肝炎肝硬化常見并發(fā)癥-感染科疾病

肝炎肝硬化常見并發(fā)癥

目錄

第一節(jié)上消化道出血.............................................................1

第二節(jié)肝性腦病.................................................................6

（一）氨中毒假說.............................................................9

（二）神經(jīng)遞質(zhì)的變化.........................................................9

（三）銃離子.................................................................9

第三節(jié)肝腎綜合征............................................16

（1）腎血闞力學(xué)異常：.....................................................16

（2）腎功能異常：...........................................................16

第四節(jié)腹水及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎................................................18

【臨床關(guān)鍵點(diǎn)】..............................................................19

第一節(jié)上消化道出血

消化道由屈氏韌帶及回盲部分為上、中、下三個(gè)部分，屈氏韌帶以上的消化道出

血為上消化道出血，屈氏韌帶至回盲部出血為中消化道出血，回盲部以下的消化

道出血稱為下消化道出血。

臨床病例

男性，60歲，主因"間斷黑便伴頭暈乏力1周〃來門診就診?；颊?周前間斷

出現(xiàn)黑便3次，糞便呈黑色，顏色發(fā)亮，類似柏油，便質(zhì)稀，伴有頭暈、乏力，

活動(dòng)后明顯，無(wú)惡心、嘔吐。

【問題1］該患者的可疑診斷是什么？

思路:該患者的可疑診斷為上消化道出血。所有疑診上消化道出血（黑便、嘔血）

的患者都需要判斷是否為上消化道出血，某些疾病或原因也可以表現(xiàn)為〃黑便〃，

此時(shí)應(yīng)該注意追問病史，詳細(xì)詢問大便的顏色、性質(zhì)，〃黑色柏油樣便〃是上消

化道出血的特征性表現(xiàn)，確定"黑便〃是為上消化道出血所致。

知識(shí)點(diǎn)

消化道出血以外的出血因素

1.來自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血。

2.進(jìn)食引起的黑便，如：動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鈍劑等藥物。

知識(shí)點(diǎn)

可以通過糞便的顏色性質(zhì)初步確定的相關(guān)疾病

1.柏油樣便上消化道出血。

2.鮮血便痔瘡、直腸息肉、直腸癌、肛裂。

3.白陶土樣便膽管阻塞。

4.暗紅色果醬樣變阿米巴痢疾。

5.米汨樣便霍亂。

知識(shí)點(diǎn)

患者出現(xiàn)上消化道出血，如何估計(jì)患者出血量？

每天消化道出血＞5ml,糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。

每天消化道出血量＞50ml,黑便。

胃內(nèi)積血量＞250ml,可引起嘔血。

一次出血量＜400ml,可無(wú)全身癥狀表現(xiàn)。

一次出血量＞400ml,可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力等癥狀。

短時(shí)間內(nèi)出血量＞1000ml,可表現(xiàn)為失血性休克。

【問題2］該患者是否存在有引起上消化道出血的基礎(chǔ)疾?。?/p>

思路：經(jīng)追問病史，患者既往有慢性乙型肝炎病史20年、肝炎肝硬化病史10

年，否認(rèn)消化性潰瘍、長(zhǎng)期大量飲酒史及長(zhǎng)期服用藥物史（如糖皮質(zhì)激素、非留

體抗炎藥等）。針對(duì)慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化病史，患者從未予以重視，未曾

系統(tǒng)檢杳、治療過?；颊?年來自感周身乏力、腹脹，進(jìn)食后腹脹加重、伴有食

欲減退，間斷性牙齦出血。由此高度懷疑患者黑便等表現(xiàn)均是由肝炎肝硬化的并

發(fā)癥——上消化道出血所導(dǎo)致。

知識(shí)點(diǎn)

肝炎肝硬化的常見并發(fā)癥

肝炎肝硬化的常見并發(fā)癥有：①上消化道出血；②膽石癥；③感染；④門靜脈血

栓形成或海綿樣變；⑤電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑥肝腎綜合征；⑦肝肺綜合征；

⑧原發(fā)性肝癌；⑨肝性腦病。

知識(shí)點(diǎn)

上消化道出血的常見病因

1.消化性潰瘍是上消化道出血中最為常見的病因，約占所有病因的50%,當(dāng)潰

瘍侵及周圍或深處的血管時(shí)，可產(chǎn)生不同程度的出血，輕者表現(xiàn)為黑便，重者表

現(xiàn)為嘔血，十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍更易發(fā)生。

2.食管胃底靜脈曲張破裂為門靜脈高壓的主要臨床表現(xiàn)，主要是由肝硬化引起。

門脈高壓導(dǎo)致的門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立與開放。胃內(nèi)酸性反流物

侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒等因素引起曲張靜脈發(fā)生破裂出血，而成為

肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因。

3.急性糜爛出血性胃炎常見原因?yàn)閼?yīng)激狀態(tài)如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官衰竭等,

