營養(yǎng)時(shí)，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應(yīng)選用含纖維的營養(yǎng)制劑。使用前搖勻、有效期內(nèi)使用。第50頁，共55頁。因再置胃管困難，于23/21PM在局麻下行經(jīng)皮胃鏡下十二指腸造瘺術(shù)第51頁，共55頁。預(yù)防并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎減少或消除口咽部病原菌的定植和吸入采取適當(dāng)臥位切斷外源性傳播途徑勤洗手嚴(yán)格消毒隔離和環(huán)境管理充分濕化氣道加強(qiáng)吸痰管理和口腔護(hù)理第52頁，共55頁。⒈低效性呼吸型態(tài)——與呼吸肌無力有關(guān)：護(hù)理措施：氣管插管；呼吸機(jī)輔助呼吸；保持呼吸道通暢；對癥藥物治療；⒉清理呼吸道無效———與呼吸肌無力有關(guān)護(hù)理措施：濕化氣道；加強(qiáng)吸痰；纖支鏡治療；q2h翻身拍背；氣管切開；體位引流等⒊有感染的危險(xiǎn)——與患者抵抗力嚴(yán)重低下有關(guān)護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作；做好留置尿管的護(hù)理；嚴(yán)密觀察有無感染征象；嚴(yán)格消毒隔離和環(huán)境管理；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；保持皮膚完整性；合理使用抗生素⒋皮膚完整性受損的可能——與長期臥床不能自主翻身有關(guān)護(hù)理措施：保持床單位清潔、干燥、平