藥物（如非雷體抗炎藥）、乙醇、物理因素等造成的胃黏膜糜爛、出血。多數(shù)胃

黏膜糜爛和出血可以自行愈合及止血。

4.胃癌上消化道出血是胃癌比較常見的一種并發(fā)癥，常常在早期就會(huì)出現(xiàn)，可以

表現(xiàn)為嘔血、黑便、便潛血陽(yáng)性。胃癌多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌

組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。對(duì)于有上消化道出血且年齡偏大的中

老年人，特別是伴有慢性貧血的胃病患者應(yīng)警惕胃癌的可能性。

5.其他引起消化道出血的病因有①食管疾病，如食管賁門黏膜撕裂傷、食管癌、

食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動(dòng)脈瘤破入食管等；②胃十二指腸疾病，如

息肉、胃間質(zhì)瘤、門脈高壓性胃病、血管瘤、吻合口潰瘍、十二指腸憩室等；③

膽道出血，如膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，膽道術(shù)后損傷，肝

癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；④胰腺疾病累及十二指腸，如胰腺癌或急性胰

腺炎并發(fā)膿腫潰破。

知識(shí)點(diǎn)

肝炎肝硬化導(dǎo)致的上消化道出血分類

1.食管胃底靜脈曲張出血。

2.消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎。

3.門靜脈高壓性胃病。

【問題3】患者出現(xiàn)上消化道出血的表現(xiàn)有無(wú)誘因？

思路：經(jīng)追問病史，患者1周前曾大量進(jìn)食質(zhì)硬食物，飽食后出現(xiàn)黑便。

知識(shí)點(diǎn)

肝硬化患者上消化道出血的主要誘因

進(jìn)食粗糙食物、胃酸侵蝕、飲酒、腹內(nèi)壓增高及劇烈咳嗽，其次是服用非苗體類

抗炎藥。因此肝硬化患者應(yīng)盡量避免飲酒及服用非苗體類抗炎藥。

【問題4】判斷患者出血是否停止或是再次出血？

思路：由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)天（約3天）才能排盡，故不能以黑便作為上消化

道繼續(xù)出血的指征。下列情況應(yīng)該考慮有消化道活動(dòng)出血：

1.反復(fù)嘔血或黑便（血便）次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍。

2.經(jīng)快速輸液輸血后，周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而

又進(jìn)一步惡化。

3.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

病史整理：患者既往慢性乙型肝炎20年、肝炎肝硬化病史10年，未予以系統(tǒng)

治療，否認(rèn)消化性潰瘍、長(zhǎng)期大量飲酒史及長(zhǎng)期服用藥物史（如糖皮質(zhì)激素、非

笛體抗炎藥等），周身乏力、腹脹，進(jìn)食后腹脹加重、伴有食欲減退，間斷性牙

齦出血3年，1周前因大量進(jìn)食后間斷出現(xiàn)黑便3次，呈柏油樣便。

【問題5］病史采集結(jié)束后，下一步查體應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些方面？

思路：針對(duì)有慢性肝炎、肝硬化基礎(chǔ)的患者，查體時(shí)應(yīng)注意肝功能減退的基礎(chǔ)疾

病的表現(xiàn)外還應(yīng)注意杳看門靜脈高壓、腹壁靜脈曲張等的相關(guān)體征。

知識(shí)點(diǎn)

肝硬化失代償期常會(huì)導(dǎo)致門■腔側(cè)支循環(huán)開放，常見的側(cè)支循環(huán)

1.食管胃底靜脈曲張其破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥。

2.腹壁靜脈曲張位于臍周的腹壁淺表靜脈曲張，臍血流方向呈放射狀流向臍上及

臍下。高度腹壁靜脈曲張外觀可呈水母頭狀。

3.痣靜脈擴(kuò)張部分患者可因痔瘡出血就診而發(fā)現(xiàn)肝硬化。

查體：患者次/分，神清語(yǔ)明，體型消瘦，

T37.5℃,P108BP82/58mmHgo

面色晦暗。皮膚鞏膜黃染，結(jié)膜、口唇蒼白，可見肝掌。頸部及上胸部可見數(shù)個(gè)

蜘蛛痣。心肺聽診無(wú)異常，蛙型腹，臍部膨出，腹壁靜脈顯露。腹部質(zhì)軟，無(wú)壓

痛及反跳痛，未觸及包塊，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下2cm,II度硬，無(wú)觸痛，

移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢水腫。

知識(shí)點(diǎn)

脾臟腫大的臨床分度

脾臟腫大的臨床分度分為輕、中、高度。

1.輕度脾緣不超過肋下2cm。

2.中度超過2cm,在臍水平線以上。

3.高度超過臍水平線或前正中線，即為巨脾。

【問題6】結(jié)合上述查體結(jié)果，為明確診斷應(yīng)進(jìn)行哪些檢驗(yàn)？

思路：血常規(guī)+血型、便常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、離子、血糖、凝血象、

HBV-DNA,甲胎蛋白等。

第二節(jié)肝性腦病

肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE)是由嚴(yán)重肝病或門一體分流引起的、

以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可僅有輕微

的智力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。輕微型肝性腦病常無(wú)明顯

的臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的

某些階段會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝性腦病，因此其是急慢性嚴(yán)重肝臟疾病的較為常見

的并發(fā)癥之一，也是肝臟疾病主要的死亡原因之一。過去所稱的肝性昏迷，在現(xiàn)

在看來只是肝性腦病中程度嚴(yán)重的一期，并不能代表肝性腦病的全部。因此及早

的發(fā)現(xiàn)、判斷、逆轉(zhuǎn)肝性腦病是決定患者預(yù)后、挽救患者生命的關(guān)鍵。

根據(jù)肝性腦病病因不同可分為下列3種類型：

A型：急性肝衰竭相關(guān)的HE,常于起病2周內(nèi)出現(xiàn)腦病癥狀，亞急性肝衰竭時(shí),

肝性腦病出現(xiàn)于2~12周，可有誘因。

B型：門-體旁路性HE,患者存在明顯的門-體分流，但無(wú)肝臟本身的疾病，肝

組織學(xué)正常，臨床表現(xiàn)和肝硬化伴HE者相似。這種門一體分流可以是自發(fā)的或

由于外科或介入手術(shù)造成。如先天性血管畸形、肝內(nèi)或肝外水平門靜脈的部分阻

塞（包括外傷、類癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝狀態(tài)所致的門靜脈及其分支

栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性S中瘤、膽管細(xì)胞癌壓迫產(chǎn)生的門靜脈高

壓，而引起門-體分流。

C型：慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE,常常伴門脈高壓和（或）門-體分流，

是HE中最為常見的類型。本章節(jié)所要討論的即是C型肝性腦病，其中肝衰竭是

腦病發(fā)生的主要因素，而門■體分流居于次要地位。根據(jù)HE臨床癥狀的輕重又

可將C型HE分為輕微HE（minimaIHE,MHE）及有臨床癥狀的HE

（symptomaticHE,SHE）（表11-2-1）。

表11-2-1C型肝性腦病的亞型

無(wú)臨床及常爆生化檢測(cè)的升常,僅用神經(jīng)心理學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)檢酒方法才能檢測(cè)到智

MHE

力、神經(jīng)、精神等方面的輕微異常

SHE主要表現(xiàn)在認(rèn)知.精神和運(yùn)動(dòng)的障礙乂可分為發(fā)作性和持續(xù)性兩類

常在進(jìn)食大“t高蛋白質(zhì)食物」.消化道出血、感染、放腹水、大

有誘因的HE

發(fā)作性HE杜措仲利尿劑應(yīng)用后發(fā)生

自發(fā)性HE無(wú)明確透因即可發(fā)生

復(fù)發(fā)性HE1年內(nèi)2次或以kHE發(fā)作

輕儀IIE相當(dāng)于WestJIaven1級(jí)

持續(xù)性HE

爪鵬HE相當(dāng)于Wesl-Haven2~3級(jí)

治療依籟性HE經(jīng)藥物治療癥狀可迅速緩解,但?停藥后很快加承

臨床病例

男性，52歲，乏力、腹脹4年，2天前嘔血、黑便后出現(xiàn)煩躁、多動(dòng)、言語(yǔ)不

清等癥狀，急診收入院。

【問題1］通過上述家屬的敘述，該患者可疑的診斷是什么？

思路1:通過初步采集病史后，根據(jù)患者有嘔血、黑便病史后出現(xiàn)煩躁、多動(dòng)、

言語(yǔ)不清等癥狀，初步考慮患者為上消化道出血、肝性腦病。

知識(shí)點(diǎn)

肝性腦病的誘因

肝病患者發(fā)生肝性腦病的常見誘因有：攝入過量的含氮食物、消化道大出血、感

染、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、便秘、低血糖、服用鎮(zhèn)靜劑等。

思路2:消化道大出血可致腸道內(nèi)大量積血（每100ml血相當(dāng)于食入15~20g

蛋白），可使腸道產(chǎn)氨增加，同時(shí)由于血液中缺乏異亮氨酸，當(dāng)積血消化吸收后，

血中亮氨酸、繳氨酸增加，刺激支鏈氨基酸脫氫酶活性增加，使血中支鏈氨基酸

分解增加，加重了支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡。失血后血容量不足，

腦缺血、缺氧，還可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氨及其他毒性物質(zhì)的敏感性。

知識(shí)點(diǎn)

肝性腦病發(fā)病機(jī)制

關(guān)于肝性腦病發(fā)病機(jī)制的假說有：

（一）氨中毒假說

氨代謝紊亂引起氨中毒是重要的發(fā)病機(jī)制，消化道是產(chǎn)氨的主要部位，其被吸收

后經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，肝衰竭時(shí)，肝臟對(duì)氨的代謝能力減退，當(dāng)有門一體分流

存在時(shí)，腸道的氨不經(jīng)肝臟代謝直接進(jìn)入體循環(huán)，血氨增高。游離的NH3有毒

性，且能通過血-腦脊液屏障，對(duì)腦功能產(chǎn)生影響。

（二）神經(jīng)遞質(zhì)的變化

1.Y-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）神經(jīng)遞質(zhì)GABA/BZ復(fù)合體中任何一個(gè)受體

被激活均可促使氯離子內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。彌散入大腦的氨可上調(diào)腦星形

膠質(zhì)細(xì)胞BZ受體表達(dá)，引發(fā)肝性腦病。

2.假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似,

但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱，其被腦細(xì)胞攝取后取代了突觸中正常的神經(jīng)遞

質(zhì)，而發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。

3.色氨酸肝病時(shí)血液中的游離色氨酸增多，其可通過血-腦脊液屏障，在大腦中

代謝為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：5-羥色胺及5-羥口引珠乙酸，參與肝性腦病的發(fā)生，與

早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關(guān)。

（三）鎰離子

鎰具有神經(jīng)毒性，肝病時(shí)鎰不能正常排出并進(jìn)入體循環(huán)，鎰在腦部沉積除直接對(duì)

腦組織損傷外，還影響5-羥色胺、去甲腎上腺素和卜氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)的功

能,也造成星形細(xì)胞功能障礙，與氨有協(xié)同作用。

思路3:問診時(shí)應(yīng)注意患者的既往史、個(gè)人史、家族史的收集。肝性腦病患者大

多數(shù)有急、慢性肝衰竭的肝病基礎(chǔ)，經(jīng)進(jìn)一步詢問病史后，獲知：患者20年前

曾因"闌尾切除術(shù)"大量輸血，8年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HCV-Ab(+),但未行進(jìn)一

步檢查，未給予治療，否認(rèn)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有大量飲酒史10年，每天飲

白酒5兩。說明患者有慢性肝病基礎(chǔ)。

知識(shí)點(diǎn)

肝性腦病的病因

肝曲囪病中大部分是由肝硬化引起的，除此之外其他病因還有重型肝炎、暴發(fā)性

肝衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝等。而目前在我國(guó)引起

肝衰竭及肝硬化的主要原因仍然是病毒悵干炎。

思路4:詢問病史時(shí)注意與其他能引起精神癥狀的疾病相鑒別。

臨床常見的有：

1.精神病注意詢問既往病史，有助于鑒別。

2.其他代謝性腦病

(1)酮癥酸中毒：患者有糖尿病病史,常有誘因,血糖常大于16.7mmol/L,

尿酮體陽(yáng)性。

(2)低血糖：常伴有頭暈、心悸、出冷汗等。血糖檢測(cè)常低于2.8mmol/L,補(bǔ)

充糖后癥狀可消失。

(3)腎性腦病：患者有急、曼性腎臟疾病的基礎(chǔ)，有腎功的改變，或有腎臟器

質(zhì)性損害。

(4)肺性腦?。夯颊哂泻粑到y(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，伴有缺氧及二氧化碳潴留的表現(xiàn)。

血?dú)夥治隹少Y鑒別。

3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括：①顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤；②顱內(nèi)感染等。

4.中毒性腦病藥物和毒物可引起，詳細(xì)了解病史有助于鑒別。

【問題2］為了進(jìn)一步明確診斷，需進(jìn)行何種檢查？

思路1:應(yīng)重視?？撇轶w：重點(diǎn)檢查是否有肝病相關(guān)的臨床表現(xiàn)，及肝性B病特

征性表現(xiàn)（表11-2-2）。患者嗜睡，可喚醒，計(jì)算力及定向力障礙。查體：皮

膚鞏膜重度黃染，頸部及前胸部可見蜘蛛痣，可見肝掌，蛙型腹，肝臟肋下未觸

及，脾臟肋下3cm,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢水腫，撲翼樣震顫陽(yáng)性。

認(rèn)知功能障礙及性格、

分期神經(jīng)系統(tǒng)病理征腦電圖改變

行為異常的程度

。期（潛伏期/輕微肝無(wú)行為、性格的日常,只在無(wú)正常a波琳律

性新病）心理泅試或智力測(cè)謊時(shí)彳f

輕做片常

1期（前驅(qū)期）輕度性格改變和精神異常.可測(cè)到撲矍樣震顫不規(guī)則的本底活動(dòng)（a和

如焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠、睡0節(jié)律）

眠倒錯(cuò)、健忘等.此期臨床

&現(xiàn)不明顯.易忽略

2期（昏迷前期）唔睡、行為異常（如衣冠不然反射尢進(jìn)、肌張力增持續(xù)的B波,偶外8波

整或隨地便溺）、才講不清、航踝陣率陽(yáng)性、Babin由

節(jié)篤障用及定向力障礙征陽(yáng)性有撲翼樣震腳！

3期（昏峰期）昏鐮,但可喚解，解時(shí)尚能各種神經(jīng)體征持續(xù)成許通的3波,一過性的含

應(yīng)答.常有神志不清或幻覺加血.肌張力高,她反育就波和慢波的多相綜

射亢進(jìn).錐體束征常陽(yáng)合波

性TT撲翼樣度成

4期（昏逑期）昏迷,不能被喚制患并不能合作無(wú)法用持續(xù)的6波,大收的臺(tái)悚

出撲翼樣震顫淺昏波和慢波的綜合波

迷時(shí)腱反射和肌張力

仍亢進(jìn).深昏迷時(shí)各種

反射消失，肌張力降低

表11?2?2肝性腦病的臨床表現(xiàn)及分期

思路:患者病情較重，給予急查血氨，化驗(yàn)回報(bào)：血氨

2151|jmmol/Lo

知識(shí)點(diǎn)

血漿氨測(cè)定的臨床意義

在肝功能不全時(shí)，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高。高濃度血氨通過

干擾腦組織能量代謝,對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用，以及對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響，出現(xiàn)

腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。通過測(cè)定血氨水平可以監(jiān)測(cè)肝功能不全過程中血氨升高

程度，及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)肝性腦病的出現(xiàn)。

根據(jù)患者上述病史及化驗(yàn)檢查結(jié)果，患者確診為丙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化、

肝功失代償期、上消化道出血,以及肝性腦病。

知識(shí)點(diǎn)

肝曲囪病的主要診斷依據(jù)

1.有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門-體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)及肝性腦病的誘因。

2.出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫。

3.肝功能生化指標(biāo)明顯異常和（或）血氨升高。

4.腦電圖異常。

5.心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位及臨界視覺閃爍頻率異常。

6.頭CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病。

【問題3］該患者目前已診斷明確，應(yīng)如何治療？

思路1:肝性腦病的治療原則為：尋腳口去除病因；減少來自腸道有害物質(zhì)如氨

等的產(chǎn)生和吸收；適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)平衡；并根據(jù)臨床類型、不

同誘因和疾病的嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化的治療方案。

知識(shí)點(diǎn)

肝性腦病的誘因

肝也齒病發(fā)生的誘因?yàn)椋荷舷莱鲅?、大量放腹水或利尿、合并感染、高蛋?/p>

飲食、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、腎衰竭、麻醉、手術(shù)、某些藥物（如氯化鎮(zhèn)、利

尿藥、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥）等均可誘發(fā)肝性?病。

去除誘因治療：對(duì)于有感染的患者，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于有消化

道出血者，應(yīng)使用藥物、內(nèi)鏡或血管介入等方法止血，并清除胃腸道積血。對(duì)于

過度利尿者引發(fā)的肝性腦病者應(yīng)暫停利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充液體及白蛋白，糾正電

解質(zhì)紊亂。鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可以誘發(fā)肝性腦病，在肝硬化特別是有

嚴(yán)重肝功能減退時(shí)應(yīng)該盡量避免使用。

因便秘可延長(zhǎng)氨從胃腸道吸收的時(shí)間，故應(yīng)保持患者排便通暢。

思路2:對(duì)于肝硬化等嚴(yán)重肝病患者，應(yīng)制訂個(gè)體化的蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)于

蛋白飲食的限制應(yīng)該放寬，不宜長(zhǎng)時(shí)間過度限制蛋白質(zhì)，否則會(huì)造成肌肉群減少,

更易出現(xiàn)肝性腦病。

思路3:肝曲齒病的常用治療藥物：

1.乳果糖是目前公認(rèn)的治療急、慢性肝性腦病的一線用藥（表11-2-3）,它不

僅可以降低腸道pH,抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，還有滲透性腹瀉作用，促進(jìn)氨等毒性

物質(zhì)的排泄，促進(jìn)腸道乳酸桿菌生長(zhǎng)，抑制氨的生成等作用。乳果糖常用劑量為

15?30ml,2~3次/天，以每天2~3次軟便為宜。

2001年美國(guó)P?腸病協(xié)會(huì)肝性腦1.乳果幅為治療HE的一線用的

病指南2.對(duì)急性HE.乳果精（進(jìn)食或尿飼）45ml,繼而麻小時(shí)給藥一次!*［至

出現(xiàn)排便

3.推以每天排2-3次軟便為目標(biāo)調(diào)窗劑證（15~45ml.每8~12小時(shí)

1次）

4.對(duì)慢性HE.開始乳果幗治療,無(wú)需每小時(shí)均給藥

2（X）8年世界胃腸組織乳果糖1.肝性腦病:乳果慵常被川于預(yù)防和治療此肝使化并發(fā)癥

指南2.50^的MHE患并在使用30天后疾病可逆轉(zhuǎn)

2010年INASLMHE指南1.孔果槽可以降低血氨濃度，改善神經(jīng)精神認(rèn)知癥狀和HRQ“L

2.孔果犍可有效降低由氨水平,改善有MHE肝硬化患著心理淚臉成

統(tǒng)（1b）

3.孔果犍可提高M(jìn)HE肝硬化患者HRQ<>L（1b）

4.以乳果俄起始治療.有MIIK患者可接受30~60ml乳果慵,分兩至

三次給藥，使得患者每天有2-3次軟便,應(yīng)持續(xù)治療3~6個(gè)月

(lb.A)

2013年中國(guó)肝性腦病共識(shí)1.孔果彼是治療肝性肺病的一線藥物

2.時(shí)廣仃憔尿病或乳糖不耐受者亦可應(yīng)用,但有腸梗阻時(shí)禁用

3.孔果儲(chǔ)對(duì)肝硬化1：消化道出血患音肝性肺病的發(fā)生具仃很好的預(yù)

防作用

4.常規(guī)劑電：l5~30ml/次.2~3次/天，以每夭產(chǎn)生2~3次pH<6的軟

便為宜當(dāng)患不反應(yīng)過于遲鈍而無(wú)法11服時(shí),可保用澈腸給藥

表11?2?3乳果糖在指南中的地位

（MHE:輕型肝性腦病;HRQoL:健康相關(guān)生命質(zhì)量）

2.腸道非吸收抗生素可以減少腸道中產(chǎn)氨細(xì)菌的數(shù)量,有效治療肝性腦?。悍前?/p>

基糖苗類抗生素一利福昔明，我國(guó)批準(zhǔn)口服劑量為400mg/次,每8小時(shí)口

服1次。

3.門冬氨酸-鳥氨酸其可以促進(jìn)腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，降低血

氨。

4.支鏈氨基酸可以糾正氨基酸代謝的不平衡。

5.調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的藥物。

6.微生態(tài)制劑益生菌、益生元和合生元，可促進(jìn)有益菌生長(zhǎng)、抑制有害菌生長(zhǎng)，

改善腸上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低腸道通透性，減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)

生，并可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，還可以減輕肝細(xì)胞的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，從而

增加肝臟的氨清除。

思路4:其他治療方法：人工肝治療：可以清除血液中部分有毒物質(zhì)，適用于急

性肝衰竭患者；肝移植：肝衰竭所致的嚴(yán)重的、頑固的肝性腦病是肝移植的適應(yīng)

證。

【問題4］該患者的預(yù)后如何？

思路：肝性腦病的預(yù)后取決于肝衰竭的程度，特別是肝細(xì)胞變性、壞死的程度及

其發(fā)展速度，以及殘余肝細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量。該患者肝細(xì)胞功能差，伴有明顯黃疸、

腹水、低白蛋白血癥，預(yù)后不佳，若患者同時(shí)并發(fā)嚴(yán)重感染、上消化道大出血、

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征者預(yù)后極差。因此臨慶上能夠早發(fā)現(xiàn)、早

治療或在未出現(xiàn)肝曲囪病前積極防治，患者預(yù)后相對(duì)較好。綜合目前國(guó)內(nèi)治療效

果，其病死率仍較高，生存率仍不足30%。對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效、能采用人工肝

支持治療后行肝移植者，預(yù)后較好，其5年生存率可達(dá)70%。

【問題5】患者出院回家后應(yīng)該如何預(yù)防肝性腦病的再次發(fā)生？

思路：

1.避免包括高蛋白質(zhì)飲食在內(nèi)的各種誘因；注意觀察患者性格及行為變化，一旦

發(fā)現(xiàn)異常，及早就醫(yī)治療。

2.預(yù)防并及時(shí)治療消化道出血預(yù)防門靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法

是降低門靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張。一旦出現(xiàn)上消化道出血應(yīng)及時(shí)給予

止血，并及時(shí)清除胃腸道積血；預(yù)防治療電解質(zhì)紊亂、感染等肝性腦病的誘發(fā)因

素，避免不合理大量放腹水或利尿；避免濫用藥物，慎用鎮(zhèn)靜藥。

3.對(duì)于肝硬化等高危人群，盡早進(jìn)行輕微型肝性腦病篩查，防止其發(fā)展為肝性腦

病。

第三節(jié)肝腎綜合征

嚴(yán)重肝病時(shí)，常并發(fā)腎血流動(dòng)力學(xué)改變及腎功能異常，臨床表現(xiàn)為肌酊清除率降

低<40ml/min,血清肌酊>133pmol/L,稀釋性低血鈉(<130mmol/L)、

少尿<500ml/d或無(wú)尿<100ml/d)肝腎綜合彳正hepatorenalsyndrome,

HRS)是終末期肝硬化最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。HRS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，

但都是通過腎血管收縮與腎灌注量不足這一共同途徑引起腎功能異常。過去曾命

名為肝性腎病(HepaticNephropathy)。其特點(diǎn)為：自發(fā)性少尿或無(wú)尿、低尿

鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥，但腎組織檢查缺乏重要的病理改變，尿常規(guī)一

般正常，尿比重正?；蚱?。

許多證據(jù)表明，HRS時(shí)腎衰竭是功能性的。約39%肝硬化腹水患者5年內(nèi)發(fā)生

HRS,年發(fā)生率約為8%,其發(fā)病可能與下列因素有關(guān)：

(1)腎血流動(dòng)力學(xué)異常：

最主要是腎血管收縮及腎灌注不足，綜合表現(xiàn)為腎入球動(dòng)脈收縮，腎皮質(zhì)血流減

少，腎灌注量降低，髓質(zhì)血流相對(duì)增加。HRS的腎血流動(dòng)力學(xué)異常是功能性的。

(2)腎功能異常：

HRS的腎血流動(dòng)力學(xué)異常直接影響腎功能，腎功能異常的一個(gè)重要方面是腎小

球?yàn)V過率減少。單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)腎臟的血漿流量，稱為腎血漿流量

(renalplasmaflow,RPF),正常平均為650ml/min;單位時(shí)間內(nèi)自腎小球?yàn)V

過的血漿流量,稱為腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltration,GFR),正常平均

為125ml/min;GFR與RPF之比稱為濾過分?jǐn)?shù),正常平均為125/650x

100=19%。HRS的GFR、RPF及濾過分?jǐn)?shù)均下降，HRS患者GFR低下的定義

為：血清肌酊濃度>或小時(shí)肌酊清除率<

133pmol/L2440ml/mino

腎功能異常的另一個(gè)方面是在腎血管收縮、腎皮質(zhì)灌注量減少的情況下，腎髓質(zhì)

血流量相對(duì)增加，在此種情況下，腎小球?yàn)V液中的水、鈉在腎小管內(nèi)大量被重吸

收，水、鈉潴留，導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)，促進(jìn)腹水的形成與加重，最終進(jìn)展為難治性

腹水，故HRS與難治性腹水是終末期肝病的表現(xiàn)。

肝腎綜合征的病理生理學(xué)中的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)見圖11-3-1。

肝硬化

肝腎綜合征的診療通常包括以下環(huán)節(jié)：

(1)詳細(xì)詢問發(fā)病前或發(fā)病時(shí)，有無(wú)急慢性嚴(yán)重肝病的臨床表現(xiàn)。

(2)詳細(xì)詢問有無(wú)其他并發(fā)癥并存或先后出現(xiàn)(如自發(fā)性腹膜炎、消化道大出

血、肝性M病等)。

(3)仔細(xì)檢查各系統(tǒng)體征，尤其生命體征和腹部體征。

圖11-3-1肝腎綜合征的病理生理學(xué)中的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)

RAAS:腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；SNS:交感神經(jīng)系統(tǒng)；ADH:非滲透性

血管加壓素的釋放

(4)HRS的診斷。

(5)HRS的治療對(duì)策。

(6)注意病情觀察，預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理。

(7)肝移植。

第四節(jié)腹水及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥，也是發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)的高危因素。SBP是在無(wú)腹腔內(nèi)鄰

近器官直接細(xì)菌感染來源(如腸穿孔、腸膿腫)的情況下發(fā)生于腹腔的感染，多

由致病菌經(jīng)腸道、血液或者淋巴系統(tǒng)引起，病原體以大腸埃希菌最為常見。SBP

的臨床表現(xiàn)輕重不一，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳

痛和腸鳴音減弱，部分患者無(wú)任何癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能損害或一般情況進(jìn)行性

加重。SBP是肝硬化腹水患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，易誘發(fā)肝性腦病與肝腎綜合

征，是終末期肝病患者的重要死亡原因之一。早期控制感染，積極預(yù)防和治療并

發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊舌濟(jì)助口強(qiáng)支持治療，有助于控制病情進(jìn)展和降低病死率。

腹水及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診療經(jīng)過通常包括以下環(huán)節(jié)：

(1)詳細(xì)詢問既往病史和腹膜炎相關(guān)癥狀。

(2)仔細(xì)檢查各系統(tǒng)體征，尤其腹部體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征。

(3)對(duì)患者進(jìn)行腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹水細(xì)菌培養(yǎng)和生化檢查、血細(xì)菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)

室檢查。

(4)對(duì)確診患者給予限鹽、利尿、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療以及白蛋白輔助治療。

(5)及時(shí)評(píng)價(jià)抗生素療效，如抗生素治療失敗，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療方

案。

(6)注意觀察病情，出現(xiàn)并發(fā)癥給予及時(shí)處理。

【臨床關(guān)鍵點(diǎn)】

1.了解患者既往有無(wú)肝硬化病史，有助于診斷。

2.SBP臨床表現(xiàn)不一，部分患者并無(wú)典型腹膜炎表現(xiàn)，須結(jié)合患者病史、其他臨

床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查來確診。

3.所有肝硬化腹水患者均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)以排除SBP。

4.SBP診斷是根據(jù)顯微鏡下腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3(0.25xl09/L)。

5.腹水培養(yǎng)并非SBP診斷所必需，但有助于指導(dǎo)抗生素治療。在開始抗生素治

療之前，所有疑診SBP的患者均應(yīng)行血培養(yǎng)。

6.診斷SBP后應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，SBP最常見的致病菌是革蘭陰性

需氧菌，第三代頭泡菌素一般作為首選的經(jīng)驗(yàn)性用藥。

7.抗生素治療48小時(shí)后，再次腹腔穿刺術(shù)有助于了解治療效果。如疑似抗生素

治療失敗，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。

8.推薦所有發(fā)生SBP的患者使用廣譜抗生素和白蛋白治療。

9.預(yù)防性抗生素治療可降低SBP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。SBP后康復(fù)的患者長(zhǎng)期生存率差，

應(yīng)考慮肝移植。

臨床病例

女性，60歲，因"反復(fù)腹脹伴雙下肢水腫半年余，加重10天“來門診就診。初

步病史采集：患者于半年前出現(xiàn)腹脹，食欲減退，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐，伴有下

肢水腫，呈對(duì)稱凹陷性，進(jìn)行性加重，無(wú)心悸、氣促，無(wú)頭痛、頭暈，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)

院住院擬診為"乙型肝炎肝硬化(失代償期)〃給予抗病毒、護(hù)肝、利尿等治療。

10天前患者復(fù)出現(xiàn)腹脹，雙下肢水腫，間有低熱和飲食后腹痛，無(wú)惡心、嘔吐,

胃納尚可，今來門診就診。患者起病來體重較前增加，睡眠欠佳。大便正常，晨

起小便黃?；颊邿o(wú)飲酒史，起病前無(wú)肝毒性藥物治療史。

【問題1】患者本次病情加重，可能的影響因素有哪些？

思路1:根據(jù)患者既往有〃乙型肝炎肝硬化"病史，反復(fù)出現(xiàn)腹脹、下肢水腫，

近期腹脹加重，考慮患者出現(xiàn)腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

知識(shí)點(diǎn)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的表現(xiàn)

1.局部癥狀和（或）腹膜炎表現(xiàn)腹痛，嘔吐，腹瀉。

2.全身炎癥表現(xiàn)高熱或低熱，寒戰(zhàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，心動(dòng)過速和（或）呼吸急

促。

3.肝功能惡化。

4.肝性軀j病。

5.休克。

6.腎衰竭。

7.消化道出血。

注意：部分SBP患者無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能損害或腹水量增加，特別是

在門診患者。

思路2:肝硬化失代償期患者易于發(fā)生腹水和SBP。

知識(shí)點(diǎn)

肝硬化腹水形成機(jī)制

肝硬化腹水形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果，為肝硬化肝功能失

代償時(shí)最突出的臨床表現(xiàn)，主要因素有：①門靜脈壓力增高；②血漿膠體滲透壓

下降；③有效血容量不足；④心房利鈉肽相對(duì)不足及機(jī)體對(duì)其敏感性下降，抗利

尿素分泌增加可能與水鈉潴留有關(guān)。

知識(shí)點(diǎn)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病機(jī)制

肝硬化患者腸道菌群失衡，肝內(nèi)外有較多動(dòng)靜脈短路，含有細(xì)菌的門靜脈血液不

經(jīng)肝血竇中庫(kù)普弗細(xì)胞的吞噬濾菌而直接進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生菌血癥，進(jìn)而導(dǎo)致腹

膜感染。

肝硬化時(shí)腸黏膜常有充血、水腫、糜爛、通透性增高，腸道細(xì)菌易向外擴(kuò)散、轉(zhuǎn)

位，尤其在腸道感染時(shí)，細(xì)菌可直接通過腸壁進(jìn)入腹膜腔。

【問題2】病史采集后，下一步查體應(yīng)重點(diǎn)做哪些方面？

思路：肝硬化患者并發(fā)SBP易誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征，因此全面細(xì)致的全

身檢查至關(guān)重要。對(duì)于該患者，查體重點(diǎn)應(yīng)包括：①有無(wú)肝掌、蜘蛛痣；②皮膚

鞏膜有無(wú)黃染；③神經(jīng)精神系統(tǒng)：定向力、計(jì)算能力、意識(shí)狀態(tài)、反射、肌力和

肌張力等；④腹部：應(yīng)全面仔細(xì)（包括視觸叩聽），腸鳴音有無(wú)活躍、肝脾區(qū)有

無(wú)叩痛、有無(wú)腫大，腹部壓痛部位，有無(wú)反跳痛、Murphy征有無(wú)陽(yáng)性等；⑤下

肢水腫情況等。

門診查體記錄

體溫37.8℃,脈搏98次/分，呼吸20次/分,血壓115/64mmHge神清，消

瘦，慢